医院质量管理实施细则

深圳市 XX 医院文件 医2004 号 关于认真贯彻执行XX 医院医疗服务质量管理 暂行规定的通知 各科室： 为加强医疗服务质量管理，依据中华人民共和国执业医师法 、 医疗事 故处理条例 、 中华人民共和国护士管理办法 、 广东省病历书写规范 、 深 圳市基本医疗管理制度 、 深圳市医疗服务质量评估办法等有关卫生法律、 行政法规、诊疗规范的规定，结合我院具体情况，制定XX 医院医疗服务质量 管理暂行规定 ，请严格遵照执行。 二四年八月二十日 主题词：医疗 质量管理 暂行规定 抄送：各科室。 XX 医院医疗服务质量管理暂行规定 总 则 为加强医疗服务质量管理，依据中华人民共和国执业医师法 、 中华 人民共和国护士管理办法 、 医疗事故处理条例及其配套文件、国家卫生部 下发病历书写基本规范 、 广东省病历书写规范 、深圳市基本医疗管理制 度 、 深圳市常见疾病基本诊疗规范 、 深圳市医疗服务质量评估办法等有 关规定，结合我院具体情况，制定本规定。 细 则 一、关于住院病历书写的管理 住院病历书写必须符合卫生部病历书写基本规范 、 广东省病历书写规 范 、 深圳市医疗服务质量评估办法和深圳市住院病历质量评分标准(试 行) ，并参照广东省住院病历评分标准执行。住院病历在病人出院前必须经各 科室质控小组人员质控、整理，在病人出院后 72 小时内准时归档；住院死亡 病历在病人死亡后 7 天内归档(应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料)。若 住院病历不按上述要求书写，病案质量存在下列问题，则对其责任人或科室实 施如下处理： 住院病历在病人出院后 72 小时(3 天)内未归档，每份给予其责任科室 罚款 20 元；住院死亡病历在病人死亡后 7 天内未归档，每份给予其责任科室 罚款 50 元，从该科室的效益工资中扣除，每季度结算 1 次(由病案室负责统计 上报医务科)。 凡遗失住院病历或急诊留观病历，给予责任人每份罚款 500 元，除责 令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外，因此而造成医院的经济损失， 由责任人和科室共同承担，并通报全院。 医疗软件网 (整理 . 版权归原作者所有) 医疗软件网 (整理 . 版权归原作者所有) 对故意销毁或隐匿病历者，除给予其责任人每份罚款 1000 元外，因此 而造成医院的经济损失，由责任人承担，通报全院，并追究其法律责任。 死亡病历在病历归档时未附门诊病历者，给予责任人罚款 50 元/本， 扣除科室季度质量考核分 1 分/本，除责令其科室和责任人恢复该门诊病历外， 因此而造成医院的经济损失，由责任人和科室共同承担，并通报全院。 住院病历的病案首页一旦经科主任签名上交到病案室，该病历则被认 定为经过科室质控的病历。 1、符合以下条件之一者评定为丙级病历： (1)病历质评1.0 元，对责任人每张处方罚款 5 元；此外，对少收费 者，按损失款的 3 倍给予罚款。 本项有关条款适用于中药处方管理、住院部医嘱用药管理。 医疗软件网 (整理 . 版权归原作者所有) 医疗软件网 (整理 . 版权归原作者所有) 四、关于各种检查和治疗的管理 凡各种检查、手术及其它治疗违反医疗操作规程，无明显不良后果者， 罚款 50 元；导致严重后果者追究责任人和科室相应责任； 凡开具虚假医疗证明或虚假检查报告，无明显不良后果者，罚款 100 元；导致严重后果者追究责任人和科室相应责任； 出现下列情况之一者给予责任人或科室罚款 50 元处理；导致严重后果 者由责任人承担因此而造成的经济损失，并追究其相关责任，同时追究科室相 应责任； 1、出现医疗缺陷或差错，责任人或科主任隐瞒不报； 2、各种检查报告单不准确、不及时而导致漏诊、误诊； 3、住院危重病人未立即实施诊疗措施； 