南通市通州区2014年度新型农村合作医疗参合指南

南通市通州区 2014 年度新型农村合作医疗参合指南 一 、 本 区 范 围 内 农 村 在 籍 居 民 （ 含 农 村 户 籍 中 小 学 生 、 外 出 务 工 人 员 ） 以 户 为 单 位 参 合 ， 按 照 规 定 已 参 加 其 他 基 本 医 疗 保 险 的 人 员 不 再 参 合 。 居 住 在 城 区 以 外 未 参 加 城 镇 基 本 医 疗 保 险 的 城 镇 居 民 ， 以 户 为 单 位 自 愿 参 合 。 在 新 农 合 上 一 个 缴 费 期 至 下 一 个 缴 费 期 之 间 出 生 的 婴 儿 、 退 役 的 士 兵 、 停 止 参 加 其 他 基 本 医 疗 保 险 的 农 村 居 民 （ 凭 相 应 医 保 经 办 机 构 出 具 的 证 明 ） ， 可 中 途 参 合 ， 并 在 缴 费 满 两 个 月 后 开 始 享 受 新 农 合 补 偿 待 遇 。 婴 儿 出 生 之 日 起 十 五 个 工 作 日 内 ， 父 母 为 其 申 请 参 合 的 ， 其 自 出 生 之 日 起 产 生 的 医 药 费 用 纳 入 新 农 合 补 偿 范 围 。 鼓 励 参 合 人 员 以 户 为 单 位 自 愿 参 加 新 农 合 补 充 保 险 。 二 、 参 合 人 员 有 权 按 照 规 定 享 受 医 药 费 用 补 偿 ， 有 权 查 询 、 核 对 自 己 缴 费 以 及 获 得 补 偿 情 况 ， 有 权 了 解 新 农 合 基 金 的 筹 集 与 使 用 情 况 ， 有 权 参 与 新 农 合 监 督 管 理 ， 享 有 法 律 、 法 规 规 定 的 其 他 权 利 。 同 时 也 应 履 行 下 列 义 务 ： 以 户 为 单 位 按 时 足 额 缴 纳 个 人 费 用 ， 自 觉 遵 守 新 农 合 政 策 规 定 和 规 章 制 度 ， 在 就 医 和 获 得 医 药 费 用 补 偿 时 如 实 提 供 个 人 相 关 资 料 和 信 息 ， 履 行 法 律 、 法 规 规 定 的 其 他 义 务 。 三 、 2014 年 度 ， 新 农 合 人 均 筹 资 标 准 不 低 于 480 元 ， 其 中 ， 个 人 缴 费 100 元 。 合 作 医 疗 个 人 缴 费 由 各 镇 、 村 （ 居 ） 负 责 组 织 筹 集 ， 收 取 参 合 资 金 必 须 及 时 开 具 财 政 部 门 印 制 的 专 用 票 据 ， 详 细 填 写 家 庭 所 有 参 合 人 员 姓 名 等 内 容 ， 交 参 合 人 员 妥 善 保 管 。 四 、 2014 年 度 ， 区 、 镇 、 村 定 点 医 疗 机 构 门 诊 报 销 比 例 统 一 为 30%， 当 日 报 销 封 顶 20 元 ， 年 度 个 人 报 销 封 顶 160 元 ， 达 到 封 顶 额 后 门 诊 就 诊 费 用 由 个 人 自 付 。 参 合 人 员 因 患 终 末 期 肾 病 透 析 治 疗 及 相 关 药 品 费 用 、 恶 性 肿 瘤 放 化 疗 和 白 血 病 治 疗 的 门 诊 费 用 ， 可 视 作 住 院 费 用 按 比 例 结 报 。 肝 （ 肾 、 骨 髓 ） 移 植 后 续 使 用 抗 排 异 药 物 的 门 诊 费 用 ， 年 限 额 一 次 性 补 偿 6000 元 。 