厦门市医院医院医疗质量月考核细则

厦门市医院医疗质量考核细则 临床医疗质量考核指标 考核科室： 考核人员： 时间： 年 月 日 考核内容 分值 考核方法与要点 评分方法 一、医疗质量指标 300 分 1 入出院诊断符合率90% 10 医院工作报表 每降低 1%扣 2 分 2 入院三日内确诊率95% 10 每降低 1%扣 2 分 3 病床周转率1.4 次/月 10 医院工作报表 每降低 8 次/月，扣 分 4 药品收入占总收入比例45% 10 经管科（系统内的报表） 每超过 1%扣 2 分 5 急危重症抢救成功率80% 10 医院工作报表 每降低 1%扣 2 分 6 治愈好转率95% 10 每降低 1%扣 2 分 7 成分输血率95% 10 检验科报表 每降低 1%扣 2 分 8 医院感染率10%。 10 每升 1%扣 2 分 9 医院感染漏报率20%。 10 每升 1%扣 2 分 10 住院人数抗生素使用率60% 10 每升 1%扣 2 分 11 门诊人数抗生素使用率50% 10 每升 1%扣 2 分 12 门诊处方合格率 100% 10 每降低 1%扣 2 分 13 门诊病历书写规范（96%） 每降低 1%扣 2 分 14 择期手术病人术前平均住院日3 个工作日 10 每升一天%扣 3 分 15 术前后诊断符合率（95%） 10 每降低 1%扣 2 分 16 1 类手术抗生素使用不超过 24 小间，手术预防抗 菌素在术前 30 分种至 2 小时 10 用药不合理每种扣 2 分；滥用抗生素每 种分别扣 5 分。 17 甲类切口手术预防性抗生素使用时间72 小时。 10 每降低 1%扣 2 分 18 术前术后诊断符合率90% 10 每降低 1%扣 2 分 19 无菌手术切口甲级愈合率97% 10 每降低 1%扣 2 分 2 20 无菌手术切口感染率15% 10 每超过 1%扣 2 分 21 中成药辨证使用率90% （中医科室） 10 以后在病历检查中单列项 每降低 1%扣 2 分 22 病房中医参与治疗率： 西医为主科室50%，中医科室90% 10 每降低 1%扣 2 分 23 病房中医治疗率： 西医为主科室50%，中医科室90% 10 每降低 1%扣 2 分 24 中医疾病诊断正确率95% 10 每降低 1%扣 2 分 25 入院症候诊断正确率95% 10 每降低 1%扣 2 分 26 辩证诊治优良率90% 10 每降低 1%扣 2 分 27 急危重症中医参与治疗率20% 10 查抢救病历 每降低 1%扣 2 分 二、医疗安全指标 150 分 1 医疗事故数为 0 10 无造成不良后果的 一般性差错每次扣 2 分；严重差错及事 故按有关规定处罚。 发生一例扣 20 分 2 输血安全事故为 0 10 落实输血安全措施， 是否发生输血安全 事故 3 医院感染事件为 0 10 执行医院感染报告 与控制的规章制度、 工作程序和处置预 案 4 医疗安全防范措施 1、有防范医疗差错、事故、纠纷的措施 2、有医疗差错、事故、纠纷登记本，有登记记 录 3、发生差错、事故及时处理并上报；及时妥善 处理医疗纠纷、投诉，科内不能处理的应及时上 报医务科并配合处理 4、门诊、住院部按规定告知病情，并签署知情 同意书 5 1、查文件夹，无防范 措施扣 2 分 2、查登记本，无登记 扣 4 分，缺一次登记 扣 1 分 3、一次未及时处理扣 2 分，一次未按规定上 报扣 2 分。 4、一人次未做到扣 1 分 5 手术审批书 5 按规定审批 未及时审批一例扣 5 分 6 手术质量控制 1、手术前一天有病程记录 2、：术前小结小手术或一般手术。有术前讨论 不必再写术前小结 3、重大手术、高风险手术、新开展的手术、中 等以上的手术有术前讨论记录，前三项手术及时 上报医务科并填写重大手术审批表。 4、手术记录由手术医师本人在术后 24 小时内书 写 5、术后病程记录：当天有记录，术后及时完成。 