医院管理中的“十四项”医疗核心制度[1]

医 院 管 理 中 的 “十 四 项 ”医 疗 核 心 制 度 一 、 首 诊 负 责 制 度 1 医 院 实 行 首 诊 医 师 负 责 制 ， 对 患 者 诊 治 全 面 负 责 ， 严 禁 推 诿 ， 互 相 扯 皮 ， 贻 误 病 情 。 2 首 诊 医 师 对 患 者 应 进 行 全 面 检 查 ， 及 时 确 诊 ， 合 理 治 疗 ， 并 按 要 求 书 写 门 (急 )诊 病 历 ， 做 到 不 推 不 拖 。 3 对 疑 难 重 症 应 详 细 检 查 ， 并 及 时 请 上 级 医 师 会 诊 。 遇 有 多 处 复 合 性 创 伤 时 ， 应 由 首 诊 医 师 和 有 关 科 室 共 同 给 予 急 救 处 理 。 需 住 院 者 应 和 有 关 科 室 、 部 门 联 系 协 商 ， 尽 快 收 治 。 4 对 科 室 之 间 “临 界 病 人 “应 由 首 诊 医 师 负 责 诊 治 。 5 对 于 涉 及 两 科 以 上 疾 病 的 患 者 ， 应 以 影 响 患 者 生 命 安 全 的 主 要 疾 病 为 主 ， 首 诊 医 师 负 责 护 送 患 者 转 科 。 6 危 重 患 者 首 诊 医 师 负 责 转 送 急 诊 科 进 行 抢 救 ， 情 况 危 急 者 ， 首 诊 医 师 负 责 组 织 就 地 抢 救 。 7 凡 是 应 收 住 院 治 疗 的 特 殊 抢 救 病 人 ， 如 收 治 科 室 确 有 困 难 ， 首 诊 医 师 应 报 告 医 务 科 和 总 值 班 ， 该 部 门 人 员 有 权 临 时 吩 咐 有 关 科 室 先 行 治 疗 ， 该 科 不 得 拒 绝 。 8 首 诊 医 师 有 事 离 岗 时 ， 应 将 所 负 责 的 患 者 交 接 给 其 它 医 师 负 责 。 二 、 三 级 医 师 查 房 制 度 1 科 主 任 、 主 任 医 师 、 副 主 任 医 师 或 主 治 医 师 查 房 ， 应 有 住 院 医 师 、 护 士 长 和 有 关 人 员 参 加 。 科 主 任 、 主 任 医 师 、 副 主 任 医 师 查 房 ， 每 周 12 次 ， 主 治 医 师 查 房 每 日 一 次 ， 查 房 一 般 在 上 午 进 行 。 住 院 医 师 对 所 管 病 员 每 日 至 少 查 房 二 次 (上 下 午 各 一 次 )。 2 对 危 重 病 员 ， 住 院 医 师 应 随 时 观 察 病 情 变 化 并 及 时 处 理 ， 必 要 时 可 请 主 治 医 师 、 科 主 任 、 主 任 医 师 、 副 主 任 医 师 临 时 检 查 病 员 。 3 查 房 前 医 护 人 员 要 做 好 准 备 工 作 ， 如 病 历 、 X 光 片 、 各 项 有 关 检 查 报 告 及 所 需 要 的 检 查 器 械 等 ， 查 房 时 要 自 上 而 下 逐 级 严 格 要 求 ， 认 真 负 责 。 经 治 的 住 院 医 师 汇 报 病 情 要 简 明 扼 要 ， 提 出 需 要 解 决 的 问 题 ， 主 任 医 师 、 副 主 任 医 师 、 主 治 医 师 可 根 据 情 况 做 必 要 的 检 查 和 病 情 分 析 ， 并 做 出 肯 定 性 指 示 。 4 护 士 长 组 织 护 理 每 周 进 行 一 次 护 理 查 房 ， 主 要 检 查 护 理 质 量 ， 研 究 解 决 疑 难 问 题 ， 并 结 合 教 学 查 房 。 5 查 房 的 内 容 ： (1)科 主 任 、 主 任 医 师 查 房 ， 要 解 决 疑 难 病 例 ， 审 查 对 新 入 院 ， 重 危 病 员 诊 断 、 治 疗 计 划 ； 决 定 重 大 手 术 及 特 殊 检 查 治 疗 ； 抽 查 医 嘱 、 病 历 、 护 理 质 量 ； 听 取 医 师 、 护 士 对 诊 疗 护 理 的 意 见 ； 进 行 必 要 的 教 学 工 作 。 (2)主 治 医 师 查 房 ， 要 求 对 所 管 病 人 分 组 进 行 系 统 查 房 。 尤 其 是 对 新 人 院 、 危 重 、 诊 断 未 明 、 治 疗 效 果 不 好 的 病 员 进 行 重 点 检 查 与 讨 论 ； 听 取 医 师 和 护 士 的 反 映 ； 倾 听 病 员 病 情 变 化 并 征 求 对 饮 食 、 生 活 的 意 见 ； 检 查 医 嘱 执 行 治 疗 效 果 ； 决 定 出 、 转 院 问 题 。 (3)住 院 医 师 查 房 ， 要 求 重 点 巡 视 重 危 、 疑 难 、 待 诊 断 、 新 人 院 、 手 术 后 的 病 员 ， 同 时 巡 视 一 般 病 员 ； 查 阅 当 日 辅 助 检 查 报 告 单 ， 分 析 检 查 结 果 ， 提 出 进 一 步 检 查 或 治 疗 意 见 ； 检 查 当 天 医 嘱 执 行 情 况 ， 给 予 必 要 的 临 时 医 嘱 并 开 写 次 晨 特 殊 检 查 的 医 嘱 ， 检 查 病 员 饮 食 情 况 ， 主 动 征 求 病 员 对 医 疗 、 护 理 、 生 活 等 方 面 的 意 见 。 6、 院 长 及 医 务 科 负 责 人 ， 应 有 计 划 有 目 的 地 定 期 参 加 各 科 查 房 。 