医资源-病案质量控制中存在的问题及改进措施

病案质量控制中存在的问题及改进措施 病案是病人的医疗档案，是医务人员医疗活动和患者病情发展 经过的客观记录。它具有医疗、教学、科研、法律、保险等多方面 的重要价值。尤其是在新的医疗事故处理条例出台后，实行举 证责任倒置，病案做为处理医疗事故争议的重要法律依据，更增加 了其重要性。因为有病历，医疗服务活动过程才具有可追溯性。通 过检查在院病案，可以及时了解医务人员执行医疗制度的情况，比 较客观地评定医院的医疗质量，查找诊治过程中存在的问题和不足。 并且上级卫生行政机关经常组织病案质量专门检查小组，抽调有关 专家对医院的病案质量进行检查评比。这虽然对提高病案质量起到 了一定的促进作用，但是医院的病案质量控制仍然或多或少的存在 着表面化、形式化、弄虚作假等问题。作者根据自己的所见所闻， 就当前病案质量控制中存在的问题提出一些建议。 1 存在的问题 1.1 病案本身存在的问题 一份完整的病案交到病案室，至少要经过住院医师、主治医师、 科主任、病案质控人员四级人员的审签，理应成为高质量的病案， 但事实并非如此，病案中仍存在不少问题。 一是病案首页不完整或不正确。如住院号错写或漏写，首页姓 名与续页不符，身份证、地址、联系人不详。出生年月与年龄不相 符，诊断不具体、不确切，主次诊断不分，病名不规范，中英文混 写等。二是病历书写格式不统一，病史描写内容过于简单或病史描 写不确切，医学术语少，主诉与诊断、现病史不一致等。三是病程 记录简单，不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见。有关重要 讨论(疑难危重、死亡病例)不够及时，完整。四是资料不全，如死 亡、手术、查房、医嘱单记录不全，检查报告单上报不及时。作者 认为，病案中之所以存在诸多问题，关键在于医生对病案规范化书 写的重要性认识不够，特别是新来的医生和实习进修生，他们没有 意识到自己在病案质量管理中的地位和职责，下笔草率，审签盲目， 这是造成病案质量不高的主要因素。 1.2 病案质量控制中存在的问题 上级主管部门对病案的检查是终末质量检查，有的医院找优质 归档病案受检，检查脱离实际；有的医院为迎接检查，上下动员， 把病案大肆修改，更正错误诊断、不合理医嘱，补充漏掉的必要检 查、诊断依据等，致使病案的某些内容失真。这些失真的病案如果 用于医、教、医疗保险理赔，医疗事故处理和疾病、伤残鉴定等， 其影响甚大，还可能造成假案、错案。众所周知，病案是病情发展 变化和医疗过程的真实记录，是医、教、研、卫生统计、医疗保险 理赔、疾病和伤残事故鉴定以及医疗事故处理的重要法律依据。在 依据病案处理事故时，会逐字逐句地推敲，任何一点疏漏、差错， 甚至语言含混都有可能对病人、对医生或对医院造成某种不利影响， 更不用说这些经过修改后的病案了。而这种返修的习惯对于医生培 养认真负责的质量意识和严谨求实的科学态度极为不利，这也是影 响病案质量提高的另一个重要方面。因此医疗质量管理应把病历作 为重要的质控对象，医院经过越来越多的纠纷处理与法律诉讼，会 理解病案的证据价值。 1.3 病案质量控制中的奖惩问题 病案质量控制制度每所医院都有，一般都是奖的多，罚的少， 主要是怕得罪人，有的奖罚力度较大，但执行不力，这也是影响病 案质量提高的一个方面。 2 改进措施 2.1 解决病案本身存在的问题 加强病案质量教育，搞好岗位培训：对全体医护人员进行病 案质量教育，学习病案书写规范 、 医疗事故处理条例 、 病案 管理质控规章制度 、 医师法等，使他们清楚写好病案的重要意 义，明确病案质量不仅是对病人和医院负责，也是对自己负责。 各级医师在需要签名的地方应在规定的时间内完成，同时也 应对自身的病案进行自查。死亡讨论应在病人死亡后 48 小时内完成。 明确各级医师病案质量负责制：即住院医师对实习进修医生 的病案质量负责，主治医生对实习进修医生和住院医生的病案质量 负责，科主任（主任医师）对全科医师的病案质量负总责。