医疗机构考核评分标准

附件 1 矿区医疗机构考核评分标准 评价项目 评价内容 分值 评 价 要 点 评价方法 扣分标准 得分 1依法执业, 人员与技术 准入。 4 严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、 规章和办法。认真执行执业医师法、医疗机构管理条例及实施细则、医师外 出会诊管理暂行规定、医疗广告管理办法、 医疗技术临 床应用管理办法、各种诊疗技术管理规范、 河北省医疗机 构不良执业行为记分管理办法（试行）等。 媒体监测，实 地查看，从医 疗文件与人员、 诊疗科目等核 对。 发现有违反相关 规定，每项扣 0.5 分，凡法规中 禁止的项目出现 扣分加倍。 2质量组织 与制度建设。 4 1建立健全院科两级质量管理组织，定期（院 级每季度一次，科级每月一次）进行质量管理活动。通过检查、分析、 评价、 反馈等措施，督促整改，持续改进医疗质量。有相关记录。 2建立完善的医院规章制度和岗位职责（法律法规汇编、 医院医疗质量和医疗安全核心工作制度、护理技术操 作常规、诊疗技术操作常规和各岗位工作职责等）。 查看相关组织 机构、活动记 录、制度职责 汇编。 实地查看。 不符合要求每项 扣 1 分。 一、医疗 质量管理 （29 分 ） 3门诊质量 管理。 4 1就诊病人使用门诊病历 100%。（河北省 卫生厅统 一印制的河北省门诊病历本，或由医疗机构保存的其它格式的 门诊病历） 2门诊病历书写合格。执行河北省医疗机构门诊病历书写 质量评估标准（试行）。 3门诊登记内容齐全。 4门诊输液病人，有河北省医疗机构门诊病历书写质量评 估标准（试行）要求的记录内容，及治疗期间病情变化、 处置及本次治疗结束时的转归情况的文字材料（河北省 门诊病历本，或由医疗机构保存的其它格式的表单），医 嘱单。按周或月装订归档。 5各种申请报告单项目齐全、描述清楚。合格率95%。 实地查看。 抽样统计。 不符合要求每项 扣 0.5 分。 2 矿区医疗机构考核评分标准 评价项目 评价内容 分值 评 价 要 点 评价方法 扣分标准 得分 4急诊管 理。 3 1按照卫生部急诊科建设与管理指南（试行）“卫 医政发200950 号” 执行。 2抢 救 急 危 重 症 患 者 (含 留 观 )，应 有 抢 救 病 历 。包 括 河 北 省 统 一 格 式 的 抢 救 记 录 、重 症 护 理 记 录 、医 嘱 单 、辅 助 检 查 粘 贴 单 等 ，记 录 真 实 完 整 ，相 互 印 证 ，有 离 开 急 诊 抢 救 科 （室 ）的 状 况 记 录 。并 在 抢 救 急 危 重 症 登 记 上 登 记 。 定 期 装 订 归 档 。 实地查看， 模拟演练， 查阅记录。 不符合 要求每 项扣 0.5 分。 5住院病 历质量管 理。 3 1病历书写符合卫生部病历书写规范、 河北省住院病历书写质量评估 标准、河北省病历书写规范细则的要求。 2归档病历，排序正确、甲 级率90%。 3运行中的病历，排序正确、按 时限要求完成相关 记录、内容符合要求。 分别抽样归 档与在运行 病历，判断 统计。 不符合 要求每 项扣 1 分。 一、医 疗质量 管理（ 29 分 ） 6临床实 验室质量 管理。 4 1按照卫生部临床实验室管理办法“卫医发200673 号” 执行。 2临床实验室开展的项目符合卫生部医疗机构临床检验项目目录规定。 3按时提供检验结果，自接到标本急诊临检30 分钟,生化60 分钟回报结 果；平诊常规临检2 小时、生化24 小时，免疫 48 小时回报结果。 4检验报告单书写完整规范，以中文形式出 报告（如为英文报告须提供中、 英文对照），有参考范围与异常结果，打印 报告要有出报告人手写签字， 非打印报告须消毒后发放。 5对开展的临床检验项目进行室内质量控制， 绘制质量控制图（每月 10 日 前打印或绘制出上月度质控图，装订归档）。出 现质量失控现象时， 应当 及时查找原因，采取纠正措施，并 详细记录。三 级医院室内 质控数据按 要求及时上传省临床检验质量管理与控制中心。 6二 级 以 上 综 合 医 院 参 加 卫 生 部 或 省 临 床 检 验 中 心 组 织 的 临 检 、血 液 、生 化 、 免 疫 、微 生 物 及 特 殊 项 目 的 室 间 质 评 。成 绩 合 格 。 7三级医院须有实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理。 实地查看， 查阅质控图、 质评报告， 抽检报告单 （未发出、住 院病例中）。 一项做 不到扣 0.5 分。 3 矿区医疗机构考核评分标准 评价项目 评价内容 分值 评价要点 评价方法 扣分标准 得分 7医学影 像质量管理。 