检 查 了 解 对 病 员 治 疗 情 况 和 各 方 面 存 在 的 问 题 ， 及 时 研 究 解 决 。 三 、 分 级 护 理 制 度 1 特 别 护 理 (1)适 应 对 象 ： 病 情 危 重 ， 需 随 时 观 察 ， 以 便 进 行 抢 救 的 病 人 ， 如 严 重 创 伤 、 各 种 复 杂 疑 难 的 大 手 术 后 ， 器 官 移 植 、 大 面 积 灼 伤 和 “五 衰 ” 等 。 (2)护 理 内 容 ： 设 立 专 人 24 小 时 护 理 ， 严 密 观 察 病 情 及 生 命 体 征 。 制 定 护 理 计 划 ， 严 格 执 行 各 项 诊 疗 及 护 理 措 施 ， 及 时 准 确 填 写 特 别 护 理 录 单 。 备 齐 急 救 药 品 和 器 材 ， 以 便 随 时 急 用 。 认 真 细 致 做 好 各 项 基 础 护 理 ， 严 防 并 发 症 ， 确 保 病 人 安 全 。 2 一 级 护 理 (1)适 应 对 象 ： 病 情 危 重 需 绝 对 卧 床 休 息 的 病 人 ， 如 各 种 大 手 术 后 、 休 克 、 瘫 痪 、 昏 迷 、 发 热 、 出 血 、 肝 肾 功 能 衰 竭 和 早 产 婴 儿 等 。 (2)护 理 内 容 每 1530 分 钟 巡 视 病 人 一 次 ， 观 察 病 情 及 生 命 体 征 。 制 定 护 理 计 划 ， 严 格 执 行 各 项 诊 疗 及 护 理 措 施 ， 及 时 填 写 特 别 护 理 记 录 单 。 按 需 准 备 抢 救 药 品 和 器 材 。 认 真 细 致 做 好 各 项 基 础 护 理 ， 严 防 并 发 症 ， 满 足 病 人 身 心 两 方 面 的 需 要 。 3 二 级 护 理 (1)适 应 对 象 ： 病 情 较 重 ， 生 活 不 能 自 理 的 病 人 ， 如 大 手 术 后 病 情 稳 定 者 ， 以 及 年 老 体 弱 、 幼 儿 、 慢 性 病 不 宜 多 活 动 者 等 。 (2)护 理 内 容 每 l2 小 时 巡 视 病 人 一 次 ， 观 察 病 情 。 按 护 理 常 规 护 理 。 生 活 上 给 予 必 要 的 协 助 ， 了 解 病 人 病 情 动 态 及 心 态 ， 满 足 其 身 心 两 方 面 的 需 要 。 4 三 级 护 理 (1)适 应 对 象 ： 轻 症 病 人 ， 生 活 基 本 能 自 理 ， 如 一 般 慢 性 病 、 疾 病 恢 复 期 及 手 术 前 准 备 阶 段 等 。 (2)护 理 内 容 每 日 两 次 巡 视 病 人 ， 观 察 病 情 。 按 护 理 常 规 护 理 。 给 予 卫 生 保 健 指 导 ， 督 促 病 人 遵 守 院 规 ， 了 解 病 人 的 病 情 、 心 理 动 态 ， 满 足 身 心 两 方 面 的 需 要 。 四 、 疑 难 危 重 病 例 讨 论 制 度 1 临 床 病 例 (临 床 病 理 )讨 论 (1)医 院 应 选 择 适 当 的 在 院 、 出 院 的 病 例 举 行 定 期 或 不 定 期 的 临 床 病 例 (临 床 病 理 )讨 论 会 。 凡 死 亡 的 病 例 必 须 做 病 例 讨 论 。 (2)临 床 病 例 (临 床 病 理 )讨 论 会 ， 可 以 一 科 举 行 ， 也 可 以 几 个 科 联 合 举 行 。 或 与 病 理 科 联 合 举 行 。 (3)每 次 临 床 病 例 (临 床 病 理 )讨 论 会 时 ， 必 须 事 先 做 好 准 备 ， 负 责 主 治 的 科 室 应 将 有 关 材 料 加 以 整 理 ， 尽 可 能 做 出 书 面 摘 要 ， 事 先 发 给 参 加 讨 论 人 员 ， 预 做 发 言 准 备 。 (4)开 会 时 由 主 治 科 的 主 任 或 主 治 医 师 主 持 ， 负 责 介 绍 及 解 答 有 关 病 情 、 诊 断 、 治 疗 等 方 面 的 问 题 并 提 出 分 析 意 见 (病 历 由 住 院 医 师 报 告 )。 会 议 结 束 时 由 主 持 人 作 总 结 。 (5)临 床 病 例 (临 床 病 理 ) 讨 论 会 应 有 记 录 ， 可 以 全 部 或 摘 要 归 档 入 病 历 。 2 出 院 病 例 讨 论 (1)各 科 室 定 期 举 行 出 院 病 例 讨 论 会 ， 作 为 出 院 病 历 归 档 的 最 后 审 查 (每 月 12 次 )。 (2)出 院 病 例 讨 论 会 可 全 科 举 行 (由 主 任 主 持 )或 按 治 疗 组 (由 副 主 任 或 主 治 医 师 主 持 )举 行 ， 经 管 的 住 院 医 师 和 实 习 医 师 参 加 。 (3)出 院 病 例 讨 论 会 对 该 期 间 出 院 的 病 历 依 次 进 行 审 查 。 记 录 内 容 有 无 错 误 或 遗 漏 ； 是 否 按 规 律 顺 序 排 列 ； 确 定 出 院 诊 断 和 治 疗 结 果 ； 是 否 存 在 问 题 ， 取 得 那 些 经 验 教 训 。 (4)一 般 死 亡 病 例 可 与 其 他 出 院 病 例 一 同 讨 论 ， 但 意 外 死 亡 的 病 例 不 论 有 无 医 疗 事 故 ， 均 应 单 独 讨 论 。 