卫生经济学影响医疗质量的因素解析

卫生经济学影响医疗质量的因素解析 摘要：医疗服务质量包括技术质量和能质功量两部分，本文使用医疗质量四格模型 来分析具有不同技术质量和功能质量的服务项目，并探讨医疗机构的管制政策对技术质量 和功能质量的影响。 关键词：，卫生经济学，医疗质量 随着人们生活水平的提高，对医疗质量的要求越来越高。对医疗质量的要求包括技术 质量方面的要求和功能质量方面的要求两部分。技术质量和功能质量在服务的过程中并不 相互替代。其中，技术质量是指医疗服务中体现医学技术含量的部分，反映服务的技术性 能，是对医疗服务提高人生存质量的基本要求，例如医疗服务的有效性和安全性，是医疗 服务中“硬”的方面；功能质量是指给医疗服务的消费者或称服务对象带来消费感受的部分， 是服务对象对服务的主观感受和认识，往往与较高的生活质量要求相联系，例如服务提升 个人生活质量，以及服务过程中的舒适程度、方便程度、个人尊重以及时间效率等等，是 医疗服务中“软” 的方面。 以往，人们对医疗服务的要求更多地集中在技术质量方面，即对医疗技术质量要求较 高，要求服务的安全和有效。随着人们生活水平越来越高，人们越来越强调接受服务过程 中的主观感受，即对功能质量的要求不断增加。 对医疗机构而言，提高技术质量的能力意味着需要较高的技术水平，而提升功能质量 也意味着需要较高的满足服务对象功能要求的能力。提升不同方面的质量需要不同的能力 和相应的要素投入，而医疗服务的政府管制则通过影响资源要素配置的方式影响医疗质量。 不同的医疗服务项目技术质量不同，对常见病、多发病已经形成了规范的诊疗方法，对医 务人员的技术水平没有特殊要求，普通的医学专业教育之后即可完成这类服务，技术质量 要求相对较低。急救急诊服务由于患者病情危重，要求医务人员在短时间内迅速做出正确 的处理，对医务人员的技术水平要求较高，因而技术质量较高。 影响医疗质量的制度性因素 不论是要保证技术质量还是提升功能质量，都需要配备相应的医疗服务资源，但是医 疗机构必须在政府管制的框架下配置资源，政府的管制可以影响到医疗服务资源的配置， 也同样影响着关乎医疗质量的资源配置。在此，我们讨论政府管制对医疗质量的影响。 1、政府管制产生的制度性条件 我国在50年代末的社会主义改造工作之后，全部医疗机构转为全民或集体所有制的公 立医疗机构，而医疗服务市场对社会民间资本重新开放已经是到了20世纪80年代末期，目 前成立的大部分民营医疗机构是在90年代甚至更晚的时间建立起来的。普遍而言，公立医 疗机构有市场的先进优势。这种优势使公立医疗机构可以有比较长的时间进行医疗质量的 积累，包括医务人员和医疗设备上的积累。 医疗服务是技术先导型的，技术人员队伍对机构的生存发展至关重要。公立医疗机构在较 长的发展历程中，已经积累了丰富的专业技术队伍，并且形成了比较稳定的人员梯队，90 年代以前，可以说医学界全部在医疗机构工作的院士、教授、主任医师都无一例外是在公 立医疗机构，而且公立机构还拥有包括出国学习等各种政府设定的培训途径。相比之下， 人才是民营医疗机构的重大问题，一方面高学历、高职称、有丰富临床经验的医师都在公 立医疗机构就职，另一方面医学院校的毕业生也往往优先选择公立医疗机构。公立医疗机 构在专业技术人才上的渠道优势使得民营医疗机构不得不通过“挖墙角”的方式寻找合适的 人才。 公立医疗机构依据政府或者上级单位的行政性指令设置，不仅有来自上级主管部门的经常 性拨款，还有专门用于基建和大型设备购置的专项拨款。同时，虽然大都已经实行自负盈 亏，但是公立医疗机构并没有因为经营亏损退出医疗服务市场的风险。因此，公立医疗机 构在开展新设备、新项目方面的管理决策可能表现为技术导向而非市场导向。在一个缺乏 主动性的领导任期内可以表现得优柔寡断、官僚气息十足；在一个雄心勃勃的领导任期内 也可以表现出敢做敢为的魄力，在引进高新设备上积极主动，决策效率更“高”。