4、紧急配血时间无故超出 30 分钟而未供血者(以签收时间为准)； 5、院内抢救病人会诊 20 分钟内未到位； 6、抢救病人无上级医师指导，重大抢救无科主任直接指导； 7、未执行手术分级实施管理条例，越级实施手术者； 8、术中更改手术方案或出现紧急情况，无报告上级医师或紧急会诊决定， 并通报病人或其近亲属签字认可； 出现下列情况之一者，给予责任人或科室罚款 30 元处理 l、推诿病人未能当天完成检查、治疗者(非空腹不能检查者除外)； 2、使用不必要的辅助检查、滥用治疗手段(按例数处理)； 3、住院普通病人超过 2 小时未实施诊疗措施； 4、院内普通会诊接到会诊单 24小时内未到位，急诊会诊 30 分钟内 未到位； 5、未执行手术室参观制度每次或每超 1 人次(手术室统计，按月报医务科)； 6、手术医师不按时施行手术，造成延长接台手术时间者(由手术室统计， 按月报医务科)； 出现下列情况之一者，给予责任人或科室罚款 20 元处理 1、各种医技检查诊断报告写错姓名、发错或丢失报告结果、错查、漏查 项目及部位； 2、抢救危重病人急查项目未按规定时间出结果或未及时电话报告申请科 室者(结果出来后即报)； 3、各种检查报告单无执业医师签名者； 出现下列情况之一者，给予责任人罚款 5 元处理 1、对于书写不合格的检查和治疗申请单(按张处理)(院方抽查或由各检查 治疗科室统计，按季度上报医务科)； 2、各种医技检查报告未按规定时间内送到病区(按张处理)。 五、关于医院感染的管理 基本要求：医院感染的管理应严格执行医院感染管理规范(试行)及 消毒技术规范以及上级有关法规及文件。 实施细则： l、发生医院感染病例，确诊后 24 小时内未上报者，l 例罚款 10 元；对已 填写报告卡但病案首页医院感染栏未填写者，1 例罚款 10 元；填写不完整不正 确者，1 例罚款 lO 元； 2、漏报 1 例医院感染病例(未填写报告卡上报)，罚款 20 元；如科室漏报 率超过 20，每超过 1扣科室 100 元。 医疗软件网 (整理 . 版权归原作者所有) 医疗软件网 (整理 . 版权归原作者所有) 3、发生医院感染隐瞒不上报给予责任人罚款 100 元/例。 4、病程记录中对医院感染病例的症状，体征无记录或记录不全，对病原 送检不重视，病情与转归记录不全或无记录，对医院感染诊断不明确者，酌情 对责任人罚款 10100 元/例。 5、未在下个月 3 日以前上报科室医院感染报表及其他报表罚款 50 元(包括科室医院感染控制质量评估考核自评)； 6、本院、区、市 CDC 卫生监测，出现 1 份样本不合格，罚款 50 元。 7、每季度医院感染质量评估考核，如连续二个季度以上均出现同类问题， 每次扣 0.5 分，给予科室罚款 100 元。 8、发现违反消毒隔离制度及违反操作规程者罚款 20 元例次，如因此造 成不良后果者应追究个人和科室相应责任。 9、发现不合理使用抗感染药物，经“医院医疗质量管理委员会和医院感 染管理小组”认定，每例罚款 30 元。 lO、医院感染培训每年不少于 6 小时，培训不合格每人罚款 20 元。 11、科室出现中度医院感染缺陷罚款 200 元，出现重度医院感染缺陷罚款 500 元，年终取消一等奖科室参评资格，科主任、护士长取消先进个人、优秀 个人参评资格。 六、关于护理的管理 基本要求 医院护理工作严格遵守广东省医院护理工作管理规范 、 深圳市基本医 疗管理制度的规定，专科护理按广东省护理常规执行。 