3、 疑 难 病 例 讨 论 会 凡 遇 疑 难 病 例 ， 由 科 主 任 或 主 任 （ 副 主 任 ） 医 师 主 持 ， 有 关 人 员 参 加 ， 认 真 进 行 讨 论 ， 尽 早 明 确 诊 断 ， 提 出 治 疗 方 案 。 五 、 会 诊 制 度 1.凡 遇 到 疑 难 病 例 ， 应 及 时 申 请 会 诊 。 2 科 间 会 诊 ： 由 经 治 医 师 提 出 ， 上 级 医 师 同 意 ， 并 签 字 后 ， 填 写 会 诊 单 。 应 邀 医 师 在 24 小 时 内 完 成 ， 并 写 会 诊 记 录 。 如 需 专 科 会 诊 的 病 人 ， 可 到 专 科 检 查 ， 由 提 出 会 诊 科 室 填 写 会 诊 单 ， 被 请 科 室 接 到 会 诊 单 后 ， 应 填 写 会 诊 人 、 时 间 、 并 将 副 联 交 给 申 请 会 诊 科 室 。 3 急 诊 会 诊 ： 被 邀 的 人 员 ， 必 须 随 请 随 到 。 4 科 内 会 诊 ： 由 经 治 医 师 或 主 治 医 师 提 出 ， 科 主 任 召 集 有 关 医 务 人 员 参 加 。 5 院 内 会 诊 ： 由 科 主 任 提 出 经 医 务 处 同 意 ， 并 确 定 会 诊 时 间 ， 通 知 有 关 人 员 参 加 ， 一 律 由 申 请 科 主 任 主 持 ， 医 务 科 要 有 人 参 加 。 6 院 外 会 诊 ： 本 院 一 时 不 能 诊 治 的 疑 难 病 例 ， 由 科 主 任 提 出 ， 经 医 务 处 同 意 ， 并 与 有 关 单 位 联 系 ， 确 定 会 诊 时 间 。 应 邀 医 院 指 派 科 主 任 或 主 治 医 师 前 往 会 诊 ， 会 诊 申 请 科 主 任 主 持 必 要 时 携 带 病 历 ， 陪 同 病 员 到 院 外 会 诊 。 也 可 将 病 历 资 料 、 寄 发 给 有 关 单 位 ， 进 行 书 面 会 诊 。 7 科 内 、 院 内 、 院 外 集 体 会 诊 ： 经 治 医 师 要 详 细 介 绍 病 史 ， 做 好 会 诊 前 的 准 备 和 会 诊 记 录 ， 会 诊 中 ， 要 详 细 检 查 ， 发 扬 民 主 ， 明 确 提 出 会 诊 意 见 。 主 持 人 要 进 行 小 结 ， 认 真 组 织 实 施 。 六 术 前 病 例 讨 论 制 度 对 重 大 、 疑 难 及 新 开 展 的 手 术 ， 必 须 进 行 术 前 讨 论 ， 由 科 主 任 或 主 治 医 师 主 持 ， 手 术 医 师 、 麻 醉 医 师 、 护 士 长 、 护 士 及 有 关 人 员 参 加 。 订 出 手 术 方 案 ， 术 后 观 察 事 项 、 护 理 要 求 等 。 讨 论 情 况 记 入 病 历 。 一 般 手 术 ， 也 要 进 行 相 应 讨 论 。 七 、 死 亡 病 例 讨 论 制 度 凡 是 死 亡 病 例 ， 一 般 应 在 死 亡 之 后 的 一 周 内 召 开 ， 特 殊 病 例 应 及 时 讨 论 。 尸 检 病 例 ， 待 病 理 报 告 后 进 行 ， 但 不 迟 于 二 周 。 由 科 主 任 主 持 ， 医 护 和 有 关 人 员 参 加 ， 必 要 时 请 医 务 科 派 人 参 加 ， 讨 论 情 况 记 人 病 例 。 八 、 危 重 患 者 抢 救 工 作 制 度 1 各 科 抢 救 工 作 应 由 科 主 任 和 护 士 长 负 责 组 织 和 指 挥 ， 对 重 大 抢 救 需 根 据 病 情 提 出 抢 救 方 案 ， 并 立 即 呈 报 院 领 导 ， 凡 涉 及 法 律 规 定 ， 要 报 告 有 关 部 门 。 2 抢 救 室 专 为 抢 救 病 员 设 置 ， 其 他 情 况 一 般 不 得 占 用 。 3 一 切 抢 救 药 品 、 物 品 、 器 械 、 敷 料 力 求 齐 全 完 备 ， 定 人 保 管 ， 定 位 储 存 ， 不 准 任 意 挪 用 或 外 借 。 4 药 品 、 器 械 用 后 均 需 及 时 清 理 、 消 毒 ， 消 耗 部 分 应 及 时 补 充 ， 放 回 原 处 ， 以 备 再 用 。 5 每 日 核 对 一 次 物 品 ， 班 班 交 接 ， 做 到 帐 物 相 符 。 6 无 菌 物 品 须 注 明 消 毒 日 期 ， 超 过 一 周 重 新 灭 菌 。 7 每 周 须 彻 底 清 扫 、 消 毒 一 次 ， 室 内 禁 止 吸 烟 。 8 抢 救 时 对 抢 救 人 员 要 按 岗 定 位 ， 按 照 各 种 疾 病 的 抢 救 程 序 进 行 工 作 。 抢 救 过 程 中 要 严 密 观 察 病 情 ， 记 录 要 及 时 详 细 ， 用 药 要 准 确 。 9 对 危 急 病 人 就 地 抢 救 ， 待 病 情 稳 定 后 方 可 移 动 。 10 严 格 交 接 班 制 度 和 查 对 制 度 ， 对 病 情 变 化 ， 抢 救 经 过 及 各 种 用 药 等 要 详 细 交 代 ， 所 有 使 用 后 的 药 品 安 瓿 ， 须 经 二 人 核 对 后 方 可 弃 去 ， 执 行 口 头 医 嘱 时 ， 应 加 以 复 核 。 11 要 及 时 与 病 人 家 庭 及 单 位 联 系 。 12 每 次 抢 救 病 员 完 毕 后 ， 要 及 时 完 成 抢 救 记 录 ， 做 现 场 评 论 和 初 步 总 结 。 