4 1按照卫生部放射诊疗管理规定、 三级综合医院评审标准实施 细则（2011 版）、二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细 则及 2007 年 8 月河北省医院管理年活动督导检查标准的 医学影像质量管理部分执行。 2开展放射诊疗具备相应的设备房屋人员资质，取得放射诊疗许 可证。 3影像诊断报告人具备合法资质。 4报告及时、准确，项目完整、描述规范、逻辑性强、内涵清晰，有 关描述使用规范的医学术语，报告全面、 结论正确。急诊医学 影像诊断报告时限30 分钟；平诊2 小时。 5影像科室登记记录完整。影像资料保存完整、便于调阅。建立影 像与手术、病理或临床诊断符合情况随访制度并有记录。 6放射诊疗时，认真执行放射诊疗管理规定有关安全防护的规 定。 实地查看，抽 检报告单（未 发出、住院病 例中），核对 资质。 一项做不到扣 0.5 分。 一、医疗 质量管理 （29 分 ） 8医疗纠 纷与事故防 范管理。 3 1医疗机构应根据医疗事故处理条例设专（兼）职人员，监督本 医疗机构的医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况， 制定有关医疗事故防范和处理预案，接受患者对医疗服务的投 诉，向其提供咨询服务。妥善保管和提供有关病历资料，做好 纠纷登记及处理结果登记（包括符合医疗事故处理条例要求 的赔偿、调解协议书）并及时向所在地卫生行政部门报告（有报 告登记记录）。 2医疗事故与纠纷赔偿之总额占医疗业务总收入的 0.5%以下。同 时对医疗事故按责任程度例数考核扣分。 实地查看，查 阅有关资料、 预案、登记、 记录，统计有 关数据。 1.一项做不到扣 0.5 分。 2.超过 0.5%每增加 0.1%扣 0.5 分。 完 全 责 任 ：每 例 扣 2 分 。 主 要 责 任 ：每 例 扣 1.5 分 ； 次 要 责 任 ：每 例 扣 1 分 ； 轻 微 责 任 ：每 例 扣 0.5 分 。 4 矿区医疗机构考核评分标准 评价 项目 评价 内容 分 值 评 价 要 点 评价方法 扣分标准 得 分 1建立相应护理管理组织，按照 护士条例规定实施护理管理工作。 查阅资料。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 2有全院护理管理目标及各项护理标准， 岗位设置明确，有岗位职责、 护理常规和操作规范并及时修订，相关人员掌握上述内容并执行。 查阅资料、 现场提问。 缺一项扣 0.2 分，回答不 正确每人次扣 0.1 分。 3对护理核心制度（分级护理、 查对、交接班、安全输血等制度）有培训、 有考核，相关人员掌握上述内容并执行。 查阅资料、 现场提问。 缺一项扣 0.2 分，回答不 正确每人次扣 0.1 分。 1护理 管理组 织与制 度建设。 2 4各科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落 实情况有自查、分析、 反馈及整改措施；主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反 馈 及改进措施。 查阅资料、 实地查看、 现场提问。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 1根据分级护理原则和要求，实施护理措施，有 护 理质量评价标准，有 质量可追溯机制。 实地查看、 现场提问。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 2科室及主管部门对分级护理落实情况定期进行检查、评价及分析， 对 存在问题进行及时反馈并提出整改建议。 查阅资料、 实地查看。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 3依据护士守则、综合医院分级护理指导原则、 基础护理服务工 作规范、常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服 务落实到位。 查阅资料、 实地查看、 现场提问。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 4实施以病人为中心的整体护理， 为患者提供适宜的护理服务、心理与 健康指导、出院指导，对指导内容及时更新，对指导 效果进行分析评 价，有记录。 实地查看、 现场提问。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 ， 回 答 不 正 确 每 人 次 扣 0.1 分 。 5有危重患者护理常规，密切观察患者生命体征和病情变化， 护理措施 到位，患者安全措施有效，记录规范。 实地查看。