术后连续三天要有病程记录 10 1、手术前一天无病程 记录扣 1 分 2、缺术前小结扣 1 分 3、缺一次讨论记录扣 2 分，一次未上报扣 1 分 4、缺一次扣 1 分 5、一次未及时按规定 记录或签字扣 1 分 3 7 患者告知率 100 10 医患沟通病程录和各 类知情同意书完整 查手术和非手术归 档病历各 10 份，查 看手术、麻醉、输 血、特殊检查、特 殊治疗履行患者告 知情况。病人住院 3 天以上不知道主管 医生及科主任的每 人次扣 1 分，没有 向患者或家属介绍 病情及治疗方案的 每人次扣 1 分。不 及时耐心解释化解 矛盾及汇报每次扣 5 分，因此而造成事 态扩大每次扣 10 分。 8 医疗过失、差错、事故报告率 100% 10 查各科医疗差错事故登记本 无记录不得分，有记录未上报不得分 9 医疗纠纷投诉 医疗行为投诉 1 次 扣 2 分，有过错扣 5 分， 10 传染病报告率 100% 10 漏报一例扣 10 分，迟报一例扣 8 分 11 医技检查申请单合格率 100% 10 每降低 1%扣 5 分 三、工作效率考核指标 400 分 1 病床使用率95% 50 医院工作报表 每降低 1%扣 5 分 3 平均住院日14 天 50 医院工作报表 每超过 1 天扣 10 分 4 科室收治病人数、门诊就诊人次，包括普通门诊、 专家专科门诊次数 50 次数均不得低于上 年度同期水平 5 外科住院病人数，外科手术量（考核范围为经麻 醉科手术室实施的手术病例，其它专科手术室实 施的手术病例暂不纳入考核） 50 次数均不得低于上年度同期水平 6 积极收住病人 50 普通病人入院后 30 分 钟内作出处理，急危 重病人及时处理。 无拒收病人。 拒收病人每例次扣 10 分。不能按时进 行处理每次扣 2 分； 急危重病人不及时 处理每次扣 10 分。 7 积极且合理检查，提高 10% 50 根据病情按时进行合 理检查，做到不乱检、 不漏检，该复检的项 目要及时复检。漏检 不影响诊断的常规项 目（如三大常规、肝 功、生化等）每大项 扣 1 分；对明确或排 除诊断有意义的项目 （包括常规检查）漏 检或不及时检查或复 查每项扣 2 分；不及 时发现或复查可能导 致严重后果的项目 （如水电解质、酸碱 次数均不得低于上 年度同期水平 115% 4 平衡失调、内出血等） 每次扣 3 分，因此而 造成纠纷或事故按有 关规定处罚。不经患 方同意滥开大检查每 次扣 2 分。 8 会诊质量 科间会诊由医师提出，主治医师同意填写会诊单 并签字。请科主任会诊，要求请会诊科室主任签 字。病房普通会诊要求被请会诊医师在 24 小时 内完成；病房急诊会诊被请会诊医师随叫随到； 急急科会诊要求被请会诊医师在接到电话后 10 分钟内到达，院内科室大会诊，由科主任提出， 经医务科同意确定会诊时间并通知相关人员参加， 由申请科主任主持，医务科派人参加 科室有会诊制度，履行会诊手续， 被请会诊医师做详细检查、记录、提出处理意见， 写出会诊记录。 会诊质量较高 50 抽查 5 份病历，考察 会诊质量 现场查看会诊记录 查会诊记录、医务科 记录、病历记录 查会诊记录 查会诊记录 会诊指导性强 不执行不得分 不执行不得分 不符合会诊要求减 分 不执行不得分 无制度不得分 记录不完整减 1 分 会诊后病人仍死亡 扣 20 分 奖励项目 临床路径 每开展一个病种奖励 10 分 创建重点专科 创建国家、省、市重 点专业分别奖励 20、15 和 10 分 四、医院核心制度 150 分 1 首诊负责制 1、首诊医生不推诿病人； 2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成 必要的处置； 3、危急病人先抢救再办有关手续； 4、首诊病例转诊有规定和制度保障； 10 1、抽查门急诊首诊病 历 10 份；有一份不合 格扣 2 分；超过扣 5 分 2、发放调查表 30 份， 或现场了解了解首诊 医师接待情况，不符 合要求扣 3 分 3、无转诊制度和规定， 扣 2 分 4、其它每项不合格扣 2 分 2 三级查房制 1、各级医师按规定查房； 2、查房内容符合要求； 3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分； 4、保护患者隐私和知情权。 