各级医 师责任明确，科主任起表率作用，可带动全科医师重视病案质量。 上级医师查房时要认真检查下级医师的病案记录，对不实记录予以 及时纠正；下级医师要及时、认真、如实地记录，力求每份病案在 病人出院时就是一份合格病案。 2.2 解决病案质量控制中的问题 充分发挥病案管理委员会的职能作用，严格病案质量控制检 查制度，完善病历书写规范和要求，定期检查，形成检查、反馈、 整改的良性循环。 把质量管理的重点放在环节质量管理上，加大对病案形成过 程中的各个环节质量控制力度，发现问题及时解决，及时纠正。注 重事前预防、跟踪控制，限制返修。这样才能做到病案书写质量与 医疗质量的双重控制。 病案的修改应保持在病案的原记录不变的基础上，修改时应 注明修改的原因、内容、时间，以及修改人的姓名。这样不仅能保 持病案原始性和真实性，防止了失真失实，同时其责任也更加分明。 2.3 解决病案质量控制中的奖惩问题 病案质量控制应实行重奖重罚的制度。但能否严格执行，关 键在于领导，要做到公平，公开、奖罚分明,严格执行制度。 病案质量控制应与医师的个人考评挂钩。因为只有病案才能 最真实、最客观地反映出一个医生的理论水平和技术水平，如果把 病案质量纳入科室的个人考评中，那么医师的理论技术水平，病案 质量都将会出现一个质的飞跃。 北京市病案质量控制和改进中心第一次会议纪要 2005 年 11 月 11 日下午 3 点，在首都医科大学附属北京朝阳医 院召开了北京市病案质量控制和改进中心（以下简称“质控中心” ） 第一次工作会议，暨专家委员会会议。 北京市卫生局医政处段杰医师代表因处理紧急公务而未能参加 会议的邱大龙处长做了重要的工作指示，并提出了高标准的要求， 就成立“质控中心”的目的、 “质控中心”的作用及今后的发展方向 做了重要的强调。 北京朝阳医院副院长侯生才教授，代表医院及王辰院长出席了 会议，发言中表达了我院有决心和信心做好“质控中心”工作，并 就病案书写质量、病案信息管理工作及建立完善的病案书写质量评 估系统提出了诚恳的建议。 在会中对 43 位由“质控中心 ”推荐，各医院确认，经北京市卫生 局批准备案的专家委员会委员颁发了聘书，专家委员会是由医政管 理专家、病案信息管理专家、病案质控管理专家、护理管理专家等 组成。 专家们对“质控中心”的工作及病案信息管理、病案书写质量 的问题进行了讨论。 会议由北京市病案质量控制和改进中心主任胡燕生医师主持。 摘要如下： 1、希望“质控中心”多办实事，制定详细计划，提高医疗单位 的病案书写质量、护理质量，统一北京地区病案书写、格式标准。 2、繁琐的病历书写给临床医生造成很大负担，如何帮临床医生 “减负”是“质控中心”的一个重要任务。要知道该写什么，怎样 写，减少重复！ 3、电子病历是否承认，制定出统一标准和对研发软件的要求。 4、抓病历质量控制要抓源头临床医师，对临床医师进行病 历书写的培训，减少终末环节质控压力。 5、无论是几级医院，都应按标准写好病历，统一要求。 6、征集各医院好的经验，通过“质控中心”进行推广。 7、国外的病历书写内容相对简单，怎样把病历简化，做到小科 室、大服务，提高医院的管理质量。 8、现已出现“医疗秘书”专业，有前瞻性眼光，值得学习。 9、护理记录太繁琐，如何简化护理记录，是当前要解决的一个 重要问题。 10、在一些医院里，病人入院后 48 小时、72 小时查房，见不 到上级医师，常由下级医师模仿签名，如何解决？ 新时期病案总检医师工作的新思维、新策略 2004 年 6 月 18 日 天津市公安医院 康信强 随着 2002 年 9 月 1 日新的医疗事故处理条例 、 医疗机构病 历管理的有关规定 、 病历书写基本规定正式颁布执行，人们越 来越关心、重视医疗质量。面对新时期的病案管理工作，病案总检 医师就应该适应形势需要，把好病案质量关，与时俱进，用新思维、 新策略，开创病案管理工作的新局面。 