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 二、护 理质 量管 理（12 分） 2临床 护理质 量管理 与改进。 2 6有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程，相关人 员知晓 和掌握上述内容并执行，对使用中可能出现的意外情况有处理预案 及措施。 实地查看。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 5 矿区医疗机构考核评分标准 评价 项目 评价 内容 分 值 评 价 要 点 评价方法 扣分标准 得分 1有护理质量与安全管理组织，人 员构成合理， 职责 明确，有护理质量 控制标准、监管措施、考评制度及管理办法。 查阅相关文 件和记录。 缺一项扣 0.2 分，不 健全扣 0.1 分。 2科室及主管部门定期与不定期对护理质量与安全管理落实成效进行 监督、检查与评价，有记录、有反馈、有改 进。 查阅资料、 实地查看。 缺一项扣 0. 2 分，不 健全扣 0.1 分。 3有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，相关人员知晓 率 100%，有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录，有 评价与持续改进措施。 查阅资料、 实地查看、 现场提问。 缺 一 项 扣 0.2 分 ，不 健 全 扣 0.1 分 。回 答 不 正 确 每 人 次 扣 0.1 分 。 4有护理风险防范措施，如跌倒、 坠床、 压疮、管路滑脱、用 药错误等， 并落实到位。 查阅资料、 实地查看。 一处不符合要求扣 0.2 分。 3护理 质量与 安全管 理。 2 5对重点环节：包括患者用药、 输血、治疗、 标本采集、围术期管理、安 全管理等有制度和应急预案，相关人员知晓率 100%，有培训或演练， 措施落实到位并持续改进。 查阅资料和 记录，实地 查看。 一处不符合要求扣 0.2 分。 1护理人员熟练掌握各种注射、静脉输液、口腔 护 理、吸氧、鼻饲、心肺 复苏等常见及专科技术操作、并发症预防措施和处理流程。 实地查看、 现场考核。 回答或操作不正确 每人次扣 0.3 分。 2认真执行查对制度，能遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、 给药等 护理服务，及时观察了解患者用药和治疗反应。 实地查看。 一处不符合要求扣 0.2 分。 4临床 护理技 术操作。 3 3主管部门对落实情况进行定期检查和评价， 对存在问题及时反馈并 提出整改建议，三基培训与考核有计划并落实到位，覆盖率 100% 查阅资料、 实地查看。 一处不符合要求扣 0.2 分。 二、护 理质 量管 理（12 分） 5特殊 护理单 元质量 2 1包括：病室、急诊( 抢救室 )、手 术室、治疗室、 换药室、注射室、消毒供 应室、新生儿室等。根据国家相关技术标准和规范，建立和完善相关 的规章制度、工作职责和操作流程，各 项措施落实到位，体 现持续改 实地查看。 一处不符合要求扣 0.2 分。 6 进。管理与 监测。 2环境整洁、安全舒适，布局合理、分区明确；常用设备仪器物品配备 齐全、摆放合理、完好适用、 专人管理、定期检查。 实地查看。 一处不符合要求扣 0.2 分。 矿区医疗机构考核评分标准 评价 项目 评价 内容 分 值 评 价 要 点 评价方法 扣分标准 得分 3科室及主管部门定期对落实成效进行总结、分析与评价，有改 进措施、 有反馈、有记录。 查阅资料、 实地查看。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 1包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手 术护理记录单。根据病历书 写基本规范、华北油田护理文件书写基本规范书写护理文件，有 质量考核标准，护理人员知晓并掌握。 实地查阅。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.1 分 。 2运行中的护理文件应语言规范、字体清晰、无涂改；内容具体、真实、 衔接有序；记录及时、完整、准确，正确使用医学术语。 实地查阅。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.1 分 。 二、护 理质 量管 理（12 分） 6护理 文书质 量管理。 1 3主管部门定期进行质量评价，有 记录，并体现持 续改进。 实地查阅。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.1 分 。 