10 1、随机抽取 5 份病历， 检查三级查房内容，1 份不合格扣 1 分，超 过扣 2 分； 2、查房不符合规定 1 份扣 2 分； 3、查房无分析讨论、 无上级医师修改签字 扣 2-3 分； 4、违反其他规定扣 1- 2 分 3 疑难病例讨论制度 1、各科有疑难病例讨论制度； 2、疑难危重病例必须进行病例讨论。 3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求； 10 对入院三日未确诊或 及治疗一周效果不明 显者应提出进行讨论 并跟踪落实。 4 严格执行值班与交接班制度：值班医师实行 24 小时值班制，每日早上上班时间交接并有书面记 录及双方签名。 10 值班时间非工作原因 离岗每次扣 5 分；护 士报告病情变化时不 及时检查病人每次扣 10 分；无进行书面交 5 接班每次交班者扣 3 分，接班者扣 2 分， 无签名各扣 1 分。 5 严格执行查房制度：（1）床位医师每日至少对 所管病人查房 2 次以上。 （2）值班医师除按要求 对所管病人查房外，对全部病人至少查房 1 次， 对急危重病人至少查房 3 次（上午、中午及晚上） ，病情有变化时必须及时检查。 （3）查房必须严 肃、认真、细致，对所管病人的病情、用药情况、 辅助检查结果了如指掌，值班医生要掌握危重病 人病情、主要用药情况及当天检查的结果情况。 10 1、 查房次数不达标 每病人每次扣 15 分， 病情变化时不及时检 查处理每次扣 10 分， 不掌握病情（包括用 药及检查结果）每例 次扣 3 分。 6 严格执行会诊制度： （1）入院 3 日未能确诊或经治疗病情无好转必 须科内会诊。 （2）如发现他科情况及时邀请相关科室会诊并 跟踪落实，受邀科室要在规定时间内按要求完成 会诊。 （3）急会诊必须填写会诊申请单送达受邀科室 人员签名并确认送达时间，受邀科室必须在 30 分钟内到达并由邀请科室人员签名确认。 （4）特急会诊可电话邀请，受邀科室人员必须 以最快速度到达，急会诊与特急会诊必须按照病 情严格控制。 10 有会诊指征不提出会 诊每例次扣 5 分，提 出后不跟踪落实每例 次扣 2 分，受邀科室 人员不在规定时间内 按要求完成会诊每例 次扣 5 分，急会诊及 特急会诊不按时完成 每例次扣 10 分，会诊 单书写不合要求（包 括需要的时间及签名 等）每张扣 2 分。无 急会诊指征随意申请 急会诊每次扣 2 分。 7 危重病人报告及抢救制度： 有危重病人必须及时向主治医师以上报告并进行 抢救，抢救时必须有包括主治医师以上在内的至 少两名医师参与。 1、有科内抢救组织，并能开展工作； 2、有危重病例管理和报告制度； 3、抢救设备齐全，流程合理； 4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据； 5、各种记录及时，详细。 10 1、查阅科室急救组织， 如无扣 5 分 2、抽查危重病例病历， 抢救记录和医嘱及时 完成，需补记的内容 应在抢救后 6 小时内 完成，医嘱与记录保 持一致，1 份不符合规 定扣 2 分； 3、其它不合格，每项 扣 2 分； 2、 危重病人不及时报告 每次扣 2 分，因此而 影响抢救效果每次扣 5 分，造成医疗纠纷或 事故按有关规定处罚， 无主治以上医生参与 抢救每次扣 10 分。 8 术前讨论制度：对新开展手术、诊断及手术方式 未能明确或其他重大手术应进行术前讨论。 