一、总检医师工作与医疗质量监控权有机结合是促进病案管理 工作的新尝试 现代医院管理的核心是“以人为本” ，是“以病人为中心” ，核 心的要素就是医疗质量。病案将医院内各自不同的技术部门的质量 状况和各级临床医师对疾病诊疗过程及结果有机地联系在一起。这 个过程犹如一条“生产线” ，总检医师传统的工作方式只对“成品” ， 即终末病案进行质检；但工作的实践证明，影响终末病案质量的， 正是这一“生产线”的各个环节。因此，病历环节质量越来越重要， 它影响和决定了终末病案的质量。目前，多数医院采取总检医师单 独下科抽查或与医务科联合抽查的方式检查现岗病历。总检医师注 重病历的书写质量，而医务科注重医疗质量及医疗安全问题，从规 范医疗行为、避免医疗纠纷的出现。这样做对于促进病案质量和医 疗质量的提高起了很大作用。但也存在着工作的相互不协调，管理 力度不大等问题。我院为了克服这些弊病，在强化和完善自我控制、 监督控制和终末控制为一体的质控体系基础上，将医务科部分医疗 质量监控权给予总检医师。使病案质量和医疗质量有机的结合起来， 便于统一管理。总检医师分片（如手术科室片和非手术科室 片）分别以病案为主线，以医疗质量为中心，对入院病人进行 全流程监控。实践证明，这是促进病案管理工作的新尝试！ 二、充分发挥总检医师的主观能动性，促进病案质量和医疗质 量共同提高 总检医师大多数是具有丰富经验的临床医师，对某一临床专业 有其特长，应充分发挥这些特长。通过病案的质检，提高医疗质量 把好质量关。 在评判病案的终末质量和环节质量时，在尊重科学、严格管理 的基础上，要有所侧重，对本科疾病、危重症、疑难症、中等以上 手术病历，以及虽非本科疾病，但严重影响患者健康存在的事故隐 患的要严。例如同是“高血压”对内科或心血管科的病历就必须有 严格的分级（分度） ，分期和规范的治疗。其他科掌握松一些。但如 果出现事故或纠纷的苗头，影响患者的权益，就应该进行干预。在 质检中发现某一科室不重视高血压疾病的诊治，临近手术因为病人 血压太高从手术室推出而中止手术出院。对此我们加强了对该科高 血压病、冠心病的非专科疾病的诊治和监控，加强了环节质量和终 末质量的管理力度，促进了病案质量和医疗质量的共同提高。正确 的干预，带来了丰硕的效益，该科连续两年病案质量甲级 100%，无 一例医疗事故。 三、淡化总检医师“亡羊补牢”角色，加强环节病案的质控力 度 终末病案的质检是医院对患者整个医疗行为的评估，是医疗质 量的具体反映。一位高年资的总检医师能从病案中感受到医学发展 的日新月异，感受到医学理论医学诊治技术突飞猛进的发展，一位 医师逐渐成为名医专家的光辉轨迹。但同样也能看到隐藏在病案中 的大量医疗质量缺陷和事故隐患，甚至是医疗事故。人们往往重视 那些因为医疗质量（技术）而发生的医疗纠纷和事故，而忽略那些 鲜为人知、未形成医疗纠纷、事故的医疗缺陷。后者的数目更大， 影响和危害更深远。总检医师发现的医疗缺陷，往往已即成事实。 说我们是“事后诸葛亮” ，说我们的工作是“亡羊补牢” ，一点也不 过分。 总检医师的工作实践和现代医院管理的要求告诉我们要想有效 的防止医疗缺陷和医疗事故的发生，提高病案质量和医疗质量，总 检医师的位置必须前移，抓好环节病案质量。为此我们组成了院、 科两级质检系统，由科室质检员（科住院或主治医师）和科主任组 成科内自检系统。每级均有若干质检点，均将质检情况填于质检表 中，然后随病案进入病案室，参加终末病案质检。总检医师定期或 不定期下科室按比例抽查各科现岗病历的质量以及科室自检情况并 予以评判并将病案环节质量反馈给科室以进一步提高医疗质量。 为了加强环节质量管理，将病案中的时间要素、职责要素、各 种制度的落实（如三级查房制、会诊制度等） ，各种病历讨论作为质 控点。给予总检医师更大的工作空间，参与临床科室的各种医疗活 动，如各种病历讨论会、交班会等。环节病案质量提高了，终末病 案质量自然提高，总检医师“亡羊补牢”角色自然淡化。 