医疗质量检查提纲(医疗管理、医疗

2011 年沛县一级医院医疗质量考核细则 标准要求 考核细则 分值 检查方法与评分 1-1 院长是医院质量管理委员 会主要负责人。 10 未做到不得分。1. 落实院长管理责任。明确院长 是医院质量管理第一责任人。 1-2 院长每月定期专题研究医 疗质量、医疗安全的持续 改进工作，针对存在问题落实 持续改进措施。 20 查阅资料，现场考核。未开展不得分。有 1 项不符 合要求扣 2 分。 2-1 医护人员参加相关法律法 规培训 100%，考核合格率 90%（合格 线为 80 分）。 20 查阅资料，随机抽考医师 10 名，有 1 人不合格扣 5 分。 2. 医疗质量指标全面达到等级医 院标准。 严格执行执业医师法等法律、 法规，做到依法执业。 2-2 严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、 规章和诊 疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。无违反技 术准入管理规定的现象；医务人员持证执业率达 100%。 医师外出会诊符合规定。 40 查阅资料、来信来访、暗访。 有 1 项未达标，扣 5 分。 抽查医师 10 名，检查其执业资 格证书及注册情况。 发现 1 人无执业资格证书，不得分。发现 1 人未及时注 册，扣 4 分。 查阅医师外出会诊登记、审批手 续。 发现 1 例不符 合规定，扣 10 分。 3-2 有落实科主任负责制的相关制度，有对科主任管理 责任考核的措施。 能够体现 科主任对科室质量、安全 负 总责，对出现的问题承担领导责 任， 奖惩兑现。 30 查阅检查、考核档案。科室人员发生质量、安全问 题，科主任未承担领导责任 1 例扣 5 分。 3、全面落实院、科两级负责制。 3-3 科室有 发展 规划、质控计划和措施,正常开展质控工 作。建立双向转诊制度、开展社区转诊 20 查阅资料、质控记录。无发展规划扣 10 分，无质控计划 和措施扣 10 分，未正常开展质 控工作扣 10 分。 4-1 有院、科两级质量监控组织。 10 查阅资料。无院、科两级质量监控组织各扣 5 分。 一、医疗管理 （170 分） 4、质量监控组织健全，监控措施 完善。 4-2 有质量监控计划及措施并 认真落实，有分析评价。 10 查阅资料。无计划及措施扣 10 分，无分析 评价扣 5 分。 标准要求 考核细则 分值 检查方法与评分 4-3 建立完善的质量管理台帐 。 10 无管理台帐不得分，记录不好酌情扣分。 1.质量指标达标 根据等级医院质量指标要求.（不含下文涉及到的质量指 标）。 10 查阅资料;抽查 2010 年住院病 历.质量指标有 1 项未达 标,扣 5 分。 2-1 诊疗常规操作考核合格率达 100%。 10 随机抽考 5 名医师，每人抽考 1 项常规操作。有 1 项操作不合格扣 2 分。 2. 严格执行诊疗常规、规范。 2-2 严 格执行 卫生部处方管理办法和省卫生厅下发 的病历书写规范、 抗菌药物 临床应用管理规范以及 手术分级管理规范。门诊病 历合格率、住院病 历甲级 率均90% ，无不合格住院病 历。处方合格率 100%。 100 随机抽查 2010 年住院病历 20 份（含死亡病历）、 50 份门诊病历、50 份门急诊处方（其中急 诊处方 50 份）。 暗访抽查运行住院病历，发现 1 例不符合要求扣 2 分。 门诊病历合格率、住院病历甲 级率每下降 0.5%，扣 2 分； 发现 1 份不合格住院病历，不得分；未做到合理使用抗 菌药物的，发现 1 例扣 2 分；未 执行手术分级管理规范 的，发现 1 例扣 3 分；处方有 1 份不合格，扣 1 分；其他 违规行为酌情扣分。 3. 严格贯彻落实医疗质量和安全 的核心制度。 3-1 核心制度人人知晓、执行到位。疑难危重病例讨论、 手术术前讨论、死亡病例讨论 率均达到 100%。讨论组 织、程序规范，发言踊跃，分析、 总结内容全面、深刻， 内涵质量较高。 25 查阅资料、现场察看、专项检查、暗访；随机考核医 务人员（考核 10 人以上）；核心制度有 1 人不知晓扣 2 分，1 项制度执行不到位扣 5 分。 4. 强化“三基三严” 训练。 4-1 严 格执行医师定期考核管理办法有“三基三严” 训练计划、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施，并 认 真落实。 