医疗质量管理规范1

蒙城县第三人民医院医疗质量管理规范 一一一 总 则 一一一 为进一步规范区属医疗机构医疗质量管理，强化医 疗质量持续提高，保障医疗安全，根据医疗机构管理条例实施细 则，制定本规范。 一一一 本规范所称医疗质量管理指医疗服务的及时性、安 全有效性，通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度， 执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所达到的医疗技 术和医疗效果、及不断提高的医疗服务群众满意度。 一一一 本规范所称医疗质量管理包括医疗机构医疗质量组 织管理、制度完善、核心制度、学习与培训、质量控制与考核、医 疗安全、医院感染管理、服务流程、满意度调查等。其中，护理质 量管理另文规范。 一一一 本规范适应于区属医疗卫生单位。 一一一 区卫生局负责区属医疗卫生单位医疗质量管理水平 的不断规范和持续提高。 一一一 组织管理 一一一 医疗机构应当将医疗质量医疗安全管理纳入医院发 展规划。应当制定医疗质量管理年度工作计划、半年及年度总结。 一一一 区属医 疗机构 应当不断完善医疗质量管理组织，包 括：医疗质量管理委员会、学术委员会、医疗质量监控办公室、药 事委员会、设备物资管理委员会、突发事件抢救小组、行分建设 领导小组、医疗费用管理小组、医学伦理委员会、医院感染专业 委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理小组、 医院信息管理小组等。乡镇卫生院、社区卫生服务中心可以为管 理小组，或有专兼职人员负责。 一一一 医 疗卫生单 位应当明确医疗质量分管领导，分管领 导应当为医疗质量管理委员会主任。医疗质量管理委员会职责为： 负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。 负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。 负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对 各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件 的书写进行规范。 审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院 医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。 制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。 负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故 等事件的院内处理意见。 负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识， 开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。 制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。 负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识， 开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。 定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、 检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，促 进质量水平不断提高。 一一一 医疗机构应当建立院、科两级医疗质量监控体系。医 疗单位应当成立独立的医疗质量控制中心或质控办，由业务副院 长直接领导。各科室应当成立质控小组，由科主任直接领导。质 控中心（办）、质控小组主要负责： 制定医疗质量监控考核方案，开展医疗质量的监督考核、评 价分析、反馈，建立和完善医疗质量信息系统，收集和分析医疗 质量信息，对医务人员开展培训和继续教育，促进医疗质量持续 改进。 一一一 制度完善 第十条 医疗机构应当建立院主要领导行政查房制度，医务 部门应当制定院领导行政查房计划，院领导每月行政查房不少 于 1 次，各临床科室每年院领导行政查房不少于 1 次，查房内容 包括医疗护理质量、医疗安全分析、服务流程、医疗质量保障机 制等。记录齐全。 第十一条 医疗机构应当建立医疗质量专题会议制度，应当 由院主要领导主持，医疗质量专题会议每季度不少于 1 次。专题 会议内容应当为科室负责人通报季度医疗质量、质量管理、医疗 安全、医疗质量保障等方面存在问题和困难，提出改进意见和下 一步工作打算。记录齐全。 第十二条 各医疗机构应当建立医疗质量医疗安全月分析会 议制度，详见肃州区医疗质量医疗安全月分析会议规范。 第十三条 医疗机构应当建立健全各类工作人员岗位职责， 经常性学习和完善，职工本职岗位职责知晓率 100%。 