四、应用“质量促进”模式，搞好病案质控的归纳和反馈 质量促进（quality improvement）模式是一种超前预防模式，不 是简单的像“腱反射”一样的检查应付，它是在评估某科、某个医 师、某类（项）手术、某项技术存在一些问题和不足后，经分析、 讨论从而找出解决问题的最佳方案。 在病案质检中，发现低年资医师对血气分析存在着分析不到位， 如呼吸性酸中毒，因不了解其最大代偿值及计算常把单纯呼吸性酸 中毒判定为合并代谢性碱中毒；或将呼吸性酸中毒合并代谢性酸中 毒，判定为单纯性呼吸性酸中毒影响疾病的诊断和治疗；而且带有 普遍性。经分析这些医师这部分知识基础差，实践少，已知的理论 也是到医院后，在干中学，在学中干，缺乏系统的知识。找到问题 后，反馈到医院领导，迅速请有关专家向全院医师系统全面讲授了 血气分析，提高了医师的理论水平，促进了医疗质量的提高。 五、运用市场规律，造就一支稳定、高质量的总检医师队伍 随着医院管理引入现代企业管理模式，人们越来越感到医疗质 量的重要性，越来越意识到病案总检医师的重要性。与其相对应的 是病案总检医师队伍的不稳定性。主要原因是待遇低、责任大，不 受重视，难于晋升。 随着医院改革的发展，多数医院的奖金分配、工资待遇，均向 临床一线倾斜，临床医师每月的收益是可观的。一旦进入病案室， 收益明显下降，又面临着医疗质量及病历书写质量的巨大责任，是 一项所谓的“出力不讨好” ，容易得罪人的工作。俗话说：“好汉不 愿干，懒汉干不了！”因此，大多数医院聘用的是退休医师、病弱 不能胜任临床工作的医师，甚至是犯了错误的医师来充当这重要的 角色。也有的医院以工作需要为由，用强硬的办法让医师从事这项 工作。因此，这支队伍用“老弱病残”来形容一点都不过分。这样 势必回影响这支队伍的稳定性及发展，最终影响医院的医疗质量， 秧及人民群众的身体健康。 解决这一实际问题的最好方法是“用改革的方法解决改革中的 问题” ，用市场规律在医院内和社会上招聘合格的愿意投身这一事业 的总检医师。提高他们的待遇，提高他们的素质和稳定性。总检医 师是一项“仁者见仁，智者见智”的技术性很强的复杂工作。我院 将医疗质量监控权与病案的评判权，将病案质量与医疗质量有机的 结合起来，是新时期病案管理工作的尝试。这还需要一个不断发展 和完善的过程。医疗质量和病案质量的提高需要全体医务人员的共 同努力，也需要病案管理工作的创新和发展。只要我们病案工作者， 坚持科学的管理不断提高内在素质，以适应新形势的需要，甘当配 角，就能为医院的发展，为人民群众的身体健康贡献出自己的一份 力量！ 参考文献 1、徐登仁、姜贞祥 现代医学病案学. 中国大百科全书出版 社上海分社 1994: 313-320 2、周祖缇 运用监控机制提高病案质量 中国卫生统计 1997 14（1 ）：16 3、陈健、唐林、屈谦 新加坡医院文化特色及启示 中华医院管 理杂志 2003 12 (9) ：760-762 4、张晓芸 新时期病案质量管理的特点及对策 中国病案 2003 12 （4 ）： 19-20 病案质量管理的五个环节 2002 年 12 月 18 日 丁慧玲 常荣生 病案作为载体，是疾病诊治的全程记录。病案体现了一所医院 的医疗质量、科技水平和经营管理的能力。抓好病案质量是提高医 务人员业务素质的基本途径和加强医疗质量控制的重要环节，也是 医院现代化建设的重要内容。随着医院改革的深化和医学科技的发 展，医院经营和管理模式、诊疗和服务模式迅速变化。病案质量管 理必须适应这个变化，适应医疗改革和医院发展的需要。我院的成 功经验是病案质量的五个环节管理。 一、第一环节：医务科在全院组织江苏省病历书写规范 （第三版）为标准，在全院医务人员中开展了“五个三”教育活动。 “五个三”即：病人做到“三明白”（病人对自己的诊断明白；对 自己的治疗原则明白；对支付医疗费用明白），医生做到“三准确” （对病情掌握准确；对病人解释准确；对各项规章制度执行准确）， 病历书写做到“三符合”（治疗方法与病情符合；病程记录与医嘱 符合；记帐与医嘱符合）医技人员检查做到“三规范”（执行时间 规范；技术操作规范；报告书写规范），护士做到“三到位”（入 院宣教到位；三查七对到位；心理护理到位）。 