医疗卫生系统“三好一满意”活动量化标准

全国医疗卫生系统“三好一满意”活动 2011 年工作任务分解量化指标 按照全国医疗卫生系统“三好一满意”活动 2011 年工作 方案，结合深化医药卫生体制改革、创先争优活动、“医疗质 量万里行” 活动、医院 评审、纠正行业不正之风、治理商业贿 赂、文明单位创建、“ 平安医院” 创建和行 风评议等活动具体 要求，制定本指标体系。 一、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水 平，努力做到“服务好” （一）普遍开展预约诊疗服务。全国所有三级甲等综合医 院实行多种方式预约诊疗，城市社区卫生服务机构转诊预约 的优先诊疗。到 2011 年底，城市社区转诊预约占本地门诊就 诊量的比例达到 20%，本地患者复诊预约率达到 50%，其中 口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到 60%。 （二）优化医院门急诊环境和流程。 1.合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流 程。挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10 分钟。 2.推行“先 诊疗，后结 算” 模式。力争达到使用 “先诊疗， 后结算”模式患者数占就诊患者数 10%。 3.超声自检查开始到出具结果时间30 分钟。大型设备 检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48 小 时。血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查 开始到出具结果时间30 分钟，生化、凝血、免疫等检验项目 自检查开始到出具结果时间6 小时，细菌学等检验项目自 检查开始到出具结果时间4 天。术中冰冻病理自送检到出 具结果时间30 分钟 。 4.提供方便快捷的检查结果查询服务。除向患者提供纸 质检查检验结果报告单外，还可以提供现场、电话、短信、网 络查询中至少 1 项查询方式。 （三）广泛开展便民门诊服务。有需求、具备条件的医院 应当开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时 间。 （四）推广优质护理服务。 1.优质护理服务覆盖面。全国三级医院全部开展优质护 理服务，50% 的三级甲等医院优质护理服务覆盖 50%以上的 病房，40% 的地市级二级医院和 20%的县级二级医院开展优 质护理服务。争取到 2011 年底，全国有 200 所三级医院优质 护理服务覆盖 80%以上的病房。到 2011 年 6 月，原有 72 所 部级重点联系医院在 80%以上的病房开展优质护理服务；新 纳入的 38 所部级重点联系医院在 50%以上的病房开展优质 护理服务。到 2011 年底，110 所重点联系医院争取在全院全 面推行优质护理服务。 2.合理配备医院护士数量。全院护士数量能够满足临床 护理工作需要，临床一线护士占全院护士比例不低于 95%。 各病房依据护理工作量和患者病情配置护士，病房实际护床 比0.4:1。 3.护士收入分配与绩效考核相结合。全院护士待遇公平 公正，体现劳动价值，薪酬分配与工作的数量、质量、技术风 险、患者满意度相结合，体现多劳多得、优绩优酬。 4.优质护理服务任务落实。落实责任制整体护理。责任 护士根据专科特点和患者需要提供优质护理服务，病房每名 责任护士平均负责患者数量不超过 8 个。简化护理文件书写， 减轻临床护士书写负担。护士每班书写时间不超过 30 分钟。 （五）推进同级医疗机构检查、检验结果互认。 在加强医疗质量控制的基础上，大力推进同级医疗机构 检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费 用。互认项目包括医学检验和医学影像 2 大类。 1.临床检验项目主要包括部分稳定性较好，费用较高的 检验项目，出具临床检验报告时必须注明检测方法学和参考 值。互认项目至少要包括： （1）临床生化至少 12 项，包括：总蛋白、白蛋白、球蛋白、 谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、r-谷氨 酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密 度脂蛋白胆固醇。 （2）临床免疫至少 5 项，包括：甲状腺功能测定、肿瘤标 志物（AFP、CEA 定量 测定）、前列腺特异性抗原（PSA ）、丙肝 抗体（肝功能异常和术前除外）。 （3）临床微生物：细菌分型。 （4）临床血液、体液及各类涂片细胞学检查。互认检查结 果需做到操作规范，涂片质量符合要求，诊断明确，临床无 异议。 2.医学影像检查项目主要包括部分稳定性较好，费用较 高的项目，互认项目至少要包括： （1）普通放射线检查，包括普通平片、CR、DR ，片质达到 甲级。 （2）使用甲、乙类大型医用设备的检查项目，包括 PET- CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA 等，其中涉及的影像资料 应做到检查过程规范、拍摄部位正确完整、影片图像清晰、 质量可靠、达到诊断要求（具有时效性）。 （六）深入开展“志愿服务在医院”活动。逐步完善志愿服 务的管理制度和工作机制，积极探索适合中国国情的志愿服 务新形式、新内容、新模式，促进医患关系和谐。医疗机构力 争达到组织志愿者服务 2000 人次小时/年。 （七）建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保 险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。 至 2011 年底，实现医疗纠纷人民调解制度县级以上全覆盖， 二级以上医院 100%设立医患关系办公室或指定部门统一承 担医院投诉管理工作并实行首诉负责制，二级以上医院患者 投诉的按时处理反馈率90%。 二、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质 量，努力做到“质量好” （一）落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危 重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心 制度，严格落实病历书写基本规范和手术安全核对制度， 规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安 全。三级医院必须达到： 1.法定传染病报告率 100。 2.医疗质量安全事件报告率90。 3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特 殊治疗履行患者告知率 100。 4.完成政府指令性任务比例 100。 5.院内急会诊到位时间10 分钟。 6.急诊留观时间48 小时。 7.急救物品完好率 100。 8.合格病历率90。 9.平均住院日15 天。 10.择期手术患者术前平均住院日3 天。 11.病床使用率 8593%。 12.病床周转次数19 次年。 13.基础护理合格率90。 14.危重患者护理合格率90。 15.医疗器械消毒灭菌合格率 100。 16.手术安全核查率 100%。 17.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率 100%。 18.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资 格的本院医师比例60 。 （二）健全医疗质量管理与控制体系。各省（区、市）建设 覆盖内科、外科、妇产科、儿科等不少于 20 个常见专业的省 级医疗质量控制中心，并开展质控工作。卫生部要求的常见 重点病种病例信息登记比例不低于 95%。 （三）严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、 合理治疗。 1.