南昌市城镇职工基本医疗保险制度

第一章 总 则 第一条 为进一步完善社会保障制度，保障城镇职工基本医疗需求，根据国务院关于 建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发199844 号、 江西省建立城镇职工基本 医疗保险制度总体规划(赣府发 199927 号) 文件精神和 南昌市城镇职工基本医疗保 险制度改革实施方案 ，制定本办法。 关联法规： 第二条 基本医疗保险必须遵循以下原则： (一) 基本医疗保险的水平要与我市的社会经济发展水平相适应； (二) 城镇所有用人单位及其职工都应参加基本医疗保险，实行属地管理； (三) 基本医疗保险费由用人单位和在职参保人双方共同负担，基本医疗保险统筹基金 实行“以收定支、收支平衡” ； (四) 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合； (五) 基本医疗保险待遇实行权利与义务相统一。 第三条 本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、国有企业、城镇集体企业、 外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业、民办非企业单位(以下简称用人单位) 及其 职工(含下岗职工)、退休人员和失业前已参加了医疗保险的领取失业救济金期间的失业人 员(以下简称参保人)适用本办法。 乡镇企业及其职工和城镇个体经济组织业主及其从业人员待条件成熟后逐步纳入基本 医疗保险实施范围。 第四条 基本医疗保险实行全市统一制度，市和县两级统筹。东湖区、西湖区、青云谱 区、郊区、湾里区以及南昌经济技术开发区、南昌高新技术产业开发区纳入市一级基本医 疗保险实施范围，实行分级管理，基金自求平衡。南昌县、新建县、进贤县、安义县以县 为单位实行统筹，实行单独管理，基金单独结算。 南昌铁路局、江西省电力工业局所属用人单位及其参保人，以相对集中的方式参加南 昌市的基本医疗保险。邮电、金融、保险、煤炭、有色、民航、工商、税务等实行条条管 理的单位，其在昌机构及其参保人参加所在统筹地区的基本医疗保险。 第五条 劳动保障行政部门负责本行政区域内的基本医疗保险工作，其主要职责是： (一) 贯彻执行基本医疗保险有关政策，会同有关部门制定基本医疗保险具体规定； (二) 会同卫生、财政、医药部门对医疗机构、药店进行定点资格的审定； (三) 对定点医疗机构、药店以及用人单位和参保人执行基本医疗保险规定的情况进行 监督、检查； (四) 对医疗保险经办机构进行监督； (五) 协调基本医疗保险工作。 第六条 劳动保障行政部门所属的医疗保险经办机构，负责承办基本医疗保险的具体工 作，其主要职责是： (一) 贯彻执行基本医疗保险的政策、规定； (二) 编制基本医疗保险基金预、决算； (三) 负责基本医疗保险基金的收缴、支付和管理； (四) 对已审定的定点医疗机构和定点零售药店进行选择、签约； (五) 会同物价部门监督、检查定点医疗机构和定点零售药店的收费标准及药品价格； (六) 负责对用人单位、定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗保险规定的情况进 行考核； (七) 负责基本医疗保险业务人员的培训； (八) 负责各项财务、统计报表的汇总和填报工作； (九) 承办用人单位和参保人对基本医疗保险的查询。 第七条 建立统筹基金超支预警报告制度。当统筹基金出现超常支出时，医疗保险经办 机构应及时逐级向同级劳动保障行政部门和同级政府报告，并认真分析其原因以及采取相 关对策。 二章 基本医疗保险的登记和基金筹集 第八条 本办法施行以前成立的用人单位，应按医疗保险经办机构规定的时限办理登记 手续；本办法施行后成立的用人单位，应在领取营业执照或获准成立后 30 日内办理登 记手续；用人单位发生分立、合并或终止时，应在领取营业执照或获准之日起 30 日内， 办理变更登记或注销登记手续。 第九条 用人单位和参保人按下列标准缴纳基本医疗保险费： (一) 在职参保人的基本医疗保险费由用人单位按其上年度工资总额 6缴纳，参保个人 按本人上年度工资收入的 2缴纳。 参保个人上年度工资收入超过上年度全市在岗职工平均工资 300以上的部分不作缴 费基数，低于 60的，按 60为基数缴纳； (二) 国有企业下岗职工和失业前已经参加了基本医疗保险并领取失业救济金的失业人 员的基本医疗保险费，包括单位和个人缴费部分，均分别由企业再就业服务中心和失业保 险经办机构按所在统筹地区上年度在岗职工平均工资的 60为基数缴纳； (三) 停薪留职人员的的基本医疗保险费按统筹地区上年度职工平均工资作为基数缴纳； (四) 本办法施行前的退休人员，其单位和个人均不缴纳基本医疗保险费；本办法施行 后的退休人员，退休时缴纳基本医疗保险费的最低年限必须达到男满 30 年、女满 25 年。 