二、第二环节：开展病案质量竞赛活动 （一）开展病案质量书写竞赛：参赛范围为全体主治医师、住 院医师、进修医师，每名参赛者各抽 6 份病案（其中三份自荐、三 份由病案室随机抽样），然后随机分组，由病案质量管理委员会成 员按住院病历质量评定标准进行检查打分，共进行三轮以示公平。 优胜者进行病案展示，鼓励大家参观学习，最后者点名批评并给与 病历书写教育，提出改进方法。 （二）开展各项检查报告单写规范竞赛，前十名和后十名的报 告单张榜展示。 （三）开展医技人员钢笔字书法竞赛，以促进医技人员的书写 水平。 （四）狠抓参加工作第一年的住院医师和进修医师的基本功训 练，通过参加病案书写培训班，老师带教，病案质量抽查等为他们 打下良好的病历书写基础。 三、第三环节：医院组织老专家，老教授成立了病案质量督查 小组，授予督查职位，行使督查权利，定期或不定期深入各个病区 检查病历书写情况和“五个三”执行情况，按检查结果汇总成表， 按得分排序，在院办公会上给与公布，检查结果与科奖金考核挂钩。 病案质量督查小组的专家把病案分为手术组、非手术组每日对 出院病案进行检查，对有缺陷病案发出病案修改通知单或直接电话 通知医师本人，限期进行补充修改，并作好登记备案，每月做好病 案质量检查，汇总表及时反馈至医务科和主管院长，对屡抓不改者 给予警告，对病历书写错误严重者，调离工作岗位。 四、第四环节：病案室工作人员加强病案管理质量，每日对出 院病案进行检查核对，发现质量问题（如首页未正确填写、缺项、 缺讨论记录，缺各种报告单等）立即通知主管医师及时进行整改。 五、第五环节：科级病案质量管理：月底、月初主任医师，副 主任医师到病案签字室签字时再次仔细复查本科病案，发现问题及 时通知下级医师整改。 几年来，通过上述五个环节的病案质量管理，提高了全体医务 人员对病案质量重要性的认识，养成了良好的病历书写习惯和重视 病案管理质量和质量管理的自觉行动，全面提高了我院的医疗质量， 产生了良好的社会效益和经济效益。 无锡市第四人民医院 214062 浅谈病案质量的重要性 樊巧云 沈娟 摘要 病案质量与医疗质量密切相关。病案质量是医院在医疗 市场上的立足之本。病案质量可以影响到医院的经济效益。病案质 量还关系到医疗纠纷的胜败，所以要加强法制宣传、成立病案质量 控制小组等一系列措施来全面提高病案质量。 关键词 病案质量 医疗质量 医疗纠纷 监控 2002 年 9 月 1 日，实施了国务院出台的医疗事故处理条例 和卫生部出台的医疗机构病历管理规定 、 病案书写规范都对 病案质量提出了更具体的要求。在 2002 年 4 月 1 日实施的最高人民 法院关于民事诉讼证据的若干规定中也指出了“质证” ，求证其可信 度。如果医疗是正确的，但病案质量存在缺陷，一旦遇到医疗纠纷， 医院将处于被动地位，甚至会导致案件败诉。病案质量问题还可使 医院遭受不必要的经济损失，甚至在激烈的医疗竞争市场中无立足 之地。由此足已证明病案质量在医疗中的重要性。提高病案质量， 势在必行。 一、病案质量的重要性 1、病案质量与医疗质量 病案质量可以反映医院的医疗质量和管理水平。病案完成的及 时全面与否，会影响医师对病人是否能及时、正确采取医疗措施； 准确的病案信息会影响到临床研究结果的完整性，可靠性；病案记 录是其他医务人员对病人继续医疗的依据，它的质量是医疗质量的 保证。 2、病案质量与经济效益 随着医疗改革的深入以及国际医疗机构介入，我国医疗市场的 深入、扩大，基本医疗保险和商业保险的份额还会继续扩大。同时 医疗保险的介入将增加对医疗活动合理性的控制力度。不合理的医 疗将遭拒付医疗费用，没有记录的医疗操作及没有及时粘贴的检查 结果将被视为没有进行而同样遭受拒付。