白 内 障 门 诊 手 术 治 疗 、 重 症 肝 硬 化 、 重 症 糖 尿 病 、 慢 性 乙 型 活 动 性 肝 炎 、 再 生 障 碍 性 贫 血 、 系 统 性 红 斑 狼 疮 、 癫 痫 病 、 结 核 病 、 精 神 分 裂 症 、 类 风 湿 性 关 节 炎 、 肝 豆 状 核 变 性 、 帕 金 森 氏 病 、 骨 髓 增 生 异 常 综 合 症 、 肺 源 性 心 脏 病 、 期 高 血 压 病 、 脑 卒 中 后 遗 症 的 门 诊 费 用 ， 全 年 超 过 300 元 以 上 的 部 分 按 40%比 例 补 偿 ， 年 补 偿 限 额 均 为 1500 元 。 同 时 患 两 种 以 上 一 般 特 殊 病 种 年 累 计 补 偿 上 限 为 2500 元 。 住 院 费 用 和 特 殊 病 种 门 诊 费 用 年 补 偿 限 额 12 万 元 。 申 请 特 殊 病 种 门 诊 费 用 报 销 ， 必 须 经 区 级 以 上 医 院 确 诊 、 在 一 级 以 上 医 院 发 生 的 与 该 疾 病 治 疗 相 关 的 医 药 费 用 ， 由 本 人 或 其 家 属 凭 身 份 证 、 门 诊 病 历 、 用 药 附 方 或 清 单 、 有 效 发 票 等 ， 于 年 底 到 本 镇 新 农 合 结 报 点 申 请 报 销 。 五 、 参 合 人 员 住 院 报 销 起 付 线 镇 卫 生 院 和 中 心 医 院 300 元 、 区 级 医 院 500 元 、 区 外 医 院 1000 元 。 对 符 合 补 偿 政 策 范 围 的 住 院 医 药 费 用 ， 扣 除 起 付 线 后 实 行 分 段 累 进 计 算 补 偿 ， 镇 卫 生 院 300 元 以 上 报 销 80%， 中 心 医 院 、 区 级 医 院 起 付 线 至 1000 元 报 销 40%， 1001 元 以 上 中 心 医 院 （ 含 区 第 二 人 民 医 院 ） 报 销 72%、 区 级 医 院 报 销 68%、 区 外 特 定 医 院 报 销 60%、 区 外 非 特 定 医 院 报 销 50%。 区 外 住 院 治 疗 入 院 前 3 天 内 发 生 的 与 住 院 病 情 相 关 的 门 诊 检 查 费 用 纳 入 报 销 范 围 。 参 合 对 象 年 度 内 在 同 一 级 别 医 院 两 次 以 上 住 院 只 需 负 担 一 次 起 付 线 ， 在 同 一 起 付 线 医 院 住 院 医 药 费 用 实 行 累 计 结 算 。 超 过 次 年 3 月 底 申 报 医 药 费 用 补 偿 的 ， 按 原 有 补 偿 标 准 的 80%补 偿 。 六 、 当 按 住 院 补 偿 标 准 计 算 的 补 偿 金 额 小 于 保 底 补 偿 金 额 时 ， 按 照 下 列 标 准 实 行 保 底 补 偿 (不 含 意 外 伤 害 补 偿 )： 单 次 申 报 医 疗 费 用 总 额 1000-40000 元 报 销 30%、 40001-100000 元 报 销 35%、 100001 元 以 上 报 销 40%。 未 纳 入 农 村 儿 童 两 病 医 疗 救 治 范 围 的 白 血 病 、 先 心 病 的 保 底 补 偿 在 上 述 比 例 基 础 上 再 提 高 10 个 百 分 点 ， 累 计 住 院 补 偿 费 用 不 超 过 当 年 封 顶 线 。 七 、 按 规 定 纳 入 医 疗 救 治 范 围 的 儿 童 先 天 性 心 脏 病 患 者 限 定 费 用 标 准 内 的 费 用 ， 新 农 合 报 销 90%（ 含 符 合 医 疗 救 助 条 件 者 民 政 部 门 补 助 的 20%） ； 儿 童 白 血 病 医 疗 救 治 费 用 按 通 卫 2011 99 号 文 件 规 定 报 销 。 