1依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，人员配置合理， 职 责明确；医院感染管理委员会定期召开工作会议，有制度、有记录。 查阅资料及 工作记录。 缺一项扣 0.2 分，不 健全扣 0.1 分。 2有根据相关法律法规不断修订和完善的医院感染预防与控制制度， 有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 查阅资料及 记录。 缺一项扣 0.2 分，不 健全扣 0.1 分。 3医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门医院 感染的特点；全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关 制度及要求，并执行。 查阅资料、 现场提问。 缺一项扣 0.2 分，回 答不正确每人次扣 0.2 分。 1医院 感染管 理组织 与制度 建设。 2 4主管部门有计划和相关制度对医院感染管理工作进行指导，科级医 院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺 陷及时反馈，有持续改进措施。无重大院内感染责任事件。 查阅资料、 现场提问。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 三、医 院感 染管 理（12 分） 2医院 感染知 1 1有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培 训内容，有完善的培训、考 试及考核管理，相关 资料完整。 查阅资料及 记录。 缺 一 项 扣 0.2 分 ，不 健 全 扣 0.1 分 。 7 识教育 与培训。 2对培训效果进行追踪与成效评价，培 训后的医务人员医院感染预防 与控制知识与技能达到岗位要求。 查阅资料、 现场提问。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 矿区医疗机构考核评分标准 评价 项目 评价 内容 分 值 评 价 要 点 评价方法 扣分标准 得分 1医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求，按照医院感染监 测规范开展监测工作，监测指标真实、准确，原始 记录保存完整。 查阅资料、 实地查看。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 2医院感染管理组织定期发布医院感染监测信息，有总结、有分析， 针 对存在问题有追踪，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势能 及时提出预警和改进诊疗流程等建议。 查阅资料、 实地查看。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 3有针对感染较高风险的科室、重点环节、重点人群高危险因素的风险 评估，并制定针对性的控制措施；有对下呼吸道、手术部位、 导尿管 相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防 控制相关制度与措施，并落实。 查阅资料、 实地查看。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 4有医院感染暴发报告流程、处置预案及改进措施，相关人员对医院感 染暴发报告流程和处置预案知晓率达 100% 查阅资料、 现场提问。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 3医院 感染监 测与控 制。 2 5针对多重耐药菌医院感染的诊断、 监测、预防和控制，结合实际制订 各项规章制度和防控措施，并落实。 实地查看。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 三、 医院 感染 管理 （12 分） 4医院 感染重 点部门 管理。 3 1手术部（室）医院感染控制符合医院手术部（室）管理规范的基本要 求。布局合理、分区明确、标志醒目，环境整洁无污染；接触病人用 品一用一消毒，手术器械及物品一用一灭菌，无污迹、 锈迹，包布无 破损；相关人员遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程，消毒剂及 刷手程序符合要求。 查阅资料、 实地查看、 现场提问。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 8 2消毒供应中心（室）医院感染控制符合消毒供应中心管理规范的基 本要求。