实施细则 1、仪表和行为规范不符合护士素质规范要求罚款 20 元/次； 2、急救物品无标识扣 20 元件，标识不清扣 10 元/件；急救药品种类不 齐全或过期扣 30 元件；急救设备完好率未达 100，不能使用的设备未报告 相应的设备科维修，扣 30 元/件； 3、急诊护士对各种抢救设备的操作不熟练扣 30 元；对本科常用急救药品 作用、用量、用法未掌握扣 20 元； 4、治疗室清洁区、污染区无分开扣 20 元，标识不清扣 lO 元；消毒物品 过期扣 20 元包(件)，若再次发现扣罚金额按倍递增；其他违反消毒隔离制 度现象酌情扣 10-50 元； 5、违反护理操作规程，无明显不良后果者，罚款 20 元；后果严重追究责 任人和科室相应责任；发生医疗缺陷或差错责任人或护士长隐瞒不报扣 30 元/ 次： 6、不按分级护理要求巡视病房，巡视卡漏签名扣 10 元/次，提前签名或 填写巡视卡有弄虚作假行为各扣 30 元； 7、护士对病人呼叫到达时间超过 2 分钟扣 10 元/次，超过 5 分钟扣 30 元 /次，超过 10 分钟扣 100 元/次，情节严重延误治疗、护理，追究其相应责任； 8、特级、一级护理、基础护理措施落实不到位各扣 20 元次；提问当班 护士对一级护理病人病情不能全面掌握扣 20 元人次； 9、因护理不当发生院内褥疮扣 100 元/例，不参加当年各类护理评优活动； 院外带入褥疮未采取积极相应的有效措施扣 100 元例，防褥疮翻身卡未建立 扣 50 元/人次，漏签名扣 10 元，提前签名或填写巡视卡有弄虚作假行为各扣 30 元： 10、护理记录书写不及时或记录情况与实际不符扣 10 元次； 医疗软件网 (整理 . 版权归原作者所有) 医疗软件网 (整理 . 版权归原作者所有) 11、新生儿无标识扣 50 元/人，标识不清扣 10 元/人，漏按足印扣 10 元/ 人： 1 2、现场查手术室手术病人交接等登记本，手术科室护士或手术室护士 漏签名各扣 20 元；手术科室护士送病人入手术室时未按规定内容交班者扣 20 元；手术室护士接手术病人后未发现术前准备不符合手术要求的扣 20 元；术 前常规器械物品准备不齐扣 10 元件：急诊、抢救病人手术护理记录未在规 定时间内补记录扣 30 元； 1 3、供应室发出的物品无标识扣 30 元/件，少器械扣 20 元/件，发放过 期物品扣 100 元/件；下收下送不及时扣 10 元/次，漏下收下送扣 20 元/次； 14、门急诊分诊护士不能正确分诊、擅自离岗、未做好候诊前准备工作 扣 10 元/次，候诊秩序混乱且围观 5 人/诊室以上扣 10 元每诊室； 15、急诊科当班护士未及时接听出诊电话扣 20 元人次，无记录扣 30 元 次，记录不清楚扣 20 元次；出诊所备急救用物不齐或不符合要求扣 10 元 次； 1 6、输液病人无标识(即输液卡)扣 20 元人；标识不清扣 1 0 元人次： 输液卡、注射卡漏签名扣 10 元/人次；添加补液不及时扣 10 元人次；输液 卡漏填写滴速或实际输液滴速与输液单填写滴速不符合扣 5 元/人； 1 7、导医分诊护士无下发相应宣传小册子、宣传健康教育处方等 扣 10 元次； 七、关于门诊和急诊的管理 一线救护车未做到 2 分钟内出车，对其责任人(医师、护士、或司机)罚 款 50 元(由 120 或本院检查证实)； 出现下列情况之一者给予责任人或科室罚款 30 元处理；导致严重后果 者由责任人承担因此而造成的经济损失，并追究其相关责任，同时追究科室相 应责任： 1、急诊抢救病人到院后未立即处理；二线值班医师 5 分种内未到达现场， 需要会诊讨论的未于 1 小时内实施；大型抢救，科主任无到现场指挥协调； 2、危重病人住院前无适当的维护生命体征处理； 3、危重病人检查无专人陪送，或在检查科室等候时间超过 5 分钟： 出现下列情况之一者，给予责任人或科室罚款 20 元处理： 1、 专科应诊和专家出诊 未提前一天报告门诊部而停诊，造成有效投诉(按 次处理)； 2、门诊病人未登记，孕产妇无建卡(按人次处理)； 3、挂号、收费、取药排队时人数超过十人(按次处理)； 4、未执行首诊负责制，专科会诊制(按人次处理)： 5、门诊治疗操作无治疗卡、无登记(按人次处理)； 6、门诊候诊时问超过 