1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审 批制度； 2、乙类和乙类以上手术按规定进行讨论； 3、特殊手术进行讨论； 4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。 10 1、重大、疑难、新开 展手术，有审批，有 讨论记录，无时扣 5 分； 2、抽查乙类或乙类以 上手术病历 5 份，1 份 术前未讨论扣 5 分； 3、内容及记录不合格， 1 份扣 1 分； 4、科室没有术前讨论 登记，扣 5 分，记录 不全扣 1-2 分。 9 手术分级管理制度 1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、 审批、操作； 2、超范围手术要申报审批。 5 1、抽取 10 份病历， 了解手术医生的资质， 专业，1 例不符合规范 扣 5 分； 2、其它不符合规定每 6 项扣 2 分。 10 死亡病例讨论制度 1、有死亡病例讨论制度； 2、死亡病例一周内及时讨论； 3、讨论程序、记录内容符合规范要求。 5 1、检查科室登记本， 不符合规定扣 1 分； 2、死亡病例一周内无 讨论不得分，一例无 讨论扣 5 分； 11 分级护理制度 1、护理等级符合规范要求； 2、执行医嘱准确及时。 5 抽查科室病历 5 分， 一份不合格扣 2 分； 12 查对制度 1、工作环节严格执行查对制度； 2、有定期检查考核登记； 3、有持续改进和整改措施。 10 1、现场检查执行情况， 执行不规范扣 2 分； 2、其它缺项每项扣 2 分。 3、无持续改进和整改 措施扣 5 分； 13 交接班制度 1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制 度； 2、危重病例重点交接班，有记载可查。 10 1、检查科室的交接班 本，现场参加科室交 接班，交接班不符合 规定扣 2 分； 2、危重病例交接班不 符合规定扣 2 分； 3、其它不符合规定每 项扣 1 分； 14 新技术准入制度 1、执行新技术准入制度； 2、新技术开展申请、审核规范； 3、新技术开展有安全保障措施； 4、新技术开展有可行性论证。 5 1、未规范执行新技术 准入制度扣 2 分； 2、开展新技术无审批 扣 10 分。 3、无安全保障措施扣 5 分。 4、论证资料不全扣 3 分； 15 临床用血审批制度 1、输血申请、审批符合规范 2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、 输血各程序符合规范； 3、严格执行查对制度； 4、履行告知义务，签署输血同意书。 5、各种登记、记录齐全。 5 1、输血申请、审批不 符合规定扣 2 分； 2、查输血病历 2-3 份， 1 份缺输血同意书扣 10 分； 3、查对制度不合格扣 2 分； 4、各种资料登记不全 扣 2 分。 16 病历书写基本规范与管理制度 1、科室有病历质量管理组织； 2、每月有病历质量检查、考核资料； 3、病历书写规范符合要求； 4、按规范要求及时完成病历及各种医疗文件的 书写。 5、病历的归档管理符合要求 10 1、科室病历质量有考 评，资料不全扣 2 分， 无资料扣 5 分； 2、每名管床医生抽查 3 份病历，书写不规范 每份扣 1 分； 3、甲级率小于 90%扣 3 分； 4、发现一份丙级病历 扣 10 分。 5、入院记录、首次病 情记录、手术记录、 抢救记录知情同意书 不按时完成每次扣 5 分；其他记录不按时 完成每次扣 1 分；书 写不符合要求每项 （次）扣 1 分。 7 17 医疗责任追究制度 1、科室有差错事故报告制度； 2、有差错事故登记资料； 3、有处罚措施。 5 1、无制度扣 3 分； 2、无登记资料扣 5 分， 资料不全扣 3 分； 3、无处罚措施扣 5 分。 