认真落实临床路径，大力推行临床路径和单病种付费， 促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展， 规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。 （1）临床路径管理覆盖范围。不少于本辖区 50%的三级 甲等综合医院，每个医院至少开展 10 个病种临床路径管理。 不少于本辖区 20%的二级甲等综合医院，每个医院至少开展 5 个病种临床路径管理。 （2）临床路径管理入组比例。各医院对本院实施临床路 径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率不低于 50%，入组 后完成率不低于 70%。 （3）质量管理与控制。效率指标：临床路径管理病种平均 住院日较前缩短或持平。医疗质量与安全指标：临床路径管 理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院 率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降 或持平；临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。 （4）卫生经济学指标。加强对单病种总费用的监控。临床 路径管理病种单病种总费用增幅较前下降或持平。 （5）门诊人次和住院人次增长率相对稳定合理。门诊和 住院均次医药费用增长不高于我国 GDP 增长幅度，整体控 制在 9%以内。 2.落实临床技术操作规范、临床诊疗指南、医疗机 构药事管理规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指 导原则等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项整治行动， 落实处方点评制度，严格规范医师处方行为，促进合理检查、 合理用药、合理治疗。三级医院力争达到： （1）入出院诊断符合率95。 （2）手术前后诊断符合率95。 （3）临床主要诊断、病理诊断符合率60。 （4）CT 检查阳性率70 。 （5）MRI 检查 阳性率 70。 （6）大型 X 光机检查阳性率70。 （7）急危重症抢救成功率80。 （8）治愈好转率90。 （9）清洁手术切口甲级愈合率97。 （10）清洁手术切口感染率1.5。 （11）麻醉死亡率0.02。 （12）处方合格率95。 （13）医院感染现患率10。 （14）医院感染现患调查实查率96。 （15）临床化学室间质评全年平均及格（VIS120）。 （16）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数 DI2）。 （17）免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。 （18）细菌室间质评全年鉴定正确率80。 （19）药品收入占医疗总收入比例45。 （20）三级医院抗菌药物品种原则上不超过 50 种，二级 医院抗菌药物品种原则上不超过 35 种。 （21）同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过 2 种，处方组成类同的复方制剂 1-2 种。糖尿病患者所用胰岛 素和儿童用药酌情增加。 （22）医疗机构抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌 素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过 5 个品规，注射 剂型不超过 8 个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超 过 4 个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品种（“一品 两规” ）。 （23）医疗机构抗菌药物供应目录调整周期不短于 1 年。 二级以上医院抗菌药物目录每次调整后应当在全院公示（公 示内容至少包括抗菌药物品种、剂型和规格），并向省级卫生 行政部门备案。 （24）住院患者抗菌药物使用率不超过 60%。 （25）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。 （26）抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD 以下。 （27）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%。 （28）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在 术前 30 分钟至 2 小时。 （29）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。 （30）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检 率不低于 30%。 （31）开展成分输血比例85。 （32）输血适应证合格率90。 3.加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质 量安全和患者权益。建立严格的医疗技术准入和管理制度， 医疗机构开展的二级以上医疗技术准入率 100%。 严格规范心血管介入诊疗技术临床应用行为。医疗机构 应当按照医疗机构操作规范、临床诊疗指南等相关技术 性文件，严格掌握心血管介入诊疗技术适应证。医疗机构临 床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的 20%。冠心病介入治疗患者需置入支架数超过 3 个，需经本 机构心脏外科会诊医师会诊同意后方可实施；医疗机构未设 置心脏外科的，需经心血管内科专业 3 名及以上副主任医师 会诊同意后方可实施。 4.对口支援任务完成率 100%。 三、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行 业纪律，努力做到“医德好” （一）继续加大医德医风教育力度。 1.继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医 术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度。结合卫生行业 特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育。 2.在医学教育中加强职业道德、纪律法制和医学伦理教 育，打牢医学生思想道德底线。 3.继续深入组织学习刑法修正案（六）和最高人民法院、 最高人民检察院关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干 问题的意见，教育覆盖面达到 100%。 （二）制定完善医德医风制度规范。 1.制定医疗机构从业人员行为规范，并组织各地贯彻 落实，医务人员知晓率达到 100%。 2.制定关于加强公立医院反腐倡廉建设的指导意见。 3.研究制订落实执业医师法等医疗卫生法律法规中有 关罚则条款的实施办法，切实加大对医疗卫生领域违法违纪 行为的惩戒处罚力度。 4.继续认真抓好医德考评制度的落实，进一步细化工作 指标和考核标准，建立对医务人员有效的激励和约束机制。 二级以上医院 100%实行医德考评制度的内容。 （三）坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件， 严肃行业纪律。严肃查处乱收费、收受或索要“红包” 、收受回 扣、商业贿赂等典型案件，充分发挥办案的警示作用。注意 发挥查办案件的治本功能，推动完善制度、堵塞漏洞，净化 医药卫生体制改革的社会环境。研究制定医疗机构从业人 员违纪违规问题调查处理办法。 四、深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努 力做到“群众满意” 要认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，继续 以开展民主评议行风作为推进卫生纠风工作、维护群众利益 的重要载体，积极组织、主动参与民主评议行风活动。继续 发挥行风监督员的作用，高度关注并积极参与政风行风热线，