这种现象在医院是经常发 生的，如病人做了几百元甚至上千元的检查、治疗，因为没有及时 粘贴结果或没有书写医嘱而遭到医疗保险部门拒绝付医疗费用，为 此，医院每年造成了不少经济损失。因此全面提高病案质量将是保 障医院经济效益的重要措施，也是在激烈竞争的医疗市场中的立足 之本。 3、病案质量与法律纠纷 随着国家法制体系的不断完善和法律教育的普及，人民群众的 自我保护意识有了明显增强。人们能够接受、运用法律和卫生知识 来提高生命质量。表现在就医时，病人及家属学会用法律手段保护 自身利益。这就要求医务工作者，在工作中严格控制一切薄弱环节， 避免不必要的医疗纠纷。如：临床医师平时只注意医疗过程，而不 及时书写病程记录，往往采取事后补写的方法，这样很容易漏掉一 些治疗细节及经过，一旦出现医疗纠纷时，病案作为唯一法律有效 证据，使医院不得不处于被动地位甚至败诉。 二、如何提高病案质量 1、医院领导高度重视 由院领导带头，组织学习法律知识，认真学习档案法 、 医 疗事故处理条例 ，不断提高医务人员的法律意识，懂的利用法律武 器来保护自己，以便能正确处理医患间的矛盾。对新走上工作岗位 的医师及进修医师，进行岗前培训，提高质量意识，充分认识到书 写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维的基本方法，是专 业理论基础知识、综合分析、鉴别诊断及文字写作水平的综合体现。 是减少医疗纠纷和保护自己的有力证据。 2、成立病案质量管理小组，加强病案全程管理 （1）重点控制环节质量 对病案质量监控，重点在环节质量。新的医疗事故处理规定， 不得涂改、伪造病历。终末质量控制，虽然对发现和纠正病案中存 在的问题起到一定作用，但它是事后控制，它对医疗活动过程中出 现的问题已无法弥补，因此病案质量监控的关键应放在环节质量监 控上。具体做法是，加大抽查力度，重点抽查三级医师查房。三级 医师查房不能流形式，下级医师通过查房，在观察病情中应将发现 的问题进行思考、分析、汇报，提出诊疗方案。重要是上级医师应 及时纠正下级医师的缺点、不足和错误，应结合病历内容，综合分 析病情，完善病历内涵及治疗方案，才是三级查房的目的和意义。 对抽查的结果，及时公布，可采取奖励与惩罚制度，直接与经济利 益和晋升挂钩，从根本上提高病案质量。 （2）终末质量监控把关 一份病历最终归到病案室，称之为病案，它作为档案资料，不 得涂改、伪造、毁灭、丢失，要保证其真实性、完整性，保证统计 资料的准确性。终末质量监控重点应放在首页。因为首页是每一份 病案的灵魂所在，它包括病人的一些基本情况和联系方式，涉及到 了整份病案中最为主要和关键的内容，它包含了入出院诊断及转归， 是整份病历的缩影。我院设置终末质量控制医师一年来，对出院病 历进行监控，查出问题及时反馈到临床医师，限期完善病案缺陷， 收到了很好效果，明显提高了病案质量。 总之，医疗市场竞争激烈，人们法律意识不断增强，医疗纠纷 日益增多，这就迫使我们每一个医务人员，必需以质量为核心，以 及时、客观、真实、全面、严谨的原则记录病案，提高病案质量， 更好的为医、教、研及社会服务。 河北省人民医院病案室 邮编：050051 电话：03115988132 示范病历 2002 年 12 月 26 日 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等 一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在 现病史后另起一段予以记录。 摘自病历书写基本规范 示范病历节选（一） 住院记录 姓名：XXX 婚姻：已婚 性别: 男 入院日期：2002.10.22 年龄: 72 岁 病历采集日期:2002.10.22 职业: 退休 病史叙述者:患者本人 籍贯: 河北 可靠性:可靠 亲属姓名、家庭通讯处: 略 主 诉：突发语言不清、右侧肢体活动不利月余。 