18 落实其他相关诊疗及工作制度。工作认真负责， 避免差错事故发生。 10 不落实其他相关诊疗 及工作制度（如查对 制度等）每次扣 1 分。 没发生到病人身上的 一般性差错每次扣 2 分，已发生到病人身 上但无造成不良后果 的一般性差错每次扣 5 分；严重差错及事故 按有关规定处罚。 门诊、急诊、麻醉、放射、药剂、病理、检验、功能科质量考核指标 考核科室： 考核人员： 时间： 年 月 日 序 号 部 门 考核内容 考核方法与要点 评分方法 1 门诊管理、质量例会出席情况 30 无故缺席一次扣 10 分 2 门诊限时服务达标（候诊30 分钟） 30 超过一次扣 10 分 3 窗口排队等候10 人 30 超过一次扣 10 分 4 首诊负责合格率 100% 30 5 申请单合格率 100% 30 6 服务质量投诉率为 0 30 每投诉一次扣 10 分 7 门诊处方抗感染药物合理使用率80% 30 查院感科及药剂科的统计 8 门诊三次确诊率90% 30 9 门诊三次不能确诊者请上级医师会诊 30 10 报告及时性 15 大型设备检查项目自开 具检查申请单至出具检 查结果时间48 小时； 一般常规检验、心电图、 超声影像常规检查项目 自检查开始至出具结果 30 分钟；术中冰冻病 理自送检到出具结果时 间30 分钟。急诊检查 自检查开始至出具结果 30 分钟。其余项目按 规定时间发出。 现场抽查 CT、 X 光、 MRI 等大型检查者 5 例， 检验、心电图、B 超常 规检查者各 5 例，抽查 术中冰冻病理检查病例 2 例（或根据反馈/投 诉意见） ，以上检查项 目，发现一例超时报告 结果的扣 1 分。 11 门 诊 各 科 遵守各项规章制度，服务行为规范 15 查出一次违章扣 10 分，直接落实当事 1 医师交接班 10 规范得 2 分、不规范扣 1 分、无交接班扣 2 分 2 急 诊 科 疑难危重（每月至少 1/次） 、死亡讨论 10 规范 2 分、不规范扣 1 分、无或漏讨论扣 5 分， 扣完为止 8 序 号 部 门 考核内容 考核方法与要点 评分方法 3 三基学习（每月 1 次） 、三基考试（一季度 一次） 10 规范得 3 分、不规范扣 1 分、无三基学习扣 2 分 4 建立质控组织，定期开质控活动，召开科室 质控会议，质控活动及质控会议每月至少 1 次。 10 建立组织 3 分，未建立 扣 3 分；定期开展质控 活动 3 分，未开展扣 3 分；定期召开质控会议， 规范 3 分，不规范扣 1 分，未开展扣 3 分。 5 医疗缺陷记录及整改记录 10 规范记录整改得 5 分， 不规范扣 2.5 分，未整 改扣 5 分 6 完成指令性任务（医院或上级部门安排的） 20 按时按质完成 4 分，有 缺陷扣 2 分，未完成扣 4 分 7 会诊、转院、死亡、中毒登记 10 未建立扣 2 分，漏登扣 1 分，登记不规范扣 1 分， 扣完为止 8 危急值管理 10 规范登记和处理 2 分， 漏登扣 1 分，登记不规 范扣 0.5 分 9 急诊登记 10 98% 整齐、规范不扣 分，98%扣 2 分，不整 齐、规范扣 2 分 10 急诊留观时间72 小时 20 超过每例扣 10 分 11 急诊危重病人抢救成功率80% 20 80%不扣分，70-79%扣2.5 分，70%不得分 12 传染病报告率 10 100%不扣分，100%不得分 13 处方合格率 20 95%不扣分，90-95%扣2 分，90%不得分 14 急诊病历书写合格率 20 90%不扣分，90%不得分 15 院内90%不扣分，90%不得分急救病历书写合格率 20 16 留观病历书写合格率 20 90%不扣分，90%不得分 17 急诊病人接诊 5 分钟之内到达处理 20 发现一次不规范扣 10 分 18 急危重和抢救病人转病区应 100%有护送，有记录 