不足年限的，须由用人单位和退休人员分别以统筹地区上年度在岗职工平均工资为基数一 次性缴足基本医疗保险费后，方可享受基本医疗保险待遇。不补足的，不享受基本医疗保 险待遇，其个人帐户资金可一次性退还。 为了增强基本医疗保险基金的抗风险能力，建立城镇退休人员一次性缴纳基本医疗保 险风险储备金制度。具体办法见配套文件之二。 本办法施行以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。 基本医疗保险费缴费基数每年 7 月 1 日调整。同时，随着经济发展和人民生活水平的 提高以及实际医疗费用水平的变化，经省政府批准，用人单位和职工个人缴费比例可作相 应的调整。 第十条 用人单位缴纳的基本医疗保险费依照现行财政管理体制和现有资金渠道按下列 规定列支： (一) 行政机关( 财政拨款的) 在各级财政安排的社会保障费中列支； (二) 财政补助的事业单位在财政补助的社会保障费及事业收入中列支； (三) 自收自支的事业单位在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支； (四) 企业和民办非企业单位在职工福利费中列支。 关联法规： 第十一条 用人单位因宣告破产、撤销、解散、分立、改制或者其他原因造成原企业主 体不存在或退休人员高于在职职工的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的基 本医疗保险费及利息，并按本办法规定的用人单位缴费比例，以统筹地区上年度在岗职工 月平均工资为基数，由用人单位为退休参保人一次性缴纳 10 年的基本医疗保险费。 第十二条 用人单位及其参保人按规定应缴纳的基本医疗保险费，由医疗保险经办机构 委托用人单位开户银行按月在其帐户中直接划转，免签协议，或由用人单位于每月 10 日前 以转帐支票、现金等方式向医疗保险经办机构缴纳。个人应缴部分由用人单位负责代扣代 缴。 第十三条 用人单位应当确定专人负责基本医疗保险工作，并每年向职工公布本单位全 年基本医疗保险费缴纳情况，接受职工监督。 第三章 统筹基金和个人帐户的建立及管理 第十四条 用人单位和在职参保人缴纳的基本医疗保险费按规定分为统筹基金和个人帐 户，分别核算，互不挤占。 (一)参保人个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户； (二) 用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列年龄段划入个人帐户的比例为； 35 岁以下的，按其缴费工资的 0.7；35 岁以上至 45 岁的， 按其缴费工资的 0.8；45 岁以上退休年龄的，按其缴费工资的 0.9；退休人员按其基本养老金的 3.2； (三) 用人单位缴纳的基本医疗保险费，按规定划入个人帐户后，其余部分全部进入统 筹基金，由医疗保险经办机构统一管理，统一调剂。 个人帐户的本金和利息归参保人个人所有，可以结转使用。因调动单位的，其个人帐 户资金随之转移；因常驻外地或退休异地安置的，其个人帐户资金按月发给本人；因出境 定居者，其个人帐户资金一次性发还给本人；因参保人死亡的，其个人帐户资金余额按 继承法的规定。由继承人继承，如无继承人的，其个人帐户资金余额转入统筹基金。 关联法规： 第四章 基本医疗保险待遇 第十五条 用人单位和参保人按时足额缴纳了基本医疗保险费的，参保人( 含本单位退休 职工)方可从下月起可享受本办法规定的基本医疗保险待遇，当月不缴纳或未足额缴纳基本 医疗保险费的，医疗保险经办机构从下月起暂停其基本医疗保险待遇。 第十六条 参保人须凭医疗保险经办机构制发的基本医疗保险证卡在市内定点的医疗机 构和零售药店就医、购药以及医疗费用的结算。 参保人应妥善保管基本医疗保险卡，如有损坏或丢失的，应持用人单位证明及时到医 疗保险经办机构办理挂失和补发手续。 第十七条 参保人个人帐户用于： (一) 门诊医疗费用( 不含应由统筹基金支付的特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用)； (二) 定点零售药店购药的费用； (三) 其它应由个人负担的基本医疗费用。 个人帐户支付上述医疗费用不足的部分由个人自理；个人帐户的资金积累部分可以冲 抵本人进入社会统筹后个人自付部分的医疗费用。 第十八条 统筹基金用于： (一) 参保人在定点医疗机构的住院医疗费用； (二) 参保人患特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用； (三) 参保人转外地就诊的住院医疗费用； (四) 探亲和出差人员因急诊在外地住院所发生的医疗费用； (五) 常驻外地的在职参保人和异地安置的退休参保人的住院医疗费用； (六) 其它应由统筹基金支付的医疗费用。 第十九条 统筹基金支付第十八条所述的医疗费用时设立起付标准。