新 纳 入 重 特 大 疾 病 保 障 范 围 的 病 种 ， 按 省 、 市 、 区 相 关 规 定 报 销 救 治 费 - 3 - 用 。 八 、 新 农 合 大 病 保 险 保 障 对 象 为 当 年 度 参 合 人 员 ， 利 用 人 均 30 元 新 农 合 基 金 为 所 有 参 合 人 员 投 保 ， 大 病 保 险 对 新 农 合 和 医 疗 救 助 补 偿 后 个 人 负 担 的 合 规 医 疗 费 用 超 过 15000 元 以 上 的 部 分 ， 分 段 按 比 例 支 付 ， 年 补 偿 限 额 15 万 元 。 参 合 患 者 住 院 联 网 结 算 定 点 医 院 即 时 结 报 ， 未 即 时 结 报 的 到 户 籍 所 在 镇 新 农 合 结 报 点 同 步 申 请 新 农 合 和 大 病 保 险 补 偿 。 参 合 人 员 必 须 在 住 院 的 次 年 6 月 30 日 之 前 办 理 大 病 保 险 补 偿 ， 超 过 规 定 时 间 的 不 再 受 理 。 九 、 为 规 范 医 疗 服 务 行 为 ， 控 制 费 用 不 合 理 上 涨 ， 提 高 参 合 人 员 受 益 水 平 ， 区 内 定 点 医 疗 机 构 对 阑 尾 炎 等 20 个 （ 镇 卫 生 院 12 个 ） 无 严 重 并 发 症 、 合 并 症 的 手 术 病 种 实 行 单 病 种 限 额 结 算 ， 参 合 人 员 在 限 额 费 用 标 准 内 按 规 定 比 例 支 付 个 人 自 付 费 用 ， 超 过 部 分 的 费 用 由 经 治 医 院 承 担 。 具 体 政 策 规 定 可 通 过 网 站 查 阅 、 电 话 咨 询 、 医 院 宣 传 等 渠 道 了 解 。 十 、 参 合 对 象 凭 身 份 证 （ 成 年 人 ） 或 户 口 簿 （ 未 成 年 人 ） 在 区 内 自 主 选 择 定 点 医 院 就 诊 ， 出 院 时 由 医 院 按 规 定 结 算 并 垫 付 补 偿 金 。 区 外 住 院 治 疗 的 ， 凭 身 份 证 （ 原 件 及 复 印 件 ） 或 户 口 薄 （ 尚 未 办 理 身 份 证 的 ） 、 住 院 发 票 原 件 、 住 院 费 用 清 单 、 出 院 小 结 、 在 当 地 农 商 行 （ 信 用 社 ） 办 理 的 通 存 通 兑 活 期 储 蓄 存 折 复 印 件 等 材 料 到 本 镇 新 农 合 结 报 点 申 请 办 理 补 偿 手 续 （ 外 伤 患 者 还 需 提 供 入 院 记 录 、 村 委 会 外 伤 原 因 证 明 材 料 ） 。 镇 结 报 点 设 在 政 府 所 在 地 医 院 ， 金 沙 镇 、 开 发 区 至 区 新 农 合 结 算 中 心 （ 金 沙 镇 新 金 西 路 66 号 ） 申 请 报 销 ， 石 港 镇 至 当 地 人 寿 公 司 营 销 服 务 部 申 请 报 销 。 十 一 、 为 合 理 引 导 病 人 流 向 ， 提 高 合 作 医 疗 基 金 使 用 效 率 ， 将 区 外 46 家 医 院 作 为 我 区 参 合 人 员 因 病 情 需 要 去 区 外 就 诊 的 特 定 医 疗 机 构 。 