20 发现一次不规范扣 10 分 19 抢救药品、器具完好情况 10 查出一次不符合扣 10 分 20 掌握常见的急诊疾病处理 10 掌握技能一人不符扣 10 分,并直接扣当事人 50 元 1 麻醉前查房率 100% 20 每下降 1%扣 10 分 2 麻醉手术协议书 20 未及时签一份扣 2 分 3 麻醉记录规范 100% 20 每下降 1%扣 15 分 4 麻醉病人术后三日访视率 100% 20 每下降 1%扣 15 分 5 麻醉药品管理使用达标率 100% 20 每下降 1%扣 15 分 6 麻醉药品比例15% 20 每超出 1%扣 15 分 7 特殊药品审批情况 20 每超出 1%扣 15 分 8 麻 醉 科 麻醉术后医师护送 100% 20 发现一次违章扣 15 分 9 序 号 部 门 考核内容 考核方法与要点 评分方法 9 麻醉死亡率0.02% 20 每上升 0.01 扣 15 分 10 麻醉者术前要熟悉病人情况，确定合理麻醉 方式，向病人及家属交代注意事项，重大手 术要参加术前讨论。严格执行麻醉前诊视和 麻醉后随访制度，改变麻醉方式必须征得病 人、家属及手术医师同意。镇痛泵应用实行 知情同意制度。 20 查看麻醉者对病人了解 程度，查看术前讨论记 录做不到一次扣 2 分， 私自改动麻醉方式扣 2 分，查看随访记录，无 诊视随访记录扣 2 分， 记录有缺陷扣 1 分。 11 麻醉前认真检查氧气、药品、器械，术中运 转正常，严格执行技术操作规程，手术过程 中不擅离职守，严密观察，认真记录，随时 处理各种险情保证病人安全，麻醉成功率要 求达到 98%以上。 20 不定期抽查，查看麻醉 记录单，一项做不到或 麻醉成功率降低 1%扣 1 分。 12 严禁使用与本麻醉无关的手术药物，麻醉过程中应用的药物必须在麻醉单写清楚， 20 违反一次扣 13 麻醉单填写符合要求，内容完整准确，字迹清楚，签全名，无涂改，并存档。 20 抽查 5 份记录，不符合要求一份扣 1 分 14 做好急救准备工作，急诊手术在通知后半小 时内，做好麻醉准备工作。院内各科室需要 气管插管者，必须随叫随到。 20 调查各科室发现一次扣 1 分 15 认真执行无菌原则，严格三查七对；手术物 品准备齐全、适用，性能良好；手术体位正 确、舒适、安全无压伤；按规定查对台上物 品，登记准确；刷手方法正确；手术标本妥 善保管，及时送检。 20 实地查看，一处不合要 求扣 1 分。 1 制定管理制度，操作规程及质量控制标准及 相应的应急预案 10 无质量管理制度.操作规 程.质控标准不得分，不 健全扣 2 分，执行有缺 陷扣 2 分，扣完为止 2 人员管理 10 1、落实首见、首问、首 诊负责制 2、掌握并落实各级人员 职责和核心制度及相关 工作制度 3、对病人做到人性化服 务 询问或现场查 看 每项不符合要求扣 1-3 分 3 2、 环境控制 10 1、控制无关人员围观 2、有明显的放射线标志 3、诊室清洁，就诊秩序 井然 现场查看 每项不符合要求扣 1-4 分 4 诊疗质量控 制 20 1、各种操作符合规范要 求 2、详细审阅申请单，明 确检查要求 3、检查部位、条件正确 4、影像、图象清晰，符 合诊断要求，标识明确 现场查看 每项不符合要求扣 1-3 分 5 诊断过程控 制 20 1、坚持集体阅片制度， 每次报告发出前必须经 过注册的执业医师二级 审核签字 2、疑难及误诊病例讨论、 分析每周进行一次 3、每月定期随访并记录 查看记录 每项不符合要求扣 1-3 分 6 放 射 科 报告单 书 写 20 1、描述规范、逻辑性强， 内涵清晰。使用规范化 术语 抽查病历或现场查看报 告 单 每项不符合要求扣 1-4 10 序 号 部 门 考核内容 考核方法与要点 评分方法 2、诊断全面，包含片内 所有阳性与必要的阴性 信息，结论格式符合要 求，病变部位范围明确， 必要时提出进一步检查 的建议 分 7 检查报告 及 时 10 1、急诊优先，床旁当日 2、急诊医学影像诊断报 告30 分钟 3、平诊医学影像诊断报 告2 小时 4、 设备故障停止工作, 应通知各有关科室并公 示,同时紧急抢修。 