医院医务科自查报告

医院医务科自查报告 一、一类指标（否决指标）自查情况 我院在评审期间能依法依规执业，没有定性为完全和主要责任 的一级医疗事故，也无因管理原因直接造成重大事故。 二、二类指标（准入指标）自查情况一条未达标 医院编制床位数达 800 张，卫生技术人员与开放床位数之比？ ；与开展的技术或项目的技术力量比例超过 80%（详见附件） ；所设 职能科室全部达到要求，一级科室缺心理卫生门诊、康复科，为否； 二级科室内科设有呼吸内科、消化内科、肾内科、神经内科、内分 泌科、血液科、心内科七个专业组，外科设有普外科、骨科、脑外 科、泌外科四个专业组；临床教学满足要求，市级科研课题 09 年 10 项，10 年 3 项；医疗质量中的技术水平自评分是 132 分；病案归 档及时完整，甲级病例率达 90%，病床使用率 85.6%。 三、三类指标（质量指标）自查情况 （一）管理组 基本配置总分 35 分，自评得分 33 分 制度建设之医疗制度总分 16 分，自评得分 15.5 分 医疗安全总分 25 分，自评得分 23 分 质量与效率病床使用率 72.67%，自评得 3 分；平均住院日 8.7 天，自评得 2 分；入院病人三日确诊率 98.5，自评得 2 分；入 出院诊断符合率 99.6，自评得 2 分；手术前后诊断符合率 99.5，自 评得 2 分；临床主要诊断与病理诊断符合率 100%，自评得 2 分；急 危重病人抢救成功率 96.5%，自评得 2 分；无菌手术切口甲级愈合 率 98.3%，自评得 2 分；其中大型 X 线机、CT 检查阳性率未达 70% 扣 2 分。 教学管理总分 15 分，自评得分 15 分。 - 2 - 要开放十楼会议室作为实习生自习教室。 科研管理总分 35 分，自评得分 28.75 分 其中未获得科技奖励扣 5 分，论文数未达标扣 1.25 分，应当制 定论文奖励办法、科研管理办法和 08、09 年度科研计划。 培训与考核岗前培训自评得 3 分，规范化培训自评得 3 分， 业务学习自评得 3 分，业务考核自评得 5 分，其中部分人员继续教 育未达标扣 3 分。 （二）临床组 急诊总分 35 分，自评得分 35 分 门诊总分 20 分，自评得分 15.5 分 其中感染性疾病门诊缺专用设施扣 2 分，门诊病历书写不规范 扣 0.5 分，辅助申请单不规范扣 2 分。 麻醉总分 20 分，自评得分 16 分 其中人员培训扣 0.5 分，未设立麻醉复苏室扣 0.5 分，麻醉记 录单记录不规范扣 2 分，缺少两台麻醉机，未配置双频指数监护设 施扣 1 分。 核心制度总分 60 分，自评得分 55 分 其中上级医师查房记录不规范扣 0.5 分，交接班本记录不规范 扣 1 分，病例讨论内涵有缺陷扣 1.5 分，部分手术人员组成不合理 扣 1 分，高额检查告知手续记录不全扣 1 分。 技术水平总分 140 分，自评得分 136 分 其中儿科、传染科专业技术水平各扣 2 分。 病历质量总分 40 分，自评得分 30 分 其中乙级病历大于 10%扣 10 分。 三基考核总分 40 分，自评得分 38 分 其中手术室建设不足扣 2 分。 - 3 - （三）医技组 放射总分 25 分，自评得分 24 分 其中报告书写部分未双签扣 1 分。 临床检验总分 45 分，自评得分 41 分 其中室内质控品不足扣 2 分，技术规范扣 0.5 分，移液器、温 湿度计等仪器未校检扣 0.5 分，实验室废弃物处理不符合要求扣 1 分。 应当加强危急值报告制度的建设与落实。 临床用血总分 15 分