医院精细化管理

精细化管理是科学管理的较高境界，它是运用程序化、标准化和数据化的手段，使组织管 理的各单元精确、高效、协同和持续运行。公立医院如何把这种理念引入医院管理，改善 医院服务流程，提升服务质量，减少医疗资源浪费，提高患者满意度？记者日前走访了湖 北省襄阳市中心医院和十堰市太和医院，了解他们在精细化管理上的思考和探索实践。 襄阳市中心医院院长刘文卫 成本控制与流程改造并举 “经营管理是医院发展的重要方面，只有把经营管理做好了，发展才会进入良性循环。 ”刘文卫说，如今，很多医院都在负债经营，2 年前他刚接手医院的时候，该院的负债率 超过 60%，如果是一家企业，负债率达到 70%即要进入破产程序。但通过严格的成本核算管 理，今年，该院的债务比去年大大减少，负债率已经达到了卫生部的要求。 襄阳市中心医院在 1992 年被评为湖北省第一批三甲医院，论综合实力，该院目前在全 省的市级医院中排名第二。但是，长期形成的经营管理理念使医院缺乏严格的内部核算， 投入高产出低，医疗资源严重浪费，医疗成本居高不下。“以前我们的管理主要凭经验， 做项目很少在事前进行认真评估。医院曾搞过一个工程，预算 4000 万元，最后投入大大超 出预算。医院建设缺乏科学评估，没钱就得去银行贷款，但很少有人考虑，如果医院的自 身效益不提高，这种贷款就是一种不良贷款，如果不能维持好现金资产现金（增值） 的良性循环，资金链总有断裂的一天。”刘文卫说。 记者在襄阳市中心医院办公楼的资讯栏里看到，该院把每一个建设项目的相关金额都 做了公示。刘文卫说，现在，医院每做一个项目，首先要评估项目对医院的发展起到哪些 作用、需要的资金明细，然后再进行招标；在资金方面，每个项目都有专门的审计组介入 审计，项目施工方报的金额和审验的金额全部要进行公示，一旦确定了招标结果和金额， 将不允许超预算运作。 “我当院长后的第一年，医院的收入增长了 8000 万元，但水电费等开支并没有增长， 这就是管理产出的效益。”在成本控制上，刘文卫切实做到了“从每一个细节做起”。以 前，住院楼里的电梯每层都停，而现在医院要求一部分电梯停单层，另一部分停双层，这 样一年下来能省下不少电。医院的新旧外科楼中间有一大片绿地，以前，绿地上的 300 盏 装饰灯每天晚上灯火通明，后来医院做了改进，除节假日外，平时只开照明灯。医院以前 的办公楼曾有 2 年时间闲置，刘文卫当院长后，果断投入 30 万元进行旧楼改造，增加了 200 张床位，一年下来又能增加一两千万元的医疗收入。 刘文卫履新后的第一年，该院的正常后勤维修费用就比上一年节省了 1300 万元。今年， 该院购买了一台最新的直线加速器，整个设备全部用现金购买，没向银行贷一分钱。 随着时代的进步，人们对医疗质量也有了更高的要求。刘文卫认为，“现代化医疗质 量”的概念不仅要求医院为病人治病、治好病，还包括要为患者提供适宜的治疗，以及提 供个性化、精细化的医疗服务。 “2006 年，当我还是医院副院长时，第一次去日本的川崎医科大学医学院学习，感觉 非常震撼。那时，国内还鲜有人提到隐私保护的概念，但日本就做得很好。学习回来 后，我就仿效他们在医院超声科的每一个检查床旁装了帘子，ICU 里重病人多，病人的洗 漱几乎都在床上完成，为了保护隐私，我们也在每个病床前装了帘子。”刘文卫说。 近两年，刘文卫花很大精力做一件事情调整就医流程。“我们医院的门诊比较陈 旧，调整流程一是为了方便病人，二是为了缓解拥挤状况。这两年，我把一些专业相近、 相关的科室放在一起，比如，胃镜室和消化内科门诊放在一起，心内科、心电图、心电彩 超，也从四面八方集中到同一个楼层。”刘文卫说，经过流程改造和优化，近两年医 院门诊病人拥挤、排队的情况大大改善，在本已饱和的情况下，门诊病人量依然比之前增 加了大约 5%，而投诉并未增加，病人就医感受明显改善。 去年，襄阳市中心医院的业务收入大幅增长，今年前 9 个月的平均增长率为 21%。 十堰市太和医院院长罗杰 由“精细”向“精益”跨越 2004 年“二汽”总部东迁到湖北省武汉市，这让因车而建、因车而兴的十堰市迎来了 发展史上最低迷的一段时间。直到 2007 年，十堰才把旅游确定为新的经济增长点。“十堰 市是山区，空气好，风景秀丽，适合办旅游；另一方面，山区交通闭塞，经济不发达，也 适合办医院。”虽然是一句玩笑话，但太和医院院长罗杰也巧妙地点出了医院的发展机遇。 事实上，通过几代人的努力，太和医院不断发展，目前，已在武汉市周边医院中坐上了 “头把交椅”。 “然而，近年来社会发展的变迁也让医院面临新的挑战。”罗杰说，一是医改的挑战。 随着医疗保障政策的不断完善，基本药物制度的逐步实施，伴随着政策性引导，县、乡 （镇）和社区医疗机构得到了迅速发展，病人向基层分流、向社区转移的趋势日益明显， 在一定程度上影响城市大医院业务量的增长；二是同城的挑战。城区的其他几所三甲医院 你追我赶，竞争激烈；三是区域经济发展的挑战。“十一五”时期，十堰成为区域性交通 枢纽城市，到武汉、西安等省会城市都十分方便。城市的发展对医院的影响是多方面的， 其中之一就是病人外流增多。 怎么办？罗杰说，要想在诸多竞争和挑战中突出重围，就需要“你无我有、你有我优” ，精准而个性化的管理是关键。 2010 年，医院提出了包括扶特、扶强、扶弱在内的学科建设“三扶战略”，对不同发 展状态的科室给予不同的支持。其中，“扶弱”是针对一些本身比较弱的专科，想方设法 给予支持。“比如，中医科室光靠号脉、开药很难取得社会效益和经济效益，所以医院首 先加大了对科室设施、设备购置的投入。”罗杰说，医院中医科的人员到广东省中医院学 习后，发现该院在用艾灸法帮病人熏穴位的时候，专门发明了一种小盒子，既方便操作， 又能大大改善病人就医感受，于是，医院不惜购买专利进行引入。除此之外，太和医院还 在调动中医医务人员积极性方面做文章，在考核中医系列科室时，着重强调工作量和病人 满意度，而不是经济收入。通过这两个方面的举措，太和医院的中西医结合科、中医科都 得到了发展，现在，太和医院中医系列的 4 个科室占了医院收入的 12%，康复、针灸等科 室床位使用率几乎都在 160%以上。 今年，罗杰提出要实施标准更高的“精益管理”。以最高效率、最低成本、最优品质 为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，同时减轻医务人员的工作量和工作压力， 为医疗机构带来良好的绩效。”罗杰说，这种“精益视角”的核心内涵包括消除浪费、流 程优化、持续改进和创造价值。 2009 年，太和医院率先在儿童医疗中心做了输液流程的改造。“以前在门诊输液，病 人要先挂号、问诊、到药房交费、拿药后到输液室交给护士，然后由护士配药、叫号和输 液，一系列环节冗杂而繁琐。现在，该院借助信息和物流系统，门诊医生如果要求患者输 液，病人只需直接到收费处交费，把收费单据拿到药房后，就可以到注射区等待打针了。 ”罗杰说，病人在医院就医，无非要经历 4 大医疗流程：门诊就医流程、住院出院流程、 检查检验流程和手术流程，这 4 个流程本身如果是科学的，相互之间又能衔接好，病人的 满意度肯定就会高。因此，太和医院逐项进行了改革。今年，医院又在药房、人事、后勤、 财务管理、信息化等部门重新制定流程，持续改进。 罗杰说，目前，该院的财务开始向“经营型”和“理财型”转变，财务科可以实时指 导临床科室按照医院的意图进行财务管理。拿耗材来说，从前要到月底才能知道东西是领 多了还是领少了，但如今财务科每天都能根据运行数据指导科室进行成本控制。在他们的 参与下，临床科室能够最大程度地减少浪费，降低成本，保证科室运行平稳和效益最大化。 观点互动 河南省安阳市人民医院中医科主任 田建华 “中西医并重”管窥 国家政策在中西医结合之前加上“中西医并重”，着实让中医们欢呼了好一阵子。但 只听雷响，不见下雨。近年来似乎连雷也不响了。原因何在？ 笔者认为，这样的口号与患者无关。那么，是要建一样多的中西医不同的医院吗？好 像根本不可能。因为在中医的方法学中物质或其疾病的表达是用主观感受+体征或中医的 “证”来表述的，根本用不着仪器设备。所以其传统只是诊所，而不是医院。有的中医院 早已和西医院没有多少差别，西医院中也有中医。那么，再建那么多中医院是什么意思呢？ 给中医院的投资要干什么呢？是用于中医院的西医技术吗？如果是，能够达到西医院一样 的水平吗？就算是能够达到，他们在中医院的招牌下，能够和西医院一决高下吗？即使竞 争能力也不存在问题，那他们还是中医吗？再退一步，他们已经不再是单纯的中医，但在 目前国家政策根本不允许中医考西医资质，或根本无法鉴别和管理其能力的前提下，怎么 保证其西医的技术或医疗质量呢？ 须知，中医师在西医院里永远是“小众”。因此，卫生部规定中医病床必须占西医院 总床位 5%10%的标准，几乎没有几家医院可以达到。 之所以会出现上述情况。笔者以为是中西医的概念出现了混乱。即虽然中西医曾经是 不同的医生，但却同时也是人人均可以学习的不同技术，或其完全可以为同一个人所同时 掌握。或