有清洗消毒及灭菌操作规范，有 质量管理和监测措施，有完 整灭菌效果监测记录；无菌物品及一次性无菌医疗用品贮存放置合 理，灭菌包体积大小符合要求，各种标示清楚醒目，包布、容器、器 械清洁干燥符合要求。 查阅资料、 实地查看、 现场提问。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 矿区医疗机构考核评分标准 评价 项目 评价 内容 分 值 评 价 要 点 评价方法 扣分标准 得分 3重 症 监 护 室 医 院 感 染 控 制 符 合 重 症 医 学 科 建 设 与 管 理 指 南 的 基 本 要 求 。合 理 安 排 病 人 ，特 殊 病 人 单 独 放 置 ，有 限 制 探 视 的 制 度 和 措 施 ；呼 吸 机 、血 液 滤 过 器 、内 外 管 路 等 设 备 和 物 品 按 规 定 严 格 消 毒 。 查阅资料、 实地查看、 现场提问。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 4新生儿病室医院感染控制符合新生儿病室建设与管理指南的基本 要求。相对独立，严格管理，病室入口 处设置洗手设 施和更衣室，工 作人员入室前严格洗手、消毒、更衣。 查阅资料、 实地查看、 现场提问。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 5产房医院感染控制符合医院感染管理办法的基本要求。按消毒、隔 离技术规范进行护理和助产，对患有或疑似传染病的产妇应隔离待 产和分娩，所用物品和房间严格消毒。 查阅资料、 实地查看、 现场提问。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 6母婴室医院感染控制符合医院感染管理办法的基本要求。哺乳用 具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒， 婴儿用品一婴 一用；产妇和婴儿床位分置合理，母婴出院后应终末处理，床单元、 保温箱等彻底清洁、消毒并记录。 查阅资料、 实地查看、 现场提问。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 7口腔科医院感染控制符合医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规 范的基本要求。布局合理，操作规范，接触病人 伤 口和血液器械应 灭菌，检查器、填充器、托 盘用后应消毒，配备洗手设备，操作前后 应洗手。 查阅资料、 实地查看、 现场提问。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 三、 医院 感染 管理 （12 分） 4医院 感染重 点部门 管理。 3 8内窥镜室医院感染控制符合内镜清洗消毒技术操作规范的基本要 求。设有诊查区、洗涤消毒区、清 洁区，操作结束后进行终末消毒； 查阅资料、 实地查看、 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 9 内窥镜及活检钳等根据需要达到消毒或灭菌水平，弯盘、咬嘴一人 一用一消毒。 现场提问。 9血透室医院感染控制符合医疗机构血液透析室管理规范的基本要 求。有传染病消毒隔离措施，固定床位、 专机透析；一次性透析器和 管路不得复用，工作人员应加强防护，定期体 检。 查阅资料、 实地查看、 现场提问。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 矿区医疗机构考核评分标准 评价 项目 评价 内容 分 值 评 价 要 点 评价方法 扣分标准 得分 4医院 感染重 点部门 管理。 3 10检验科医院感染控制符合医院感染管理办法的基本要求。采血一 人一针一巾一带，操作前后要洗手；标本及医疗废弃物等须无害化 处理，毒种菌种按传染病防治法进行处理；化验单远端打印，未实 行远端打印的申请报告单应消毒后发放。 查阅资料、 实地查看、 现场提问。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 1消毒隔离工作符合医疗机构消毒技术规范、 医院隔离技术规范、 医院空气净化管理规范的基本要求。有医院和重点部门消毒隔离 工作制度，医务人员掌握相关知识， 诊疗护理过程中能严格遵循。 实地查看， 现场提问。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 2有满足消毒要求的设备、 设施和消毒剂，定期对 消毒剂的浓度、有效 性及设备设施进行监测；医用耗材、消毒隔离产品符合国家有关要 求，证件齐全，质量和来源可追溯；主管部门对采购质量有监管， 对 检测结果有记录、有分析，并及时整改。 