卫生监督档案基本情况表(医疗机构)

医 疗 机 构 卫 生 监 督 管 理 档 案 医疗机构名称： 监督单位名称： 建档期限： 年 月 日 医疗机构基本情况登记表 1 医疗机构基本情况登记表 2 单位名称 单位地址 机构性质 法定代表人/ 负责人 联系人 及电话 医疗机构执业许可证发证机关： 有效期限： 年 月 日 年 月 日 校验日期： 母婴保健技术服务执业许可证发证机关： 有效期限： 年 月 日 年 月 日 校验日期： 放射诊疗许可证发证机关： 有效期限： 年 月 日 年 月 日 校验日期： 医 疗 机 构 执 业 许 可 取得许可的第二类医疗技术： 取得许可的第三类医疗技术： 麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡发证机关： 有效期限： 年 月 日 年 月 日 取得放射诊 疗许可的设 备名称 核 准 诊 疗 科 目 （科目名 称前要加 上科目代 码） 医疗机构基本情况登记表 3 职工总数 执业医师人数 执业护士人数 执业助理医师数医务 人员 临床技师数 其他技师数 科室 人数 负责人 技术职称 行政职务 联系电话 医务科 感染管理科 供应室 重症监护室 手术室 重点 科室 或人 员 疫情报告责任人及联系电话： 产生医疗废物种类 数量（Kg/年） 产生医疗废物种类 数量（Kg/年） 感染性废物 药物性废物 病理性废物 化学性废物 损伤性废物 其他 1、交集中处置单位 医疗废物处理方式 2、自行焚烧 1、有 医 疗 废 弃 物 管 理 污水处理设施 2、没有 污水处理方式 年度 记分分值 记分原因 不良执业行为记分 医 疗 机 构 卫 生 技 术 人 员 情 况 科室 姓名 执业范围 执业资格 变更情况 合 计： 医师： 护士： 其他： 注：表格不够，可另行加页 医疗机构执业许可证（副本复印件） 粘 贴 线 母婴保健技术服务执业许可证（副本复印件） 粘 贴 线 放射诊疗许可证（副本复印件） 粘 贴 线 卫生监督机构检查文书 粘 贴 线 附件 2: 医 疗 机 构 依 法 执 业 档 案 医疗机构名称： 监督单位名称： 建档期限： 年 月 日 年 月 日 医疗机构基本情况登记表 1 单位名称 单位地址 机构性质 法定代表人/ 负责人 联系人 及电话 核 准 诊 疗 科 目 （科目名称前 要加上科目代 码） 医疗机构执业许可证发证机关： 有效期限： 年 月 日 年 月 日 校验日期 母婴保健技术服务执业许可证发证机关： 有效期限： 年 月 日 年 月 日 校验日期 放射诊疗许可证发证机关： 有效期限： 年 月 日 年 月 日 医 疗 机 构 执 业 许 可 取得许可的第三类医疗技术： 取得放射诊 疗许可的设 备名称 医疗机构基本情况登记表 2 职工总数 执业医师人数 执业护士人数 执业助理医师数医务 人员 临床技师数 其他技师数 科室或姓名 人数 负责人 技术职称 行政职务 联系电话 传染 病管 理相 关科 室或 人员 疫情报告责任人及联系电话： 产生医疗废物种类 数量（Kg/年） 产生医疗废物种类 数量（Kg/年） 感染性废物 药物性废物 病理性废物 化学性废物 损伤性废物 其他 1、交集中处置单位 2、自行焚烧医疗废物处理方式 3、其他 1、有 医 疗 废 弃 物 管 理 污水处理设施 2、没有 污水处理方式 年度 记分分值 记分原因 不良执业行为记分 医 疗 机 构 卫 生 技 术 人 员 情 况 科室 姓名 执业范围 执业资格 变更情况 合 计： 医师： 护士： 其他： 注：表格不够，可另行加页 医疗机构执业许可证（副本复印件） 粘 贴 线 母婴保健技术服