在一个统计年度内 统筹基金起付标准依据参保人就诊医院的级别及住院次数确定： (一) 在职参保人在三级医疗机构住院的起付标准为 900 元，退休参保人为 850 元； (二) 在职参保人在二级医疗机构住院的起付标准为 750 元，退休参保人为 700 元； (三) 在职参保人在一级医疗机构住院的起付标准为 600 元，退休参保人为 550 元； (四) 参保人在一个统计年度内多次住院的，以第一次住院的起付标准为基数，以后每 次按 20的比例逐次递减，三次住院之后，不再递减。 参保人在未定等级的定点医疗机构住院的，其统筹基金起付标准比照上述分级医疗机 构的标准执行，具体标准另行制定。 第二十条 在一个统计年度内，参保人住院的医疗费用超过起付标准以上的部分，应按 照“分段计算，累加支付” 的原则，由参保人按下表所列比例负担医疗费用：( 略) 第二十一条 在一个统计年度内，统筹基金最高支付限额应为本市上年度在岗职工平均 工资的 4 倍左右(我市 2001 年统筹基金最高支付限额为 30000 元) 。30000 元以上的医疗费 用统筹基金不再支付，可以通过建立大病医疗救助的保险方式解决，具体办法见配套文件 之三。 第二十二条 统筹基金支付范围的特殊检查、特殊治疗以及转外地医院就诊的，参保人个 人支付的医疗费用应先按下列条款承担后再进入统筹按规定的比例自付： (一) 进行特殊检查和特殊治疗的，个人先自付 10； (二) 安装普及型人工器官和心脏起搏器以及施行器官组织移植的，个人先自付 20。 安装进口人工器官和心脏起搏器的器官费用，按同类别的国产价格报支，超过部分个人自 理。进行人体器官组织移植的，其器官组织源费用全部由个人负担； (三) 转外地医院就诊的，个人先自付 10，其后个人负担的比例按三级医院标准执行。 由统筹基金支付的医疗费用，先由个人或单位垫付，待医疗终结后由用人单位统一送医疗 保险机构报销。 关联法规： 第二十三条 参保人住院期间使用国家和江西省基本医疗保险药品目录内的乙类药 品的，其费用个人先自付 15，再进入统筹按规定的比例自付。 第二十四条 参保人住院床位费用的标准按照省有关规定执行，低于规定标准的，由医 疗保险经办机构与定点医疗机构据实结算；高于规定标准以上的部分，由个人自负。转外 地住院的床位费用结算只按本市三级医疗机构的标准执行。 第二十五条 参保人因病情需要转院就诊的，实行逐级转院就诊制度。 市内转院的，必须转往上一级别的定点医疗机构(专科医疗机构除外) ；由于本市三级 定点医疗机构或专科医院医疗技术水平、医疗设备等条件限制确须转往外地就诊的，应先 经三级定点医疗机构就诊科室主任初审，到本院医疗保险管理部门审核登记，由参保人所 在单位签署意见，报医疗保险经办机构批准后方可转院，并只能转入前往地的三级定点医 疗机构，未经批准自行转院的其医疗费用统筹基金不予支付。 第二十六条 参保人住院治疗终结，可出院仍不出院者，其住院医疗费用自医院通知出 院之日起由个人自理。 第二十七条 参保人确因自负数额较大的医疗费用而影响基本生活的，用人单位可对其 适当进行生活补助。 第二十八条 常驻外地的在职参保人和易地安置的退休参保人只能在驻地的一家定点医 院就诊，并由用人单位提前上报医疗保险经办机构备案，其住院、特殊病种门诊以及家庭 病床的医疗费用按在本市工作参保人的同等待遇，由医疗保险经办机构予以报支。报支标 准按当年医疗保险经办机构与本市定点医疗机构确定的结算定额执行。 第二十九条 探亲和出差的人员因急诊在外地住院所发生的医疗费用参照转外地医院就 诊的规定报支，其个人先行自负的 10由派出单位承担。 第三十条 参保人因工伤亡、旧伤复发以及生育所发生的医疗费用，不在本办法支付的 范围之内，应按工伤和生育保险的规定支付。未参加工伤和生育保险的，由用人单位按原 资金渠道解决。企业中按规定享受住干部病房待遇，且床位费超过基本医疗保险支付标准 的费用，按原基金渠道解决或由企业补充医疗保险共济金支付。 第三十一条 参保人因不可抗力的自然灾害等因素造成的甲类传染病、暴发性传染病以 及食物中毒等抢救所发生的医疗费用，由当地人民政府综合协调解决。 第三十二条 参保人由于下列情况造成的医疗费用，统筹基金不予以支付： (一) 打架斗殴、违法犯罪、酗酒、自杀或自残的； (二)施行美容、或者对先天性残疾进行矫正治疗的； (三) 因交通事故已享受民事赔偿的； (四) 因医疗事故增加的； (五) 其他不符合基本医疗保险范围的。 第三十三条 职工现有医疗消费水平较高的特定行业，在参加基本医疗保险基础上，可 建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额 4以内的部分，可从职工福利 费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。 第三十四条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具办法见 配套文件之五。 第三十五条 离休人员、老红军、国家规定享受医疗照顾对象的医疗待遇不变，医疗费 用按原资金渠道解决。