25 查阅医师执业证书的“执业记录”、 医师定期考 核表“三基”培训等相关资料、台帐。按 专项检查及暗访 要求抽考卫技人员的“三基” ；有 1 名医师定期考核不合 格扣 5 分。 二医疗技术 （280 分） 5. 急诊科建设符合“江苏省急诊 科建设管理规范”要求，做到通道 畅通，设施配套，人员到位，制度 健全，抢救及时。 5-1 急诊绿色通道畅通；制度健全； 抢救设施设备配套、 完好；急救物品完好率达 100%。 5 现场察看绿色通道、制度、措施等情况。 绿色通道制度不健全、措施不落实、各扣 3 分。 标准要求 考核细则 分值 检查方法与评分 5-2 值班医师胜任急诊抢救工作， 院内病区急会诊、抢 救 10 分钟内到达；急诊病人处理及时，急救医 疗技术操 作规范。 院总值班处理院内特发事件 10 分钟内到位。 20 现场模拟演练、考核急救医疗 技术操作，抽考医、 护人员各 1 名。有 1 人不合格，扣 10 分。 抽内、外科各 1 人院内急会诊 、抢救在 10 分钟内不 到位的，不得分；技术操作有 1 人不合格，扣 5 分。 院总值班处理院内特发事件每迟到 1 分钟扣 5 分。 5-3 急诊急危重病人 抢救成功率 85%以上，病房危重 病人抢救成功率88%。 5 危重病人抢救成功率每下降 1%，扣 4 分。 5-4 急诊留观时间不超过 72 小时。 5 查阅记录、急诊观察病历。 急诊留观时间超过规定要求，每例每超 过 1 小时 扣 3 分。 6. 临床实验室质量控制符合要求。 室内质控和室间质控成绩合格率80%。 各种检查报告单按规定定时发放，自受理 检查申请到出 具检查结果时间48 小时，检验、心 电图、超声、影像常 规检查项目自检查结束到出具时间30 分钟 20 查阅质控台帐。 成绩合格率小于 80%，扣 8 分；未正常开展室内质控的 扣 8 分；室内质控成绩合格率小于 80%，扣 8 分。 7-1 使用采供血机构制 备 的成份血（含去除白细胞）。 成份输血率90% 。 10 查阅 2010 年临床用血记录。 未经许可自采供，不得分；自行制 备成份血，不得分； 成份输血率每下降 1 个百分点扣 5 分。 7. 临床用血科学合理。 7-2 临 床用血管理 规范，全血、成份血输血适应证符合 率达 100%，无输血安全事故发生。 10 查阅 2010 年住院手术病历、临 床用血记录及有关 事故登记本。 未能按规定使用指定采供血机构提供的血液或输 血过程中出现安全事故的，不得分；血液 储存、用血申 请 单保存、用血记录、输血知情同意书等 1 项不符合要求， 扣 2 分；适应证符合率每下降 1 个百分点，扣 5 分。 标准要求 考核细则 分值 检查方法与评分 8-1 有院领导分管，有职能部门负责；有投诉电话、接 待投诉和处理的专门场所；投诉处理及时，责任明确， 处 理措施得当；记录翔实完整。三 级综合医院和县（市）二 级综合医院建有警务室。 10 查阅领导分工、会议记录、医疗纠纷和医疗事故登 记本等；现场察看、暗访患者。 无领导分管扣 10 分；无专门职能部门负责扣 5 分； 未公布投诉电话扣 5 分；无专门场所扣 10 分；纠纷、投 诉处理不及时或责任不明确，扣 5 分；记录欠翔实完整 扣 8 分；未设警务室，扣 8 分。 8-2 建立医疗不良事件报告制度，措施落实 10 查阅资料。无制度不得分，措施不落实扣 3 分。 8. 建立科学的医患纠纷处置组织 体系和处置程序，妥善处理医 疗 事故争议。 8-3 全面、及时上报医疗纠纷 、医 疗事故和重大医疗过 失行为，报告率 100%。 10 查阅医疗纠纷、医疗事故、重大过失行为等登记及 上报时间。 上报不及时，扣 3 分；有 1 例不 报告不得分。 9-1 门诊推行“一站式”或其他类似模式；开展导医、咨 询 和便民服务，并持续改进 10 有一项不符合要求扣 5 分 9-2 医院设置意见箱，意见薄，由专人整理、 汇总意见， 并及时反馈各相关职能部门、科室 5 无意见箱扣 5 分，医院没每日收集整理 汇总意见 扣 5 分，一次没反馈扣 5 分9 医疗服务及时、细致安全 9-3 对出院患者一周内随访率 80 5 随访率每降低 1%扣 5 分 说明：一、本考核细则各指标分值扣完为止，不倒扣分。 二、综合满意度如有市、县卫生行政部门组织明查暗访的结果， 则可作为考核的依据。 三、坚持实事求是的原则， 对弄虚作假者，一旦发现，实行一票否决制。 四、医疗质量管理台帐主要有：医疗规范及医疗质量检查