30 分钟(按人次处理)； 7、一般急诊接诊时间超过 10 分钟(按人次处理)； 8、无急诊出诊和“120”急救管理各项记录(按人次处理)； 9、凡急诊科邀请院内专科会诊，会诊医师无书写会诊记录、会诊意见者 (按人次处理)； 出现下列情况之一者，给予责任人或科室罚款 10 元处理： 1、门诊病人登记、门诊治疗操作登记不全(按人次处理)； 2、急诊出诊和“120”急救管理记录不全(按人次处理)； 八、特别条款 l、凡属XX 医院医疗安全警示办法(试行)中发生一级医疗安全警示的， 医疗软件网 (整理 . 版权归原作者所有) 医疗软件网 (整理 . 版权归原作者所有) 每发生 1 例罚款 50 元；二级医疗安全警示的，每发生 1 例罚款 30 元； 2、凡三基考核、急救技术操作考核不合格者，每人罚款 100 元； 3、凡病案中有模仿他人的签名形式或代替他人签名者(包含住院病历、门 诊病历、处方、检查报告单、医疗证明、各种护理记录文件等)每处罚款 100 元； 4、各临床科室各种登记本未按规定及时记录，检查发现漏记、少记一次 扣科室 10 元； 5、凡违反医疗保险有关规定(无入院指征疾病入院、挂帐住院、冒名顶替 入院、冒名做大型检查项目和治疗项目、出院超剂量带药、医嘱大剂量用药等)， 被社保部门、保险公司处罚的金额，对相关的科室，采用罚谁扣谁，罚多少扣 多少的原则，同时受处罚的科室扣发当月 5的效益工资； 6、各科室当月医疗服务质量评估表、满意度月调查表、血库成分输血月 报表、药物不良反应报告表、医技科工作量月报表等资料未能在下个月 5 日前 报医务科、院办公室、药剂科、信息科；信息科负责的工作报表、分析报告、 各科室院科合约完成情况、各医师工作量报表等以及与医院管理、决策相关的 各项统计数据(按月、季度、半年、全年上报)未能在下个月 lO 日前报院领导 和医务科，按项每次罚款 50 元，在科室每季度效益工资中扣除； 7、每季度由财务科组织抽查门诊收费处、住院收费处的各种收费，凡不 按规定项目收费，擅自改变收费范围或收费标准，造成违规重复收费、错误收 费以及记错帐、漏收费等导致多收费、少收费者，按实际发生金额的 3 倍罚款， 落实到责任人或科室； 8、每季度组织一次全院医疗服务质量评估并通报，对评估反馈结果未有 书面改进措施并落实，下一季度评估无明显改善的科室，对其科主任、护士长、 科室质控人员各罚款 100 元；连续三个季度评估仍存在严重缺陷的科室，扣发 该科室该季度 5的效益工资； 9、凡广东省卫生厅、深圳市卫生局、宝安区卫生局医疗服务质量检查中 发现的问题，均按以上方案的 3 倍金额对责任人进行处罚；对问题严重影响医 院排名的科室，年终取消其一等奖科室的参评资格，及其科主任、护士长先进 个人、优秀个人的参评资格； 10、经医院质量管理委员会讨论属重度缺陷和严重差错的医疗行为，视情 节轻重给予责任人和相关科室处罚，并在年终取消其一等奖科室参评资格，及 其科主任、护士长先进个人、优秀个人的参评资格。凡属医疗事故的 医疗事 故防范与处理预案 的规定进行处理。 11、有关医德医风管理按XX 医院工作人员医德医风奖惩办法（试行） 执行； 12、凡经主管职能科室处罚通报材料，统一交由医务科发出。 九、关于对医疗服务质量奖励的若干规定 客观、准确、完整、及时书写医疗文书，是医务人员的责任。为了充分 调动广大医务人员参与病案和处方质控的积极性，进一步提高我院的医疗文书 质量，保障医疗安全，决定由医疗质量管理委员会通过医务科组织全院病案质 量检查组的专家和质控人员对全院的病案进行抽查、评估，每年进行 2 次，对 病案和处方书写质量优秀科室和个人给予奖励，并通报全院给予表扬。具体为： 住院病历书写质量优秀科室(1 名) 奖励 2000 元 住院病历书写质量优秀个人(各科 1 名) 各奖励 300 元 门诊病历书写质量优秀个人（前 3 名） 各奖励 200 元 医疗软件网 (整理 . 