查阅资料、 实地查看、 现场提问。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 5消毒 隔离制 度落实。 2 3可重复使用医疗器械及用品清洗、消毒、 灭菌、 储存、使用、处理等环 节程序正确，符合要求，并能定期监测；一次性使用医疗用品储存、 使用、处理等环节程序正确，符合要求。 实地查看。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 1医疗废物管理符合医疗废物管理条例、 医疗卫生机构医疗废物管 理办法和医疗废物分类目录的要求；有医疗废物管理措施，实行 分类收集，医疗废物产生地分类标识和暂存地警示标识醒目明确。 查阅资料、 实地查看。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 三、医 院感 染管 理 （12 分） 6医疗 废物管 理。 1 2盛 装 医 疗 废 物 包 装 物 和 容 器 符 合 要 求 ，损 伤 性 医 疗 废 物 放 入 防 刺 穿 、 实地查看。 一 处 不 符 合 要 求 扣 10 防 渗 漏 硬 质 容 器 内 ；医 疗 废 物 固 定 存 放 、专 人 管 理 、统 一 清 运 、集 中 处 理 ，各 环 节 衔 接 有 序 、交 接 清 楚 ，登 记 记 录 填 写 完 整 ，保 存 三 年 。 0.2 分 。 7手卫 生监管。 1 1定期开展手卫生知识与技能的培训，有 记录。手卫生设施种类、数量、 安置位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。 查阅资料、 实地查看。 一 处 不 符 合 要 求 扣 0.2 分 。 矿区医疗机构考核评分标准 评价项 目 评价 内容 分 值 评 价 要 点 评价方法 扣分标准 得分 医务人员手卫生知识知晓率 100%。 三、医 院感染 管理 （12 分） 7手卫 生监管。 1 2有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施，有 记录。 医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率85%。 实地查看。 一处不符合要求扣 0.2 分。 1.规章制 度与贯彻 落实。 2 按照医疗机构药事管理规定设立药事管理与药物治疗学委员会(组)， 健全完善工作制度并落实，监督、指 导本机构依法管理药品和合理用药， 制定年度工作计划，每季度至少一次开展药品质量管理评价和监督，并 持续改进。 查阅文件、 活动记录、 各项岗位职 责规章制度 一项不符合要求 扣 0.5 分。 四、药 品管理 (19 分) 2药品 购进与验 收管理。 3 1遵守药品集中采购有关规定， 规范药品购进渠道。 2按照药品通用名称建立本机构基本用药供应目录，编制药品采购 计划，按 规定购入药品。 3药品采购计划需经主管院长审查签字，急 诊急需药品可先购买后审 批。购进药 品必须有合法票据，并做到票、 帐、 货相符。 4建立供货方资质档案。 5严格执行药品购入检查、 验收制度。 6药品购进验收记录真实完整。 7药品库存按照规定执行。 查阅基本 用药供 应 目录、采 购 计划、药 品购进验 收记录 。 抽查 10 种 药品。 实地察看 一项不符合要求扣 0.5 分。 11 3药品 储存与养 护管理。 3 （一）储存 1制定和严格执行药品保管制度。 2药品储存环境符合规定要求。 3在库药品实行色标管理。 4药品堆垛按规定留有一定距离。 实地查看。 查阅药品养 护记录。抽 查药库、各 药房、临床 科 室备用的药 品。 一项要求达不到扣 0.5 分。存在无批号、 过期、变质、失效 药品、试剂，每发 现一笔扣 0.5 分。 矿区医疗机构考核评分标准 评价项目 评价内容 分值 评 价 要 点 评价方法 扣分标准 得分 （二）摆放 1化学药品、生物制品、中成 药和中药饮片分别储 存，分类定位存放。库 房、药房、货架清洁卫生。 2麻醉药品、精神药品、医用毒性 药品、放射性药品设专柜存放。 3易燃、易爆、强腐蚀性等危险性药品另设仓库单 独储存，并设置必要的 安全设施，制订相关的工作制度和应急预案。 （三）养护 1每月定期对库存药品进行养护与质量检查，填写养护记录。 过期、霉烂、 虫蛀、变质的药品，禁止出库、使用。 2每月须对临床科室所备抢救药品进行检查，防止过期失效。 （四）盘点：库房、药房每月盘点药品一次， 账物相符。 四、药品管 理(19 分 ) 3药品储 存与养护 管理。 （五）报损： 1待报损药品填报药品报损表，主管院 长签字、单 位盖章。 2报损药品销毁要求主管院长、 药剂科主任等三人以上人员参加，填写 销毁记录，留档备查。 