而民营医 疗机构的医疗项目选择基于市场导向，需要自己承担设备购置和人才引进的经营风险，在 投资上反而表现得更倾向于相对保守，不会在没有市场分析的情况下盲目跃进。 2、制度性条件对医疗质量的影响 技术人才和设备是构成医疗质量的重要要素，政府管制措施通过影响医务人员和设备进入 医疗服务机构，从而影响到不同类型医疗机构的质量优势。 公立医疗机构成立时间长的市场先进优势以及在筹资制度、人事管理、技术培训和医疗设 备引进方面的优势都促成了公立医疗机构有相对较强的技术质量能力。政府管制的制度性 条件使得公立医疗机构在发展高技术风险的服务项目上更有优势，更可以提供技术质量要 求高的医疗服务项目。我国在90年代开始，在引进高新设备方面的“医武竞赛”已经在一定 程度上说明了公立医疗机构拥有与民营医疗机构不同的管理决策机制。由此可见，虽然普 遍而言，公立医疗机构占据着技术优势，但这种优势更多地得益于公立医疗机构所拥有的 制度优势，得益于公立医疗机构的市场进入历史和政府扶植。 民营医疗机构在经营管理上具有体质和机制带来的优势，包括财务管理能力、市场开拓能 力等，对服务对象的消费需求更敏感，因此在提供功能质量上更胜一筹。现实世界中，大 量的民营医疗机构以服务为市场切入点而很少有民营医疗机构以技术作为市场切入点，就 反映了民营医疗机构在功能质量方面的优势。这种优势源于对市场的反映，而不是制度性 优势。 民营医疗机构大量走专科发展道路提升了其提供某一方面技术质量的能力，但也使之回避 了与公立医疗机构之间的全面竞争关系。雄厚的资本力量则可以帮助民营医疗机构在高功 能质量之外，还进入高技术质量的服务领域。资本首先被民营医疗机构用于吸引人才。武 汉亚洲心血管医院开办之初，吸引专科人才的薪酬水平是公立医疗机构的事业单位工资标 准无法比拟的。其次，资本为民营医疗机构引进高精尖的专业技术设备，用于发展高精尖 的专科服务。资本的准入和大规模资本的进入使得民营医疗机构有可能进入了高功能质量、 高技术质量的领域。 大量的个体诊所则处在提供低功能质量、低技术质量的领域。这类服务对环境设施的要求 一般，不需要豪华装修和高档次的陈设布置。简单整洁的服务环境和常见病、多发病的常 规处理，服务的功能质量表现在医务人员与患者之间建立在毗邻关系上的亲和力之中。功 能质量优势使得正规的个体诊所在常见病、多发病的服务上胜过公立的基层医疗机构一筹。 公立医疗机构中也有大量诊所、门诊部等基层机构。这些机构与公立医院相比，没有先进 的医疗设备和高水平的技术人员，毕业后培训不足，提供技术质量的能力相对欠缺，技术 质量不足；与民营医疗机构相比，则表现为功能质量不足。他们没有大医院的技术水平却 有着大医院繁杂的服务程序，他们和个体诊所一样处理常见病、多发病的问题，但却采用 坐等病人上门的服务方式，又没有个体医生对患者的亲和力和关怀、耐心的态度。 现实中的观察印证了上述政府管制对医疗服务四格模型的制度性影响。大多数民营医疗机 构以功能质量立足，走专科化发展道路，在条件成熟的时候逐步扩张。而公立医院拥有高 精尖设备和顶级的医疗人才，提供急诊、急救服务和各种高新技术的医疗服务。大量存在 的个体诊所与服务对象有着邻里般的感情，在向周围群众提供常见病、多发病的服务中得 心应手。而公立的小型医疗机构变成了在公立医院和民营医疗机构夹缝找不到生存处理的 最大难题。 四、小结 在医疗服务四格模型中，高技术水平且功能质量较好的服务项目处于高技术质量、高功能 质量的第一象限，急诊急救等服务项目处在高技术质量、低功能质量的第四象限，特需医 疗服务则属于低技术质量、高功能质量的第二象限，常见病、多发病的常规处理属于低技 术质量、低功能质量的服务方式。 医疗质量需要相应的服务资源作支撑，我们试图通过这一抽象模型来解析医疗服务的政府 管制对医疗质量的影响。公立医疗机构的先进优势和政府扶植使其在技术质量上占据着制 度优