版权归原作者所有) 医疗软件网 (整理 . 版权归原作者所有) 处方书写质量优秀个人(前 3 名) 各奖励 200 元 护理病历书写优秀个人(各科 1 名) 各奖励 300 元 医技科检查报告单书写优秀个人(各科 1 名)各奖励 200 元 对经院级医疗质量管理委员会评为甲级的病案，每份奖励 10 元， 年终统一发放到科室(由科室分配到个人)； 三基考核、急救技术操作考核成绩优秀者奖励每人 300 元(前 5 名)： 对全年高工作量且未发生调配药品失误的药剂人员给予奖励每人 300 元 (1 名)； 对全年高工作量且未发生计价失误的财务人员给予奖励每人 300 元(2 名)； 科室质控工作成绩突出，年终对其优秀兼职质控员奖励每人 400 元(前 2 名)。 十、有关本规定的几点说明 本规定由医务科、护理部负责解释。 本规定由医院质量管理委员会通过医务科、医院办公室、护理部、门诊 部、财务科等有关部门组织实施。 本规定在执行过程中，若有争议，由医院医疗质量管理委员会讨论决定。 本规定从 2004 年 9 月 1 日起执行。 责任划分 一、医疗质量管理委员会（医务科） 负责各职能科室处罚通报材料的汇总、通报； 每季度对全院医疗服务质量进行一次评估，写出报告交院领导，同时对 评估中发现的缺陷提出处罚建议与改进方法供院领导决策。具体评估内容如下： 1、临床科室医疗流程质量 2、医技科流程质量 3，住院病历终末质量 4、门(急)诊病历质量 5、门(急)诊处方质量 6、门(急)诊合理用药 7、临床科室合理用药 8、临床药品应用动态评估 9、成分输血 10、单病种质量 11、季度评估报告 每年至少召开 2 次全院质量研讨会，提出至少 2 项质量改进措施： 二、医务科 负责落实医疗事故处理条例及其配套文件、国家卫生部下发病历书 写基本规范 、 广东省病历书写规范 、 深圳市基本医疗管理制度 、 深圳市 常见疾病基本诊疗规范 、 深圳市医疗服务质量评估办法等的有关规定，并 进行质控。具体内容如下： 1、负责重点学科建设； 2、按医院分级管理标准要求发展医院技术水平，严格执行技术项目审批 制度； 3、各临床科室三级医师结构的合理安排； 医疗软件网 (整理 . 版权归原作者所有) 医疗软件网 (整理 . 版权归原作者所有) 4、落实深圳市基本医疗管理制度 ，如：紧急情况、重大医疗事件报告 制度、危重病人抢救报告制度、会诊制度、手术分级管理制度、三级医师查房 制度、交接班制度、输血管理制度等。 5、制定各临床及医技科专科工作制度，血液管理制度、手术分级管理条 例、各专科常见病手术的围术期控制方案(手术科室)。 6、加强查处并杜绝冒执业医师签名，严格执行人员、技术准入制度。 7、不定期抽查各临床科室登记本按规定及时记录的情况。 8、严格医疗证明管理。 9、负责每年 2 次三基考核、急救技术操作考核。 10、统计相关指标：三基考核合格率(年度)、有效投诉率(季度)、事故发 生率(季度)。 11、每季度组织质控人员进行医疗服务质量评估； 12、将每月查处的缺陷整理后于下月 10 日前报院领导。 三、护理部 负责落实深圳市基本医疗管理制度 、 广东省医院护理工作管理规范 、 广东省护理常规 、 深圳市医疗服务质量评估办法等的有关规定，并进行 质控。具体内容如下： 1、每月不定期护理查房，检查护理记录书写，护理操作，消毒隔离制度 的落实等； 2、负责每季度组织一次全院医疗服务质量评估，写出报告交院领导，同 时对评估中发现的缺陷提出处罚建议与改进方法供院领导决策；具体评估内容 如下： 对护理流程质量评估并处罚通报。 对护理终末质量评估并处罚通报。 对各临床科室护理进行评分、排名。 3、对深圳市医疗服务质量评估办法中有关护理指标的统计。 4、将以上 1、2、3、项资料交医务科汇总。 5、负责护理操作技能、三基知识的考核(每年 2 次)。 