医院感染管理质量控制持续改进方案及措施

2013 年医院感染管理质量控制 持续改进方案及措施 1、主要任务及指标 1、继续贯彻执行传染病防治法及消毒管理办法 ，把我 院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。 2、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量 管理与考核内容。 3、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次 医院感染专业知识学习与知识更新；院感科每年要组织医务人员、 新上岗人员进修生、实习生医院感染知识培训，不断提高广大医务 人员医院感染专业知识水平。 4、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医院 感染质量控制监管程序，进一步完善各项制度，使医院感染质量控 制工作进一步程序化、制度化。 5、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测 6、加强无菌观念，遵守操作规程，加强培训，不断提高广大医 务人员的无菌观念及操作技能。医务人员在无菌操作过程中，必须 遵守无菌操作规程、无菌原则及消毒隔离制度，在诊疗活动中严格 执行消毒隔离制度和洗手指征及手消毒指征。 7、医院感染病历每月监测，结果汇总反馈。 8、加强手术室与供应室管理，手术室及供应室工作必须做到: （1）功能、人员配备与医院工作量相适应; （2）区域化分清楚：非限制区、半限制区、限制区; （3）各区布局、工作流程合理，符合省标及预防和控制医院感 染的要求; （4）每月进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测，监测结果 （医疗器械消毒灭菌）达省标; （5）供应室下收、下送制度并落实; （6）狠抓手术切口感染控制工作。制定手术室切口感染管理制 度，组织手术室工作人员学习并讨论手术室目前存在的问题及改进 方法，并下科室督查制度落实情况，严防手术切口感染事故发生。 9、加强消毒产品管理工作，严禁使用新洁尔等低效消毒剂。药 剂部门必须从正规渠道采购消毒产品，按要求索证、验收、保管、 记录，科室必须按消毒技术规范要求配制、使用。 10、加强医务人员职业暴露管理工作，加强医务人员、新上岗 人员、进修生、实习生职业暴露培训、教育工作，不断提高广大医 务人员防范意识及技能、自觉试行标准预防，严禁医务人员职业暴 露事例发生。 11、进一步加强医疗废物管理工作，按照医院废物管理条例 及医疗机构医疗废物管理办法要求，进一步规范医疗废物管理 及医疗废物安全宣传工作。 12、加强一次性无菌医疗用品和医疗用品管理工作，器械必须 从正规渠道采购一次性无菌医疗用品，严格坚持索证制度及产品验 收、监测制度，所购产品必须按要求保管、使用、处理及记录，资 料存档备查。 13、加大检查力度，实行定期督查，每月对科室医院感染管理 质量控制工作进行检查，对医院感染管理质量控制各项制度落实情 况进行督查。每月按质量考核表进行考核评分。 二、有关指标： 1、无菌物品合格率 100% 2、灭菌效果合格率 100% 3、医院内感染现患率 8% 4、I 类切口甲级愈合率95% 5、院内感染漏报率15% 6、消毒产品索证率 100% 7、一次性无菌医疗用品索证率 100% 8、消毒产品合格率 100% 9、一次性无菌医疗用品合格率 100% 10、消毒隔离合格率 100% 11、一人一针一管一巾一带执行率 100% 12、无菌物品一人一用灭菌执行率 100% 13、治疗一人一用一消毒执行率 10