南 通 市 ： 通 大 附 院 、 一 院 、 三 院 、 中 医 院 、 肿 瘤 医 院 、 二 院 、 六 院 、 四 院 、 眼 病 医 院 、 瑞 慈 医 院 ； 南 京 市 ： 省 人 民 医 院 、 省 中 医 院 、 军 区 总 医 院 、 鼓 楼 医 院 、 省 皮 防 院 、 南 医 大 第 二 附 院 、 南 医 大 眼 科 医 院 、 东 南 大 学 中 大 医 院 、 儿 童 医 院 、 第 一 医 院 、 脑 科 医 院 、 明 基 医 院 、 爱 尔 眼 科 医 院 、 省 中 西 医 结 合 医 院 、 博 大 肾 科 医 院 、 解 放 军 四 五 四 医 院 、 解 放 军 八 二 医 院 、 武 警 江 苏 总 队 医 院 ； 苏 州 市 ： 苏 大 附 属 第 一 医 院 、 儿 童 医 院 ； 上 海 市 ： 中 山 医 院 、 瑞 金 医 院 、 长 海 医 院 、 长 征 医 院 、 华 山 医 院 、 东 方 肝 胆 医 院 、 肿 瘤 医 院 、 复 旦 大 学 附 属 儿 科 医 院 、 交 大 附 属 第 一 人 民 医 院 、 仁 济 医 院 、 新 华 医 院 、 儿 童 医 院 、 肺 科 医 院 、 复 旦 大 学 附 属 眼 耳 鼻 喉 科 医 院 、 儿 童 医 学 中 心 、 远 大 心 胸 医 院 。 参 合 人 员 确 需 到 南 通 市 以 外 的 特 定 医 疗 机 构 就 诊 的 ， 必 须 由 有 权 出 具 转 诊 证 明 的 区 内 定 点 医 院 （ 区 人 民 医 院 、 中 医 院 、 第 二 人 民 医 院 、 第 三 人 民 医 院 、 二 甲 人 民 医 院 、 第 六 人 民 医 院 、 第 七 人 民 医 院 、 第 八 人 民 医 院 、 兴 仁 镇 卫 生 院 ） 填 写 转 诊 意 见 书 ， 经 医 院 分 管 院 长 签 字 盖 章 后 ， 到 户 口 所 在 镇 结 报 点 办 理 转 诊 登 记 手 续 ， 报 区 新 农 合 结 算 管 理 中 心 核 准 备 案 。 患 者 未 经 转 诊 登 记 自 行 外 出 就 诊 或 到 市 外 非 特 定 医 疗 机 构 住 院 治 疗 的 ， 医 药 费 用 补 偿 比 例 降 低 5%（ 含 保 底 补 偿 ） 。 参 合 对 象 因 病 情 急 、 危 、 重 等 特 殊 原 因 ， 在 市 外 医 院 就 诊 的 ， 应 当 在 就 医 之 日 起 十 五 个 工 作 日 内 补 办 登 记 备 案 手 续 。 长 期 外 出 务 工 人 员 务 工 期 间 发 生 的 医 药 费 用 ， 提 供 村 委 会 出 具 的 外 出 务 工 证 明 的 按 相 关 规 定 报 销 。 十 二 、 对 符 合 计 划 生 育 政 策 住 院 分 娩 的 农 村 参 合 孕 产 妇 ， 按 平 产 每 人 200 元 、 剖 宫 产 每 人 300 元 的 标 准 给 予 定 额 补 助 。 在 区 内 住 院 分 娩 补 助 定 点 医 院 住 院 分 娩 的 由 医 院 即 时 补 助 ， 在 区 外 住 院 分 娩 的 按 规 定 提 供 有 关 材 料 向 镇 卫 生 所 申 报 补 助 。 十 三 、 不 属 于 新 农 合 报 销 范 围 的 主 要 包 括 ： 会 诊 费 、 体 检 费 、 输 血 费 、 救 护 车 费 等 费 用 ； 计 划 生 育 手 术 及 并 发 症 、 后 遗 症 ， 各 种 美 容 、 整 形 等 费 用 ； 违 法 犯 罪 、 自 我 伤 害 、 打 架 斗 殴 、 交 通 事 故 、 医 疗 事 故 、 有 第 三 方 责 任 的 意 外 伤 害 等 发 生 的 医 药 费 用 ； 超 出 物 价 部 门 规 定 项 目 和 标 准 收 取 的 费 用 ， 以 及 超 出 区 合 管 委 确 定 的 新 农 合 基 本 药 物 目 录 和 诊 疗 服 务 项 目 目 录 的 医 药 费 用 。 十 四 、 参 合 对 象 在 生 产 生 活 中 发 生 的 无 第 三 者 责