6、加强查处并杜绝假冒执业护士签名，严格执行人员、技术准入制度。 7、不定期抽查各临床科室登记本按规定及时记录的情况。 8、将每月查处的缺陷整理后于下月 1 O 日前医务科。 四、医院感染管理科（护理部） 按医院感染管理规范(试行) 、 消毒技术规范 、 深圳市医疗服务质量 评估办法标准进行质控。具体评估内容如下 1、安排医院感染培训每人每年不少于 6 小时； 2、每月收集各科室医院感染评估表(科室自评)，针对缺陷采取 改进措施； 3、负责抗菌素合理使用的培训，每月对临床抗菌素的合理使用进行检查 并通报； 4、每月进行环境卫生、消毒效果监测； 5、每季度对全院各科的医院感染进行流程质量评估及终末质量评估，并 分科评分，填写医院感染控制质量评估表 ； 6、每季度有医院感染控制分析报告以及改进措施； 7、每月有菌群趋势和抗生素药敏趋势分析月报，抗生素使用有临床药学 监测，无滥用抗生素现象； 8、将以上 27 项资料交医务科汇总； 医疗软件网 (整理 . 版权归原作者所有) 医疗软件网 (整理 . 版权归原作者所有) 9、统计指标：医院感染率、漏报率、消毒合格率。 五、科教科（医务科） 1、负责科研、教学。 2、对重点学科追踪国内外先进技术的水平。 3、负责本院职工继续医学教育，继续医学教育对象达标率95。 4、年终将以上 l3 项质量评估结果交医务科汇总。 六、设备科（医务科） 1、设备配置与医院功能要求相适应。 2、有与重点专科相适应的设备。 3、后勤设备配套。 4、有设备准入制度、设备管理程序并严格执行。 5、每季度写出全院设备准入、使用及完好率评估报告交医务科。 七、信息科（医务科） 1、 工作报表 、 各医师工作量报表 、 各科室院科合约完成量报表下 个月 1 0 日前报院领导、医务科； 2、 深圳市医疗服务质量评估办法中各项统计指标的汇总，下个月 1 0 日前报医务科； 3、病案室负责住院病历终末质控，发现有关问题发出整改单，对不按规 定整改的住院病历，统计各项缺陷下个月 10 日前上报医务科； 4、病案室负责统计每月病案归档情况并报院领导及医务科。 八、财务科 l、每季度由财务科协同药剂科对处方计价进行抽查、发现中、西药计价 误差1.0 元，对责任人每张处方罚款 5 元；此外，对少收费者，按损失款的 3 倍给予罚款； 2、每季度由财务科组织抽查门诊收费处、住院收费处的各种收费，凡不 按规定项目收费，擅自改变收费范围或收费标准，造成违规重复收费、错误收 费以及记错帐、漏收费等导致多收费、少收费者，按实际发生金额的 3 倍罚款， 落实到责任入或科室； 3、每月公布医师的门诊处方人均费用及药品费用比例，违规者按规定处 罚(由财务科提供具体数据，并按有关规定落实处罚)； 4、每月将上述 3 项查到的缺陷整理后，在下个月 1 O 日前报医务科。 九、药剂科 1、每季度由财务科协同药剂科对处方计价进行抽查； 2、每月不定期地对药房人员调配药品情况进行抽查：处方签名(或盖章)， 药袋注明病人姓名及药物、用法，有无发错药品，少发、多发药品等； 3、每月由药剂科统计并公布抗菌素和其他临床用药使用前 20 名的药品， 并对使用量连续两个月异常增长的药品提交药事委员会讨论停止使用。 4、每月收集并整理药品不良反应资料，按规定报药监局及医务科。 5、每月将上述 4 项查到的缺陷整理后，在下个月 lO 日前报医务科。 十、防保科 1、负责社区健康、儿童保健、妇女保健、慢病管理、健康体检工作： 2、执行传染病管理制度，统计传染病漏报并通报； 3、对妇保卡册填写不合格、孕产妇无建卡的情况进行统计并报医务科(每 季)； 4、负责每季度预防保健工作质量评估，将结果报医务科。 十一、医保办（财务科、医务科） 医疗软件网 (整理 . 版权归原作者所有) 医疗软件网 (整理 . 版权归原作者所有) 1、对社保医疗、工伤保险