九 、 查 对 制 度 1 临 床 科 室 (1)开 医 嘱 、 处 方 或 进 行 治 疗 时 ， 应 查 对 病 员 姓 名 、 性 别 、 床 号 、 住 院 号 (门 诊 号 )。 (2)执 行 医 嘱 时 要 进 行 “三 查 七 对 “： 摆 药 后 查 。 服 药 、 注 射 处 置 前 查 ； 服 药 、 注 射 处 置 后 查 。 对 床 号 、 姓 名 和 服 用 药 的 药 名 、 剂 量 、 浓 度 、 时 间 、 用 法 。 (3)清 点 药 品 时 和 使 用 药 品 前 ， 要 检 查 质 量 、 标 签 、 失 效 期 和 批 号 ， 如 不 符 合 要 求 ， 不 得 使 用 。 (4)用 药 前 ， 注 意 询 问 有 无 过 敏 史 ； 使 用 毒 、 麻 、 限 剧 药 时 要 经 过 反 复 核 对 ； 静 脉 给 药 要 注 意 有 无 变 质 ， 瓶 口 有 无 松 动 、 裂 缝 ； 同 时 应 用 多 种 药 物 时 ， 要 注 意 配 伍 禁 忌 。 (5)输 血 前 ， 需 经 两 人 查 对 ： 查 采 血 日 期 、 血 液 有 无 凝 血 块 或 溶 血 及 瓶 有 无 裂 痕 。 查 输 血 单 位 与 血 袋 签 上 供 血 者 姓 名 、 血 型 、 血 袋 号 、 血 质 量 是 否 相 符 及 配 血 交 叉 报 告 有 无 凝 集 。 查 病 人 床 号 、 姓 名 、 住 院 号 及 血 型 。 2 手 术 室 (1)术 前 准 备 及 接 病 人 时 ， 应 查 对 病 人 科 别 、 床 号 、 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 诊 断 、 手 术 名 称 及 部 位 (左 右 ） 。 (2)查 手 术 名 称 及 配 血 报 告 、 术 前 用 药 、 药 物 过 敏 试 验 结 果 等 。 (3)查 无 菌 包 的 灭 菌 指 示 剂 ， 以 及 手 术 器 械 是 否 齐 全 。 (4)凡 做 体 腔 深 部 组 织 手 术 ， 要 在 缝 合 前 核 对 纱 垫 、 纱 布 、 缝 针 、 器 械 的 数 目 是 否 与 术 前 相 符 。 (5)手 术 取 下 的 标 本 ， 应 由 洗 手 护 士 与 手 术 者 核 对 后 ， 再 填 写 病 理 检 查 单 送 验 。 3. 药 房 (1)配 方 时 查 对 处 方 的 内 容 、 药 物 剂 量 、 配 伍 禁 忌 。 (2)发 药 时 ， 查 对 药 品 、 规 格 、 剂 量 、 用 法 与 处 方 内 容 是 否 相 符 ； 查 对 标 签 (药 袋 )与 处 方 内 容 是 否 相 符 ； 查 对 药 品 有 无 变 质 ， 是 否 超 过 有 效 期 ； 查 对 姓 名 、 年 龄 、 并 交 代 用 法 及 注 意 事 项 。 4 血 库 (1)血 型 鉴 定 和 交 叉 配 备 试 验 ， 两 人 工 作 时 要 “双 查 双 检 “， 一 人 工 作 时 要 重 做 一 次 。 (2)发 血 时 ， 要 与 取 血 人 共 同 查 对 科 别 、 病 房 、 床 号 、 姓 名 、 血 型 、 交 叉 配 合 试 验 结 果 、 血 袋 号 、 采 血 日 期 、 血 液 质 量 。 5 检 验 科 （ 1） 采 取 标 本 时 ， 查 对 科 别 、 床 号 、 姓 名 检 验 目 的 。 (2)收 集 标 本 时 ， 查 对 科 别 、 姓 名 、 性 别 、 联 号 、 标 本 数 量 和 质 量 。 (3)检 验 时 ， 查 对 试 剂 、 项 目 、 化 验 单 与 标 本 是 否 相 符 。 (4)检 验 后 查 对 目 的 、 结 果 。 (5)发 报 告 时 ， 查 对 科 别 、 病 房 。 6 病 理 科 (1)收 集 标 本 时 ， 查 对 单 位 、 姓 名 、 性 别 、 联 号 、 标 本 、 固 定 液 。 (2)制 片 时 ， 查 对 编 号 、 标 本 种 类 、 切 片 数 量 和 质 量 。 (3)诊 断 时 ， 查 对 编 号 、 标 本 种 类 、 临 床 诊 断 、 病 理 诊 断 。 (4)发 报 告 时 ， 查 对 单 位 。 7 放 射 线 科 (1)检 查 时 ， 查 对 科 别 、 病 房 、 姓 名 、 年 龄 、 片 号 、 部 位 、 目 的 。 (2)治 疗 时 ， 查 对 科 别 、 病 房 、 姓 名 、 部 位 、 条 件 、 时 间 、 角 度 、 剂 量 。 (3)发 报 告 时 ， 查 对 科 别 、 病 房 。 8 针 灸 科 及 理 疗 (1)各 种 治 疗 时 ， 耷 对 科 别 、 病 房 、 姓 名 、 部 位 、 种 类 、 剂 量 、 时 间 、 皮 肤 。 (2)低 频 治 疗 时 ， 查 对 极 性 、 电 流 量 、 次 数 。 (3)高 频 治 疗 时 ， 检 查 体 表 、 体 内 有 无 金 属 异 常 。 (4)针 刺 治 疗 时 ， 检 查 针 的 数 号 和 质 量 ， 取 针 时 ， 检 查 针 数 和 有 无 断 针 。 9 供 应 室 (1)准 备 器 械 包 时 ， 查 对 品 名 、 数 量 、 质 量 、 清 洁 度 。 (2)发 器 械 包 时 ， 查 对 品 名 、 消 毒 日 期 。 (3)发 器 械 包 时 ， 查 数 量 、 质 量 清 洁 处 理 情 况 。 10 功 能 检 查 科 (特 殊 检 查 室 )有 ： 心 电 图 、 脑 电 图 、 B 超 、 超 声 心 动 、 脑 血 流 图 、 肺 血 流 图 、 生 理 仪 、 多 普 勒 彩 超 、 颈 颅 脑 血 流 分 析 仪 一 TCD、 心 向 量 等 。 (1)检 查 时 ， 查 对 科 别 、 床 号 、 姓 名 、 性 别 、 检 查 目 的 。 (2)诊 断 时 ， 查 对 姓 名 、 编 号 、 临 床 诊 断 、 检 查 结 果 。 (3)发 报 告 时 ， 查 对 科 别 、 病 房 。 其 他 科 室 亦 应 根 据 上 述 要 求 精 神 ， 制 定 本 科 室 的 查 对 制 度 。 十 、 病 历 书 写 基 本 规 范 （ 一 ） 基 本 要 求 1、 病 历 是 指 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 过 程 中 形 成 的 文 字 、 符 号 、 图 表 、 影 像 、 切 片 等 资 料 的 总 和 ， 包 括 门 (急 )诊 病 历 和 住 院 病 历 。 2、 病 历 书 写 是 指 医 务 人 员 通 过 问 诊 、 查 体 、 辅 助 检 查 、 诊 断 、 治 疗 、 护 理 等 医 疗 活 动 获 得 有 关 资 料 ， 并 进 行 归 纳 、 分 析 、 整 理 形 成 医 疗 活 动 记 录 的 行 为 。 3、 病 历 书 写 应 当 客 观 、 真 实 、 准 确 、 及 时 、 完 整 。 4、 住 院 病 历 书 写 应 当 使 用 蓝 黑 墨 水 、 碳 素 墨 水 ， 门 (急 )诊 病 历 和 需 复 写 的 资 料 可 以 使 用 蓝 或 黑 色 油 水 的 圆 珠 笔 。 5、 病 历 书 写 应 当 使 用 中 文 和 医 学 术 语 。 通 用 的 外 文 缩 写 和 无 正 式 中 文 译 名 的 症 状 、 体 征 、 疾 病 名 称 等 可 以 使 用 外 文 。 6、 病 历 书 写 应 当 文 字 工 整 ， 字 迹 清 晰 ， 表 述 准 确 ， 语 句 通 顺 ， 标 点 正 确 。 书 写 过 程 中 出 现 错 字 时 ， 应 当 用 双 线 划 在 错 字 上 ， 不 得 采 用 刮 、 粘 、 涂 等 方 法 掩 盖 或 去 除 原 来 的 字 迹 。 7、 病 历 应 当 按 照 规 定 的 内 容 书 写 ， 并 由 相 应 医 务 人 员 签 名 。 实 习 医 务 人 员 、 试 用 期 医 务 人 员 书 写 的 病 历 ， 应 当 经 过 在 本 医 疗 机 构 合 法 执 业 的 医 务 人 员 审 阅 、 修 改 并 签 名 。 进 修 医 务 人 员 应 当 由 接 收 进 修 的 医 疗 机 构 根 据 其 胜 任 本 专 业 工 作 的 实 际 情 况 认 定 后 书 写 病 历 。 8、 上 级 医 务 人 员 有 审 查 修 改 下 级 医 务 人 员 书 写 的 病 历 的 责 任 。 修 改 时 ， 应 当 注 明 修 改 日 期 ， 修 改 人 员 签 名 ， 并 保 持 原 记 录 清 楚 、 可 辨 。 9、 因 抢 救 急 危 患 者 ， 未 能 及 时 书 写 病 历 的 ， 有 关 医 务 人 员 应 当 在 抢 救 结 束 后 6 个 小 时 内 据 实 补 记 ， 并 加 以 注 明 。 ， 10、 对 按 照 有 关 规 定 需 取 得 患 者 书 面 同 意 方 可 进 行 的 医 疗 活 动 (如 特 殊 检 查 、 特 殊 治 疗 、 手 术 、 实 验 性 临 床 医 疗 等 )， 应 当 由 患 者 本 人 签 署 同 意 书 。 患 者 不 具 备 完 全 民 事 行 为 能 力 时 ， 应 当 由 其 法 定 代 理 人 签 字 ； 患 者 因 病 无 法 签 字 时 ， 应 当 由 其 近 亲 属 签 字 ， 没 有 近 亲 属 的 ， 由 其 关 系 人 签 字 ； 为 抢 救 患 者 ， 在 法 定 代 理 人 或 近 亲 属 、 关 系 人 无 法 及 时 签 字 的 情 况 下 ， 可 由 医 疗 机 构 负 责 人 或 者 被 授 权 的 负 责 人 签 字 。 因 实 施 保 护 性 医 疗 措 施 不 宜 向 患 者 说 明 情 况 的 ， 应 当 将 有 关 情 况 通 知 患 者 近 亲 属 ， 由 患 者 近 亲 属 签 署 同 意 书 ， 并 及 时 记 录 。 患 者 无 近 亲 属 的 或 者 患 者 近 亲 属 无 法 签 署 同 意 书 的 ， 由 患 者 的 法 定 代 理 人 或 者 关 系 人 签 署 同 意 书 。 （ 二 ） 门 (急 )诊 病 历 书 写 要 求 及 内 容 1、 门 (急 )诊 病 历 内 容 包 括 门 诊 病 历 首 页 (门 诊 手 册 封 面 )、 病 历 记 录 、 化 验 单 (检 验 报 告 )、 医 学 影 像 检 查 资 料 等 。 