现病史：患者于月前静坐休息中突发言语不清、口角歪斜、 右手持物不能、右腿无力、站立困难、伴右侧肢体及面部麻木、无 明显头痛、头晕、亦无二便失禁等，急送来我院急诊，拟为“脑梗塞” ，给“ 东菱克栓酶 ”等静点后，此日即有好转，随后在院外输“血栓通” 等治疗。昨日输液过程中畏寒，全身不适，自觉右侧肢体无力又有 加重，再来急诊，又与“ 东菱克栓酶” 等静点。昨晚发烧，体温 38， 给“舒氨西林 ”静点，今日体温降至正常，为进一步诊治，收住入院。 自发病以来，精神可、胃纳差、夜眠及二便如常。 发现“高血压”15 年，高时达 180/120mmHg,间断服“降压 0 号”等治疗。 专家点评 这是一份“脑梗死”的现病史，其特点是： 1、格式及书写内容符合病历书写基本规范的要求。 2、语言简练，重点突出，能够反映疾病特点及演变过程。 其中“静坐休息中突发”描述了脑梗死的发病特点 3、本次住院仍需治疗的其他疾病情况简单明了。 4、在现病史的描述中“无明显头痛、头晕则提示可与脑出 血相鉴别。 其不足之点是应简单描述治疗好转后的情况及治疗用药剂量、 时间。 示范病历节选（二） 住院记录 姓名：XXX 婚姻：已婚 性别: 男 入院日期：2002.10.22 年龄: 72 岁 病历采集日期:2002.10.22 职业: 退休 病史叙述者:患者本人 籍贯: 河北 可靠性:可靠 亲属姓名、家庭通讯处: 略 单位负责人、通讯处：略 主 诉：反复咳嗽、咳痰、喘息 40 年，加重 1 天。 现病史：患者 40 年前“感冒”后出现咳嗽，咳黄白粘痰，伴喘 息，以活动后喘息为主，此后每于受凉后均出现以上症状，每次发 作予抗炎、解痉、平喘治疗后可缓解。每年发作时间大于 3 个月。 多次在我院诊治，诊断为“慢喘支，肺气肿 ”，平时长期服用“沐舒 坦，舒弗美”等药物治疗。1 天前受凉后出现发热，体温 37.8C， 伴喘息加重，夜间高枕卧位，有被憋醒现象.伴咳嗽、咳黄白粘痰， 偶有咳血，为痰中带血丝，无胸痛，无盗汗及消瘦，来我院急诊就 诊，查胸片示双下肺片絮状影。血象：WBC ：13.9G/L,GM87% ，血 气：PH 7.43,PCO2 46.6mmHg,PO2 56.4mmHg,O2SAT 89.9%，予利 复星抗炎,氨茶碱解痉平喘，硝酸甘油降低心脏前负荷及止血敏止血 治疗，患者咳痰、喘症状稍有缓解，为进一步诊治，入院。 自发病以来，精神弱，食欲可，睡眠欠佳，无明显少尿，大便 通畅，体重无明显改变。 高血压史 7 年，最高 BP：180/100mmHg ，未正规治疗。 专家点评 1、这份现病史简述了“慢性喘息性支气管炎伴肺部感染”的发 病特点，记录了发病的时间、诱因，并描述了喘憋发作时的程度， 如“伴喘息加重,夜间高枕卧位,有被憋醒现象” ，提供了诊断依据。 2、病史书写中注意鉴别诊断的描述，如：“无胸痛、盗汗、消 瘦” ，考虑到与结核、肺癌的鉴别， “无明显少尿”则提示没有心衰。 3、不足之处：该病历应按“再住院病历记录”的格式书写，应 记录每次发作的季节及服药剂量。 加强病历书写管理，提高医疗质量 2004 年 2 月 6 日 福建医科大学附属协和医院医务部 念欲霞病案是医疗工作的全面记录，记载着有关疾病的发生、发展及 变化过程，诊疗经过和效果诸方面的重要资料。病历书写质量不但 真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平，也从一个 侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心。加强病历书 写管理，提高医疗质量已经成为广大医院管理者、医疗工作者的共 同目标。 所以病案评审，是一项任务艰巨而又责任重大的工作，也凝聚 着我院病案质量管理委员会成员的辛勤汗水，他们对病案中存在的 问题，一一提出，及时反馈。现将我院如何加强病案书写、提高医 疗质量的举措罗列出来，供大家探讨、学习。 1、健全机制 建立和健全医疗质量管理体系，是提高病案书写质量的组织