现场查看 每项不符合要求扣 1-4 分 8 检查登记 10 100%（包括 24 小时急诊、 透视服务并记录） ，漏登 1 例扣 1 分 9 疑难危重读片会诊讨论或科间会诊并有记录 10 规范 2 分、不规范扣 1 分、无讨论或无记录扣 2 分，扣完为止 10 医疗安全管理（分析、总结、整改、教育） 10 规范得 4 分、不规范扣 2 分、无安全管理扣 4 分 11 三基学习（每月 1 次） 、三基考试（一季度 一次） 10 规范开展得 3 分、不规 范扣 1 分、无三基学习 扣 2 分 12 业务学习 10 规范开展得 2 分、不规 范扣 1 分、无业务学习 扣 2 分 13 与患者沟通 5 特殊检查、特殊用药同意书 不符合要求扣 1-5 分 14 建立质控组织，定期开质控活动，召开科室 质控会议，质控活动及质控会议每月至少 1 次。 10 建立组织 3 分，未建立 扣 3 分；定期开展质控 活动 3 分，未开展扣 3 分；定期召开质控会议， 规范 3 分，不规范扣 1 分，未开展扣 3 分。 15 医疗缺陷记录及整改记录 0 规范记录整改得 5 分，不规范扣 2.5 分，未整 改扣 5 分 16 出据报告时限符合要求 10 急诊30 分钟，普通影 像检查2 小时，大型影 像检查报告48 小时， 未在规定时间内出据报 告发现一份扣 5 分，扣 完为止 17 定期开展临床随访（每月向临床主动征求意 见及持续改进服务记录） 10 查看记录，无随访、未 定期下临床征求意见的 不得分，无改进服务的 扣 2 分 11 序 号 部 门 考核内容 考核方法与要点 评分方法 18 有影像资料保存、使用流程的制度 10 制度健全不扣分，无制 度不得分，制度不完善 扣 2 分，执行有缺陷扣 2 分，扣完为止 19 急诊病人随到随做，并立即作出检查报告，主动配合临床医生作好危重病人检查。 15 发现一例扣 5 分 20 不良事件上报 10 规范填写上报 2 分，漏 报扣 2 分，不规范填写 及迟报扣 1 分，扣完为 止。 21 完成指令性任务（医院或上级部门安排的） 10 按时按质完成 4 分，有 缺陷扣 2 分，未完成扣 4 分 22 临床阳性率 10 X 片、CT 均不50%，有 统计分析及改进措施的 不扣分；每50%扣 1 分， 无统计扣 2 分，无分析 扣 1 分，无整改措施扣 2 分 23 报告单书写合格率 15 90%，且规范、准确， 同时执行审签制度不扣 分，85-89%扣 2 分，不 准确、规范扣 1 分，未 执行审签制度扣 5 分， 执行有缺陷扣 2 分 24 漏诊误诊登记 15 登记率90%，有讨论记 录，有更正报告并审签 的不扣分；85-89%扣 2 分；85%、更正报告无 审签的不得分； 25 CT、MR 阳性诊断70% 15 查 100 份每下降 1%扣 15分 26 诊断报告符合要求（合格率96%） 15 查 100 份每下降 1%扣 10 分 27 摄片甲级率90% 15 每下降 1%扣 15 分 1 标本采集、保管规范 10 发现一次违反规范者扣 1 分 2 检验报告单书写认真、规范、清楚 20 不清楚者每张扣 1 分 3 检验报告复核程序 20 没有的一张扣 4 报告单有正常参考范围与异常结果显示 10 5 检查结果报告时限明文规定(急诊报告30分钟) 20 不及时接到投诉扣 1 分 6 临床检验危急值报告制度 20 检验科发现并确认危 急值 检验科电话 通知病区护士 病 区护士接到电话报告 7 检 验 科 各项检验分类登记齐全 10 每一类登记缺乏扣 1 分 12 序 号 部 门 考核内容 考核方法与要点 评分方法 8 按规定做好临床用血计划、统计 缺计划或统计者每项扣 1 分 9 血液储存符合要求、无不合格血液入库 20 每次扣 20 分 10 医疗事故 20 发现一件扣 10 分 11 1、 有科主任和内审员制定检验科科内质 量检查考核标准， 2、 每个实验室有操作规范与质控标准 3、 所开展项目有完整的的质控记录 4、 有失控记录及质控分析处理记录 5、 参加省市间质量评定。 