支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。具体管理办法见配套 文件之六。 第三十六条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决， 由医疗保险经办机构按上年度实际医疗费用向用人单位收取，单独列帐管理。医疗费支付 不足部分，由同级人民政府帮助解决。 第三十七条 参保人供养的直系亲属和大专院校在校学生的医疗待遇按原规定执行，医 疗费用按原资金渠道解决。 第三十八条 用人单位未参加基本医疗保险前的医疗费欠帐，按原资金渠道解决。 第五章 基本医疗保险服务与管理 第三十九条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，依法开业的医疗机 构和零售药店，可向统筹地区劳动保障行政部门申请承办基本医疗保险服务业务。 第四十条 医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店每年签订基本医疗保险服 务合同，明确双方的责任、权利和义务。 第四十一条 医疗保险经办机构与定点医疗机构的医疗费用，采取“ 总量控制、定额结算 与质量考核相结合”的结算方式，具体办法另行制定。 第四十二条 参保人使用个人帐户发生的医疗费用，由医疗保险经办机构负责与定点医 疗机构和定点零售药店结算。 第四十三条 定点医疗机构和定点零售药店应加强对其工作人员的技术培训和职业道德 教育，为参保人提供优质服务并保证医疗和药品质量，坚持因病施治，科学用药，合理检 查，有效治疗，实行医疗收费清单管理制度，接受劳动保障行政部门和有关部门的检查和 监督。 第四十四条 市内转诊须按逐级转诊的首诊负责制的原则办理。属本医院诊疗能力范围 内的病人不得转诊。如发现定点医疗机构把有条件有能力诊治的病人推给上一级医院的， 由医疗保险经办机构按规定予以处罚。 第四十五条 定点医疗机构和定点零售药店应设立基本医疗保险服务承办机构，或确定 专人负责基本医疗保险服务工作。 第四十六条 定点医疗机构应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗设施 服务标准和经物价部门核准的收费标准，并将有关制度和标准公布于众。 第四十七条 定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为： (一) 将非定点医疗机构的医疗费用、非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入基 本医疗保险基金支付范围的； (二)不核验医疗保险证卡，将非参保人的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付的； (三) 拒绝收治本医疗机构有能力收治范围内的病人，或拒绝使用基本医疗保险证卡结 算医疗费用的； (四) 采取分解门诊人次或住院人次，套取基本医疗保险基金的； (五) 不按规定结算医疗费用，或不执行医疗服务收费标准的。 第四十八条 定点零售药店及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为： (一) 不按处方剂量配药的； (二) 将处方用药换成基本医疗保险药品目录以外的药品或其他物品的； (三) 不执行有关药品价格的。 第四十九条 用人单位在办理基本医疗保险业务过程中，不得有下列行为： (一) 将不属于基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围的； (二) 少报工资总额、多报基本养老金的； (三) 将不符合健康条件的人员临时招聘到单位工作，并为其办理城镇职工基本医疗保 险的； (四) 参保人出现变更情况而未及时办理医疗保险关系更变手续的； (五) 向医院保险经办机构提供虚假凭证的。 第五十条 参保人在就医、购药和医疗费用结算过程中，不得有下列行为： (一) 将本人的基本医疗保险证卡转借给他人就医、购药以及进行医疗费用结算的； (二) 冒用他人的基本医疗保险证卡就医、购药以及进行医疗费用结算的； (三) 伪造、涂改处方和医疗费用单据等凭证，虚假冒领医疗费的。 第六章 基本医疗保险基金的管理和监督 第五十一条 医疗保险经办机构在同级劳动保障和财政部门共同认定的国有商业银行设 立医疗保险基金收入帐户。基本医疗保险基金纳入财政专户管理，医疗保险经办机构每月 末将基本医疗保险基金收入全额转入医疗保险基金财政专户，实行专款专用，不得挤占挪 用。 第五十二条 医疗保险经办机构的事业经费不得从基本医疗保险基金中提取，由同级财 政全额拨付。 第五十三条 医疗保险经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制 度和内部审计制度，加强对基本医疗保险基金的管理。 第五十