第十四条 医疗机构应当建立医疗质量信息、指标统计分析、反 馈、上报制度，指定专人或科室定期收集医疗质量指标和信息， 确保信息及时、准确、完整。每季度对统计结果进行分析。 第十五条 各医疗机构应当建立和不断完善执业及服务信息 公示制度，有专人负责，按照加强医疗机构执业服务信息公示制 度要求及内容，及时收集、公示并更新公示内容。 第十六条 医疗机构应当建立医疗事故争议登记制度，各科室 应当建立医疗事故争议登记本，项目统一、规范，内容完整，上报 及时。各医疗机构每半年向区卫生局报告一次医疗事故争议处理 情况。 第十七条 各医疗机构必须建立医疗事故预防和应急处置预 案。 第十八条 各医疗机构应当建立定期业务学习制度，由医务 部门负责制定业务学习计划、组织单位定期业务学习、定期组织 业务考试，各单位定期业务学习每月不少于 1 次，每年组织业务 考试不少于 2 次。各科室应当制定定期业务学习计划，每月定期 业务学习不少于 2 次，每季度组织业务考试不少于 1 次。学习计 划、笔记、考试资料齐全。职工参加业务学习、考试结果纳入绩效 考核。 第十九条 各单位应当有计划安排职工参加各类培训，完成 继续医学再教育任务。 第二十条 医疗机构应当设立图书馆、室、柜，定期更新业务 参考书籍，或建立电子图书查询系统，满足医务人员业务查询需 要。 一一一 服务流程 第二十一条 医疗机构建设、建筑、设施应当具备无障碍、人 性化设计，能够基本满足各类服务对象方便就医。 第二十二条 医疗机构应当在醒目位置明示科室设置平面图。 各科室标识规范、明显。 第二十三条 各医疗机构应当设置或公开各项便民措施，如 轮椅、候诊椅、公用电话。 第二十四条 各医疗机构应当公开各项优惠优待措施，如老 年人、计划生育优惠优待政策、革命功臣等优惠、优抚标识，优惠 优待措施落实，有据可查。 第二十五条 各医疗机构应当设立专家、或门诊介绍栏，减少 患者就诊盲目性，使患者就诊、检查、治疗流程趋于合理，减少患 者在院非医疗等候时间。 第二十六条 区属各医院及有条件的乡镇卫生院、社区卫生 服务中心应当在门诊大厅设立咨询、预约、检诊咨询服务，服务 内容包括： 帮助首诊患者选择就诊科别、介绍专科专病门诊特色和专家 门诊特长； 介绍转诊就诊手续，指出复诊患者检查、治疗和办理社保及 新农合信息事务的地点； 首次建立门诊病历及健康档案，办理预约挂号手续、窗口挂 号等事项。 第二十七条 区属各医院应当在各诊疗环节设立温馨提示或 专人导诊。温馨提示包括： 医院门诊各楼层科室索引牌、各楼层当前位置指示牌、流程 提示牌、视频滚动提示和各种医疗单据上的温馨提示。 各科设立导诊责任人，陪同检查，直接与患者交流，使患者舒 适、顺利完成就诊流程。 第二十八条 对于不能当时领取结果的检验、检查项目，医院 设立集中领取检验、检查报告窗口，避免患者多次往返不同医技 检查室。住院患者应当由科室专人负责分发或领取检查单。 第二十九条 诊疗环境干净整洁，有禁烟标识。候诊秩序井 然，收费、取药、医技检查等窗口、科室有避免患者“排长队” 预案、 应急服务措施。 第三十条 开设周末和假日门诊。开放科室包括临床科室、医 技科室、及其他部门（挂号室、收费处、电梯、保洁）。确保患者检 查治疗的连续性，同时方便部分正常上班人员适时就诊，对日常 门诊起到分流和补充作用。 第三十一条 根据各季节就诊高峰，安排医务人员错峰接诊。 根据夏时天亮较早，满足患者夏季就诊习惯和需求，尽量减少酷 暑对患者，特别是老年患者就诊带来的不便；缩短夏时患者在门 诊滞留时间；减轻夏时早 8 时前急诊工作压力。 第三十二条 有条件的医疗机构逐步探索和开设老年门诊。 服务对象为患有两个系统以上老年病或老年常见病的 60 岁以上 老年人。服务形式包括多系统疾病的诊治、专家会诊、综合评价、 咨询等。 第三十三条 各医疗机构应当积极通过信息化建设实现门诊 服务流程自动化管理，提高工作效率和准确性，缩短患者挂号、 交费、取药等非医疗性等候时间。 第三十四条 各医疗机构应当重视院园文化建设，通过形式 多样的院园文化宣传，塑造和展示医疗卫生单位精神风貌。院园 文化建设应当与社区卫生服务、中医特色服务、健康知识宣传相 结合。 一一一 医德医风 第三十五条 医疗卫生机构应当将医德医风作为职工思想教 育的重要内容，常抓不懈，引导和教育医务人员树立良好的服务 观和价值观。 第三十六条 医疗机构应当建立医德医风考核机制，定期对 医务人员医德医风进行考核，考核结果纳入医务人员绩效考核结 果，参与绩效工资分配。 一一一 监督管理 第三十七条 各医疗卫生单位一把手应当将医疗质量作为单 位日常工作的首要议事内容，常抓不懈，并经常性深入科室，了 解促进医疗质量、保障医疗安全方面存在的困难和问题，及时加 以解决。 第三十八条 各医疗机构医疗质量分管领导应当认真履行职 责，严格落实医疗质量管理制度，促进医疗质量持续提高并保障 医疗安全。 第三十九条 各医疗机构医务部门应当认真制定医疗质量管 理计划与措施，定期组织实施检查与考核，保障医疗安全。 第四十条 医疗卫生机构应当定期或不定期对本医疗单位医 疗质量进行监督检查、考核，结果应当作为单位绩效考核主要内 容，参与绩效工资分配。 第四十一条 医疗单位应当建立医疗服务满意度调查机制， 定期或不定期在患者、群