3麻醉药品和精神药品申请报损销毁时， 应向药政科提出申请，由其派 人现场核对监督销毁。 实地查看。 查阅药品养 护记录。抽查 药库、各 药房、临床科 室备用的药 品。 一项要求达不到扣 0.5 分。存在无批号、 过期、变质、失效药 品、试剂，每 发现一 笔扣 0.5 分。 12 4药品调 配与使用 管理。 4 1依据医疗机构药事管理规定，依法取得相 应资格的药学专业技术人 员方可从事药学专业技术工作。 2调剂处方遵守调剂操作规程，做到 “四查十对” 。处方调剂完毕向患者 正确介绍药品的用法、用量及注意事项。 为保障患者用药安全，除 药 品质量原因外，药品一经发出，不得退 换。处方合格率 95%，调剂处 方差错率1/10000。 查阅资料、处 方集、处方 点评记录。 实地察看药 品调剂操作。 一项达不到要求扣 0.5 分。 矿区医疗机构考核评分标准 评价项目 评价内容 分值 评 价 要 点 评价方法 扣分标准 得分 四、药品管 理(19 分 ) 4药品调 配与使用 管理。 4 3拆零药品调剂不得对药品产生污染。拆零 药品包装袋项目齐全，拆零 工具清洁卫生，拆零后的药品集中存放于拆零专柜，并保留原包装。 4依据中国国家处方集制定本机构处方集，按照医院处方点评管理规 范（试行）要求建立处方点评制度，每月至少开展一次处方点评工作。 5处方按规定期限保存。 查阅资料、处 方集、处方 点评记录。 实地察看药 品调剂操作。 一项达不到要求扣 0.5 分。 13 5特殊药 品管理。 3 （一）完善并严格执行麻醉药品、第一类精神药品各项管理制度，制定各岗 位人员职责并履行。 1采购和储存：入库验收采用专簿记录，并双人 签字。专人负责、专库（柜） 加锁。进出库（柜）专用帐册记录内容齐全， 帐、物、批号相符。 2调配和使用：开方和调剂人员具备处方资格和调剂资格。专用处方格式 及单张处方最大限量符合规定要求；处方专册登记，内容齐全；为门诊 晚期癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者建立除痛病历。 3安全管理：麻醉药品、第一类精神药品库配备保险柜并固定， 门、窗有 防盗设施，安装报警装置。门诊、急诊、住院等药房设麻醉药品、第一 类精神药品周转库（柜）的，应当配备保险柜并固定。药房调配窗口、 各病区、手术室存放麻醉药品、第一 类精神药品应当配备必要 的防盗设施。储存各环节交接班有记录。 处方统一编号， 计数管理。空 安瓿或者用过的贴剂，有回收和销毁记录。 4上报：登录特药监控网上报采购和使用信息，与手工帐本和药品实物相 符。 抽查 50 张特 殊药品处方。 查看各种专 用账簿。 实地查看制 度执行情况。 一项达不到要求扣 0.5 分。 矿区医疗机构考核评分标准 评价项目 评价内容 分值 评 价 要 点 评价方法 扣分标准 得分 四、药品管 理(19 分 ) 5特殊药 品管理。 （二）完善并严格执行医用毒性药品、第二类精神药品的保管、验收、 领发、 核对等制度；专柜加锁、专帐、 专人保管。医用毒性药品处方一次有效，每 次处方剂量不得超过二日极量。对处方未注明“生用 ”的毒性中药付炮制 品。 14 6药物临 床应用管 理。 2 1制定本机构基本药物临床应用管理办法，建立并落实抗菌药物临床应用 分级管理制度。 2监测、 评估本机构药物使用情况，提出干 预和改 进措施，指导临床合理 用药。 3建立药品遴选制度，审核本机构新购入药品、调 整药品品种或者供应企 业。 4对医务人员进行有关药事管理法律法规、 规章制度和合理用药知识教育 培训；向公众宣传安全用药知识。 5药品不良反应监测：组织机构、相关制度和工作程序健全， 药品严重不良 反应和药品损害的收集、整理、报告等工作及时、规 范。总医院要严格 按照河北省药品不良反应重点直报医院监测工作方案（试行）开展重 点品种使用情况监测工作。 6设立“ 药事咨询专窗”，为患者提供用药咨询。 设 有药讯专栏或手册， 7药物用量动态监测：双排序、双公示、双 监控。每季度至少开展一次。 专栏内容适时更新或手册达到每年发行至少四期。 查阅资料， 查 ADR 报告 情况，实地查 看。 一项达不到要求 扣 0.5 分。 7二级以 上医院药 学工作。 1 1按照二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）落实各项要求 2建立临床药师制。三级医院临床药师不少于 5 人，按照河北省临床药师 制试点医院要求开展工作；二级医院临床药师不少于 3 人，有明确的 临床药师岗位职责和相应的管理制度，明确责任和任务并认真落实。 对照标准 检查落实情 况。 一项达不到要求 扣 0.3 分； 未开展临床药学工 作扣 0.5 分。 矿区医疗机构考核评分标准 评价项目 评价内容 分值 评 价 要 点 评价方法 扣分标准 得分 四、药品管 理(19 分 ) 3三级医院按照“河北省细菌耐药监测网”监测要求，按时准确上报相关 资料和信息。 