2、 门 (急 )诊 病 历 首 页 内 容 应 当 包 括 患 者 姓 名 、 性 别 、 出 生 年 月 、 民 族 、 婚 姻 状 况 、 职 业 、 工 作 单 位 、 住 址 、 药 物 过 敏 史 等 项 目 。 门 诊 手 册 封 面 内 容 应 当 包 括 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 工 作 单 位 或 住 址 、 药 物 过 敏 史 等 项 目 。 3、 门 (急 )诊 病 历 记 录 分 为 初 诊 病 历 记 录 和 复 诊 病 历 记 录 。 初 诊 病 历 记 录 书 写 内 容 应 当 包 括 就 诊 时 间 、 科 别 、 主 诉 、 现 病 史 、 既 往 史 ， 阳 性 体 征 、 必 要 的 阴 性 体 征 和 辅 助 检 查 结 果 ， 诊 断 及 治 疗 意 见 和 医 师 签 名 等 。 复 诊 病 历 记 录 书 写 内 容 应 当 包 括 就 诊 时 间 、 科 别 、 主 诉 、 病 史 、 必 要 的 体 格 检 查 和 辅 助 检 查 结 果 、 诊 断 、 治 疗 处 理 意 见 和 医 师 签 名 等 。 急 诊 病 历 书 写 就 诊 时 间 应 当 具 体 到 分 钟 。 4、 门 (急 )诊 病 历 记 录 应 当 由 接 诊 医 师 在 患 者 就 诊 时 及 时 完 成 。 5、 抢 救 危 重 患 者 时 ， 应 当 书 写 抢 救 记 录 。 对 收 入 急 诊 观 察 室 的 患 者 ， 应 当 书 写 留 观 期 间 的 观 察 记 录 。 （ 三 ） 住 院 病 历 书 写 要 求 及 内 容 1、 住 院 病 历 内 容 ： 包 括 住 院 病 案 首 页 、 住 院 志 、 体 温 单 、 医 嘱 单 、 化 验 单 (检 验 报 告 )、 医 学 影 像 检 查 资 料 、 特 殊 检 查 (治 疗 )同 意 书 、 手 术 同 意 书 、 麻 醉 记 录 单 、 手 术 及 手 术 护 理 记 录 单 、 病 理 资 料 、 护 理 记 录 、 出 院 记 录 (或 死 亡 记 录 )、 病 程 记 录 (含 抢 救 记 录 )、 疑 难 病 例 讨 论 记 录 、 会 诊 意 见 、 上 级 医 师 查 房 记 录 、 死 亡 病 例 讨 论 记 录 等 。 2、 住 院 志 ： 是 指 患 者 入 院 后 ， 由 经 治 医 师 通 过 问 诊 、 查 体 、 辅 助 检 查 获 得 有 关 资 料 ， 并 对 这 些 资 料 归 纳 分 析 书 写 而 成 的 记 录 。 住 院 志 的 书 写 形 式 分 为 入 院 记 录 、 再 次 或 多 次 入 院 记 录 、 24 小 时 内 入 出 院 记 录 、 24 小 时 内 入 院 死 亡 记 录 。 入 院 记 录 、 再 次 或 多 次 入 院 记 录 应 当 于 患 者 入 院 后 24 小 时 内 完 成 ； 24 小 时 内 入 出 院 记 录 应 当 于 患 者 出 院 后 24 小 时 内 完 成 ； 24 小 时 内 入 院 死 亡 记 录 应 当 于 患 者 死 亡 后 24 小 时 内 完 成 。 3、 入 院 记 录 的 要 求 及 内 容 。 (1)患 者 一 般 情 况 内 容 包 括 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 民 族 、 婚 姻 状 况 、 出 生 地 、 职 业 、 入 院 日 期 、 记 录 日 期 、 病 史 陈 述 者 。 (2)主 诉 ： 是 指 促 使 患 者 就 诊 的 主 要 症 状 (或 体 征 )及 持 续 时 间 。 (3)现 病 史 ： 是 指 患 者 本 次 疾 病 的 发 生 、 演 变 、 诊 疗 等 方 面 的 详 细 情 况 ， 应 当 按 时 间 顺 序 书 写 。 内 容 包 括 发 病 情 况 、 主 要 症 状 特 点 及 其 发 展 变 化 情 况 、 伴 随 症 状 、 发 病 后 诊 疗 经 过 及 结 果 、 睡 眠 、 饮 食 等 一 般 情 况 的 变 化 ， 以 及 与 鉴 别 诊 断 有 关 的 阳 性 或 阴 性 资 料 等 。 与 本 次 疾 病 虽 无 紧 密 关 系 、 但 仍 需 治 疗 其 他 疾 病 情 况 ， 可 在 现 病 史 后 另 起 一 段 予 以 记 录 。 (4)既 往 史 ： 是 指 患 者 过 去 的 健 康 和 疾 病 情 况 。 内 容 包 括 既 往 一 般 健 康 状 况 、 疾 病 史 、 传 染 病 史 、 预 防 接 种 史 、 手 术 外 伤 史 、 输 血 史 、 药 物 过 敏 史 等 。 (5)个 人 史 ， 婚 育 史 ， 女 性 患 者 的 月 经 史 ， 家 族 史 。 (6)体 格 检 查 ： 应 当 按 照 系 统 循 序 进 行 书 写 。 内 容 包 括 体 温 、 脉 搏 、 呼 吸 、 血 压 ， 一 般 情 况 ， 皮 肤 、 粘 膜 ， 全 身 浅 表 淋 巴 结 ， 头 部 及 其 器 官 ， 颈 部 、 胸 部 (胸 廓 、 肺 部 、 心 脏 、 血 管 )， 腹 部 (肝 、 脾 等 )， 直 肠 肛 门 ， 外 生 殖 器 ， 脊 柱 、 四 肢 ， 神 经 系 统 等 。 (7)专 科 情 况 ： 应 当 根 据 专 科 需 要 记 录 专 科 特 殊 情 况 。 (8)辅 助 检 查 ： 指 入 院 前 所 做 的 与 本 次 疾 病 相 关 的 主 要 检 查 及 其 结 果 。 应 当 写 明 检 查 日 期 ， 如 系 在 其 他 医 疗 机 构 所 作 检 查 ， 应 当 写 明 该 机 构 名 称 。 (9)初 步 诊 断 ： 是 指 经 治 医 师 根 据 患 者 入 院 时 情 况 ， 综 合 分 析 所 做 出 的 诊 断 。 如 初 步 诊 断 为 多 项 时 ， 应 当 主 次 分 明 。 (10)书 写 入 院 记 录 的 医 师 签 名 。 、 4、 再 次 或 多 次 入 院 记 录 是 指 患 者 因 同 一 种 疾 病 再 次 或 多 次 住 入 同 一 医 疗 机 构 时 书 写 的 纪 录 。 要 求 其 内 容 基 本 同 入 院 纪 录 ， 其 特 点 有 ： 主 诉 是 记 录 患 者 本 次 入 院 的 主 要 症 状 (或 体 征 )及 持 续 时 间 ； 现 病 史 中 要 求 首 先 对 本 次 住 院 前 历 次 有 关 住 院 诊 疗 经 过 小 结 ， 然 后 再 书 写 本 次 入 院 的 现 病 史 。 5、 患 者 入 院 不 足 24 小 时 出 院 的 ， 可 以 书 写 24 小 时 内 入 出 院 纪 录 。 内 容 包 括 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 职 业 、 人 院 时 间 、 出 院 时 间 、 主 诉 、 入 院 情 况 、 入 院 诊 断 、 诊 疗 经 过 、 出 院 情 况 、 出 院 医 嘱 、 医 师 名 等 。 6、 患 者 入 院 不 足 24 小 时 死 亡 的 ， 可 以 书 写 24 小 时 内 入 院 死 亡 纪 录 。 内 容 包 括 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 职 业 、 入 院 时 间 、 死 亡 时 间 、 主 诉 、 入 院 情 况 、 入 院 诊 断 、 诊 疗 经 过 (抢 救 经 过 )、 死 亡 原 因 、 死 亡 诊 断 、 医 师 名 等 。 7、 病 程 记 录 ： 是 指 继 住 院 志 之 后 ， 对 患 者 病 情 和 诊 疗 过 程 所 进 行 的 连 续 性 记 录 。 内 容 包 括 患 者 的 病 情 变 化 情 况 、 重 要 的 辅 助 检 查 结 果 及 临 床 意 义 、 上 级 医 师 查 房 意 见 、 会 诊 意 见 、 医 师 分 析 讨 论 意 见 、 所 采 取 的 诊 疗 措 施 及 效 果 、 医 嘱 更 改 及 理 由 、 向 患 者 及 其 近 亲 属 告 知 的 重 要 事 项 等 。 8、 病 程 记 录 的 要 求 及 内 容 。 (1)首 次 病 程 记 录 ： 是 指 患 者 入 院 后 由 经 治 医 师 或 值 班 医 师 书 写 的 第 一 次 病 程 记 录 ， 应 当 在 患 者 人 院 8 小 时 内 完 成 。 首 次 病 程 记 录 的 内 容 包 括 病 例 特 点 、 诊 断 依 据 及 鉴 别 诊 断 、 诊 疗 计 划 等 。 (2)日 常 病 程 记 录 ： 是 指 对 患 者 住 院 期 间 诊 疗 过 程 的 经 常 性 、 连 续 性 记 录 。 由 医 师 书 写 ， 也 可 以 由 实 习 医 务 人 员 或 试 用 期 医 务 人 员 书 写 。 书 写 日 常 病 程 记 录 时 ， 首 先 标 明 记 录 日 期 ， 另 起 一 行 记 录 具 体 内 容 。 对 病 危 患 者 应 当 根 据 病 情 变 化 随 时 书 写 病 程 记 录 ， 每 天 至 少 1 次 ， 记 录 时 间 应 当 具 体 到 分 钟 。 对 病 重 患 者 ， 至 少 2 天 记 录 一 次 病 程 记 录 。 对 病 情 稳 定 的 患 者 ， 至 少 3 天 记 录 一 次 病 程 记 录 。 对 病 情 稳 定 的 慢 性 病 患 者 ， 至 少 5 天 记 录 一 次 病 程 记 录 。 (3)上 级 医 师 查 房 记 录 ： 是 指 上 级 医 师 查 房 时 对 患 者 病 情 、 诊 断 、 鉴 别 诊 断 、 当 前 治 疗 措 施 疗 效 的 分 析 及 下 一 步 诊 疗 意 见 等 的 记 录 。 主 治 医 师 首 次 查 房 记 录 应 当 于 患 者 入 院 48 小 时 内 完 成 。 内 容 包 括 查 房 医 师 的 姓 名 、 专 业 技 术 职 务 、 补 充 的 病 史 和 体 征 、 诊 断 依 据 与 鉴 别 诊 断 的 分 析 及 诊 疗 计 划 等 。 主 治 医 师 日 常 查 房 记 录 间 隔 时 间 视 病 情 和 诊 疗 情 况 确 定 ， 内 容 包 括 查 房 医 师 的 姓 名 、 专 业 技 术 职 务 、 对 病 情 的 分 析 和 诊 疗 意 见 等 。 科 主 任 或 具 有 副 主 任 医 师 以 上 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 医 师 查 房 的 记 录 ， 内 容 包 括 查 房 医 师 的 姓 名 、 专 业 技 术 职 务 、 对 病 情 的 分 析 和 诊 疗 意 见 等 。 (4)疑 难 病 例 讨 论 记 录 ： 是 指 由 科 主 任 或 具 有 副 主 任 医 师 以 上 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 的 医 师 主 持 、 召 集 有 关 医 务 人 员 对 确 诊 困 难 或 疗 效 不 确 切 病 例 讨 论 的 记 录 。 内 容 包 括 讨 论 日 期 、 主 持 人 及 参 加 人 员 姓 名 、 专 业 技 术 职 务 、 讨 论 意 见 等 。 (5)交 (接 )班 记 录 ： 是 患 者 经 治 医 师 发 生 变 更 之 际 ， 交 班 医 师 和 接 班 医 师 分 别 对 患 者 病 情 及 诊 疗 情 况 进 行 简 要 总 结 的 记 录 。 交 班 记 录 应 当 在 交 班 前 由 交 班 医 师 书 写 完 成 ； 接 班 记 录 应 当 由 接 班 医 师 于 接 班 后 24 小 时 内 完 成 。 交 (接 )班 记 录 的 内 容 包 括 入 院 日 期 、 交 班 或 接 班 日 期 、 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 主 诉 、 入 院 情 况 、 入 院 诊 断 、 诊 疗 经 过 、 目 前 情 况 、 目 前 诊 断 、 交 班 注 意 事 项 或 接 班 诊 疗 计 划 、 医 师 签 名 等 。 (6)转 科 记 录 ： 是 指 患 者 住 院 期 间 需 要 转 科 时 ， 经 转 入 科 室 医 师 会 诊 并 同 意 接 收 后 ， 由 转 出 科 室 和 转 入 科 室 医 师 分 别 书 写 的 记 录 。 包 括 转 出 记 录 和 转 人 记 录 。 转 出 记 录 由 转 出 科 室 医 师 在 患 者 转 出 科 室 前 书 写 完 成 (紧 急 情 况 除 外 )； 转 入 记 录 由 转 入 科 室 医 师 于 患 者 转 入 后 24 小 时 内 完 成 。 转 科 记 录 内 容 包 括 入 院 日 期 、 转 出 或 转 入 日 期 、 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 主 诉 、 入 院 情 况 、 入 院 诊 断 、 诊 疗 经 过 、 目 前 情 况 、 目 前 诊 断 、 转 科 目 的 及 注 意 事 项 或 转 入 诊 疗 计 划 、 医 师 签 名 等 。 (7)阶 段 小 结 ： 是 指 患 者 住 院 时 间 较 长 ， 由 经 治 医 师 每 月 所 作 病 情 及 诊 断 诊 疗 情 况 总 结 阶 段 小 结 的 内 容 包 括 入 院 日 期 、 小 结 日 期 、 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 主 诉 、 人 院 情 况 、 入 院 诊 断 、 诊 疗 经 过 、 目 前 情 况 、 目 前 诊 断 、 诊 疗 计 划 、 医 师 签 名 等 。 交 (接 )班 记 录 、 转 科 记 录 可 代 替 阶 段 小 结 。 (8)抢 救 记 录 ： 是 指 患 者 病 情 危 重 ， 采 取 抢 救 措 施 时 作 的 记 录 。 内 容 包 括 病 情 变 化 情 况 、 抢 救 时 间 及 措 施 、 参 加 抢 救 的 医 务 人 员 姓 名 及 专 业 技 术 职 务 等 。 记 录 抢 救 时 间 应 当 具 体 到 分 钟 。 (9)会 诊 记 录 (含 会 诊 意 见 ) ： 是 指 患 者 在 住 院 期 间 需 要 其 他 科 室 或 者 其 他 医 疗 机 构 协 助 诊 疗 时 ， 分 别 由 申 请 医 师 和 会 诊 医 师 书 写 的 记 录 。 内 容 包 括 申 请 会 诊 记 录 和 会 诊 意 见 记 录 。 申 请 会 诊 记 录 应 当 简 要 说 明 患 者 的 病 情 及 诊 疗 情 况 。 申 请 会 诊 的 理 由 和 目 的 ， 申 请 会 诊 医 师 签 名 等 。 会 诊 意 见 记 录 应 当 有 会 诊 意 见 、 会 诊 医 师 所 在 的 科 别 或 者 医 疗 机 构 名 称 、 会 诊 时 间 及 会 诊 医 师 签 名 等 。 (10)术 前 小 结 ： 是 指 在 患 者 手 术 前 ， 由 经 治 医 师 对 患 者 病 情 所 作 的 总 结 。 内 容 包 括 简 要 病 情 、 术 前 诊 断 、 手 术 指 征 、 拟 施 手 术 名 称 方 式 、 拟 施 麻 醉 方 式 、 注 意 事 项 等 。 (11)术 前 讨 论 记 录 ： 是 指 因 患 者 病 情 较 重 或 手 术 难 度 较 大 ， 手 术 前 在 上 级 医 师 主 持 下 ， 对 拟 实 施 手 术 方 式 和 术 中 可 能 出 现 的 问 题 及 应 对 措 施 所 作 的 讨 论 记 录 。 内 容 包 括 术 前 准 备 情 况 、 手 术 指 征 、 手 术 方 案 、 可 能 出 现 的 意 外 及 防 范 措 施 、 参 加 讨 论 者 的 姓