6、 试剂进货渠道正规，无三无产品，无过 期失效试剂 7、 机器运行完好率 100%，无灰尘。 20 缺项者扣 1 分 缺项者扣 1 分 每一项无记录扣 1 分 无记录扣 1 分 缺项者扣 1 分 一项不合格扣 1 分 设备故障一次扣 1 分， 发现灰尘一次扣 1 分 12 .科室人员有业务及法律法规学习笔记，每 月有科室主任签字，每次抽查科室任意两人。 10 笔记达不到要求者每人 次扣 1 分 13 出现纠纷 20 查出一例次扣 15 分 14 检验报告及时率98% 20 每下降 1%扣 15 分 15 检验报告双签名制执行率80% 20 每下降 1%扣 15 分 16 检验单基础数据填写完整90% 20 每下降 1%扣 15 分 17 检验质控规范化、质量达标 20 查出一例次扣 15 分 1 质量管理 1、药剂科质量管理方案、质控措施。 2、每月进行一次药品质量检查、无假、伪 劣药品、 “四无”药品，无过期药品。 3、药品陈列整齐有序，分类摆放，标志醒 目，药库通风。 4、药剂科临床合理用药、药物不良反应进 行指导和督察。 5、药品管理规范，严格执行操作规程，制 剂抽检合格率 100%。 20 查相关资料 2、查自查记录 3、现场查看 4、查记录和临床科室反 馈情况 5、现场查看、查主管部 门抽检记录 1、无质管方案、质控 措施扣 5 分。 2、无自查记录扣 2 分， 发现 1 种不合格药品扣 10 分。 3、1 项不合要求扣 1 分。 4、1 项未做到扣 1 分。 5、1 项不合要求扣 1 分，合格率每降低 1% 扣 1 分。 2 药 剂 科 医疗安全 1、科室有预防差错事故措施，有监督检查 制度，和差错事故登记，有整改措施，发生 医疗纠纷及事故按规定及时上报。 2、麻醉药品及一类精神药品管理实行“五 专” ，落实“三铁” ，24 小时值班或设置报 警装置，并双人双锁管理，无转让、借换、 流失和被盗事件发生。精神药品实行“三专” 管理，毒药及贵重药品实行专人专柜管理。 3、司药时严格执行查对制度 ，交待姓名、 药品、用法、注意事项事项，处方出门差错 率1/1000，中药饮片处方称量误差5%。 4、对处方进行检查，对不符合要求的处方 一律拒绝发药。处方中有涂改、用法、用量 20 1、查科室有关资料和医 务科记录。 2、现场查看，查帐目。 3、现场查看，询问病人。 4、抽查处方 10 张，一 项不符合扣 1 分。 1、无预防措施扣 5 分、 无监督制度扣 2 分，事 故 1 起未登记扣 2 分， 1 起无整改扣 2 分，1 起未及时上报扣 2 分， 出现大差错扣 5 分，小 差错扣 3 分。发生 1 起 医疗事故扣 30 分，医 疗纠纷扣 5 分，造成的 经济损失按有关规定执 行。 2、管理要求 1 项未落 实扣 1 分，物帐不符扣 5 分。 13 序 号 部 门 考核内容 考核方法与要点 评分方法 不妥，必须有医师改正签字后配发。按照 医院处方点评考核细则对不合格处方进 行评分。 5、发药袋注明用量、用法，耐心讲解药品 服法与询问 3、1 项未交待扣 1 分， 发错药未造成后果一次 扣 5 分，造成后果按有 关规定处罚，超标 1 次 扣 1 分。 3 麻醉药品、第一类精神药品的管理符合规定，记录完整。处方合格率达到规定标准。 10 各项登记不完整每项扣 2 分。账物不符不得分。 “麻醉、精一”药品处 方合格率低于 100%不得 分。“精二”处方合格 率未达