15 8培训档 案和健康 体检档案。 1 1从事药品验收、养护的人员应定期接受药品监督管理部门组织的药品 法律法规和专业知识的培训。 2直接接触药品的药学人员， 应当每年进行健康检查。患有 传染病或者 其他可能污染药品的疾病的，不得从事直接接触药品的工作。 查阅培训、考 核资料、证书。 查看健康档 案、体检证 明。 一项达不到要求扣 0.3 分； 应调离岗位而未调离的， 本项不得分。 1通过健康体检，筛查高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中为重点的慢性病 患者，并进行登记。 查阅相关资料、记录。 一种慢病未登记扣 0.4 分， 扣完为止，登记不完整扣 0.2 分。 1筛查重 点慢性疾 病,建立健 康档案。 3 2对确诊的高血压、糖尿病患者实施专案管理。 查阅 10 份相 关资料、记录。 一种慢病未专案管理扣 0.7 分，抽查档案中内容 不全扣 0.1 分，扣完为止。 135 岁以上就诊人群实行首诊测血压制度。 查阅各科室 制度。 全院未建立不得分，一个 科室未执行扣 0.1 分，扣 完为止。 2社区确诊高血压患者管理率65%。 查阅相关资 料、记录。 达不到标准不得分。 五、社区卫 生服务管理 （14 分） 2高血压 病例的管 理。 4 3按照高血压规范化管理要求，定期随访，询问病情、监测血压、观察指 导用药和饮食、进行针对性健康教育。 抽查高血压 管理档案 10 份。 一份未按要求管理，不规 范的扣 0.3 分。 矿区医疗机构考核评分标准 评价项目 评价内容 分值 评 价 要 点 评价方法 扣分标准 得分 16 1社区确诊糖尿病患者管理率65%。 查阅相关资料、记录。 达不到标准不得分。 3糖尿病病例的管 理。 3 2按照糖尿病规范化管理要求，定期随访，询问病情、检测血糖、观察指导 用药和饮食、进行针对性健康教育。 抽查糖尿病管理档 案 10 份。 一份未按要求管 理，不规范的扣 0.3 分。 1社区范围内筛查出五类重点人群， 进行专案管理，管理率 100%； 查阅相关资料、记录。 管理率达不到标准不得分。 2根据个人健康状况和需求提供相应的、有 针对性地服务， 访视纪录要完 整、准确、有连续性。 在管理人群中，抽 取 10 份访视纪录， 查阅相关资料。 一份访视内容不 完整的扣 0.1 分。 4重点人 群访视服 务。 2 3上门访视服务，每季度至少一次，每年不少于 4 次。 查阅 10 份相关资料、记录。 一份访视次数不 达标扣 0.1 分，扣 完为止。 1供宣传材料、播放影音资料以及板报、橱窗等方式，开展预防保健常识、 心理健康宣传等，活动有计划、有 记录。 现场查看宣传、影 像及讲座等有关资 料。 未 纪 录 不 得 分 ，记 录 不 全 每 次 扣 0.1 分 ，扣 完 为 止 。 2健康教育橱窗和宣传展牌，不少于 2 个，每年至少更新 4 期；定期举办 健康教育讲座，每年至少 6 次，其中 对社区内重点疾病高危人群进行针 对性的健康教育，每年不少于 4 次。 查阅原始资料、记 录、走访居民。 次数不达标，每 少 1 次扣 0.1 分， 扣完为止。 五、社区卫 生服务管理 （14 分） 5健康教 育宣传。 2 3结合卫生主题宣传日，开展有关宣传活动，每年不少于 6 次。 查阅原始资料、记录、走访居民。 未开展不得分， 次数不达标，每 少 1 次扣 0.2 分， 扣完为止。 矿区医疗机构考核评分标准 评价项目 评价内容 分值 评 价 要 点 评价方法 扣分标准 得分 六、防疫 1计划免 4 1计划免疫有关资料完整，分类归档，装订成册，保存完好。 查阅资料。 以上资料整理、分类、归 17 档、保存每缺 1 项扣 0.25 分。 2新生儿出生 1 个月内，建卡、建 证率达 98%以上。出生后 1 个月 内卡、证齐全。 查阅资料和 记录。 每低于 1 个百分点扣 0.2 分。 3管辖区域一类疫苗接种率 95%以上，合格率 100%。 查阅资料和 记录。 一类疫苗接种率每低于 1 个百分点扣 0.1 分；每 本接种卡填写不完善扣 0.1 分；每人次接种间隔、 针次不正确扣 0.1 分。 疫。 4冷链管理规范，疫苗分类存放，有温度 记录。冷 链设备完好，疫苗 按规定存放，每天有温度记录。 实地查看。 不完好扣 0.1 分，存食物 的扣 0.2 分，不按说明存 放疫苗扣 0.2 分，温度记 录没有或不全每发现一 天扣 0.1 分。 1510 月开诊，有专室、专人、 专设备、专用厕所或专用坑，有消 毒，防蝇设施。位置相对合理，齐全，正常接诊。 查 就 诊 记 录 ， 实 际 查 看 。 每缺一项扣 0.1 分。 2肠道门 诊。 1 2肠道门诊有日志，就诊患者登记详细，做