发展新型农村合作医疗 构建和谐新农村

发展新型农村合作医疗 构建和谐新农村 经过二十多年的改革开放，中国农村发生了巨大的变化，经济有了长足的发展。然而，经 济的发展并没有给农民在看病问题上带来太多的实惠。我国人口占世界的 22%，但医疗卫生资 源仅占世界的 2%，就这仅有的 2%的医疗资源，其 80%集中在城市。目前，“看病难、看病贵” 的现象在农村非常普遍。“十一五”时期，我国经济社会转型过程将进一步加剧，要使这一转 型能够平稳推进，整个社会需要构建严密而可靠的安全网，这张网首先要必须保证“三农”问 题的有效推进或解决。因此，农民的医疗卫生问题已经远远超出了 问题本身，解决农民的看病 难，不仅仅是尊重农民起码的生存权的问题，更是建设公平、公正的和谐社会的必然要求。温 家宝总理在 2005 年全国新型合作医疗试点工作会议上，对新型农村合作医疗的重要意义和地位 做了明确阐述，指出建立新型农村合作医疗制度直接关系到我国几亿农民的健康和利益，是医 疗体制改革的重要组成部分，是中央为解决“三农”问题而做出的重大决策，对于落实科学发 展观，促进城乡协调发展，全面建设小康社会，具有十分重要的意义。 一、我们国家农村合作医疗近 50 年来的发展概况 去年在北京举行的“国际社会保障协会第 28 届全球大会”上一个全球关注的热门话题，就 是农民医疗保障问题。据国际劳工局有关人士介绍，近 10 年来，世界范围农村人口获得的社会 保障明显减少，农民因病致贫的问题，在世界各国都有体现。我们国家在解决农民医疗保障问 题方面历史上曾有过很好的经验，同时也存在深刻的教训。 从 1949 年新中国成立之初，大农民贫病交加，各种传染病、地方病猖獗流行，人均期望寿 命不到 35 岁，到上世纪 70 年代末，我国人均寿命提高到 68 岁的惊人转变，使我国独特的农村 卫生发展模式引起了世界的普遍关注。当时，我们国家以只占全球 7%的耕地，养活了全球 22% 的人口，而且人均粮食高于世界平均水平；并且，以低于发达国家 100 多倍的医疗卫生支出， 使人均期望寿命达到 68 岁，接近发达国家的水平。何以能使人民大众健康的改善与经济增长呈 现出相互促进的良性态势呢？ 有关专家们承认，这种健康业绩的基础，是在“将医疗卫生工作的重点放到农村去”的资 源配置大格局中，辅之县乡村三级公共卫生和医疗服务网站，遍布每个农村社区的土生土长的 “赤脚医生”队伍和合作医疗制度的“三大法宝”，形成了“三位一体”的医疗卫生服务体制。 这就是所谓独特的、具有中国特色的农村卫生模式。 所谓三级医疗卫生网，就是在县、乡、村三级普遍建立医疗卫生机构，使之形成网络，逐 级进行业务技术指导，尤其要建立健全农村基层卫生组织，达到乡乡有卫生院、村村有卫生室， 做到“哪里有人，哪里就有医有药”。 所谓乡村医生（赤脚医生）队伍，就是选拔适宜的农村知识青年，施以半年左右的专业培 训，再加上持续不断的继续教育，使之掌握基本的预防保健知识、传统医学知识（针灸和草药） 和处置小伤小病的技能，能在最基层的村级卫生机构为农民提供初级卫生保健服务。 所谓合作医疗制度，就是在政府号召和农村集体经济支持下，由农民群众集资，在卫生保 健方面实行互助互济，采用“合作制”方式举办的具有一定保险性质的医疗保障制度。 回顾这段历史，思考当时这些做法之所以成功的原因，以及今天对我们的影响主要有以下 三点：第一，当时的合作医疗制度利于贯彻“预防为主”的方针，促进了农村计划免疫、健康 教育、妇幼保健、爱国卫生运动的落实，使许多传染病、地方病得到有效控制。第二，在较短 时间内，建立和普及了农村基层卫生组织，培养了一支数以百万计的农村卫生队伍，形成了低 成本、广覆盖的卫生保障机制，使广大农民群众都能就近得到基本的初级卫生保健服务，患了 病的农民也能得到基本的医疗保障，大大增强了医疗卫生服务的公平性和可及性。第三，显著 改善了中国农村缺医少药的面貌，大大提高了广大人民群众的健康水平。 正像世界卫生组织和世界银行在 1980 年代的一份考察报告中所说的：“中国农村实行的合 作医疗制度，是发展中国家群体解决卫生保障的唯一范例”。该报告还说：“初级卫生工作的 提出主要来自中国的启发。中国在占 80%人口的农村地区，发展了一个成功的基层卫生保健系 统，向人民提供低费用和适宜的医疗保健技术服务，满足大多数人的基本卫生需求，这种模式 很适合发展中国家的需要”。 上世纪 80 年代至 90 年代，中国农村进行了经济体制改革，普遍推行了家庭联产承包责任 制，使 1950 年代以来农业合作化和人民公社化发展起来的集体经济纷纷解体，加上舆论导向、 政策导向上的失误和领导管理上的缺欠等诸多原因，因而导致农村合作医疗的解体和基层卫生 组织的衰落。农村合作医疗的覆盖率由 1970 年代鼎盛时期的 90%，1980 年代猛降至 10%以下， 最低时覆盖率只有 5%左右。更为糟糕的是，随着农村集体经济和合作医疗的解体，使乡村两级 基层卫生组织失去了集体经济的依托，各级政府又未能适时地增加投入，逼着一些农村基层卫 生组织走向市场化、商业化，因而导致 70%的乡镇卫生院陷入困境，50%左右的村卫生室变成了 靠看病卖药赚钱的私人诊所。在社会的重大变革时期最容易看到统治阶级手忙脚乱的尴尬一面， 由于当时中国农村正进行着全面的经济体制改革，农村合作医疗制度眼睁睁地看着政府忙碌的 身影渐渐远去，而自己又无能。以至造成今天这样的后果：第一，农村公共卫生、预防保健工 作明显削弱，一些已被控制和消灭的传染病、地方病死灰复燃，新的公共卫生问题不断出现， 农民的健康水平呈现出下降趋势。第二，医药费用不断上涨，广大农民不堪重负，看不上病、 看不起病的相当普遍。第三，医疗资源分布严重失衡，城乡差距、东南沿海与中西部的差距、 富裕地区与贫困地区的差距进一步扩大，医疗卫生服务的公平性进一步降低，总体绩效更加降 低。 上世纪 90 年代至 2002 年，中国政府曾力图恢复农村合作医疗制度，整顿和加强农村基层 卫生组织，并为此采取了一些措施，农村合作医疗覆盖率一度略有上升，一部分乡卫生院和村 卫生室的状况也一度有所改善；但因各级政府重视不够，投入不多，决心不大，加之又受到来 自其他方面的干扰，其结果很不理想。“把医疗卫生工作重点放到农村”、“重振合作医疗雄 风”的号召，依然是不能落到实处的空话！ 仔细盘点 1949 年到 2002 年农村卫生发展这段历史,是为了进一步弄明白以下三个问题: 第一,为什么在毛主席那个资源极度匮乏的时代，能够较好的解决农村的医疗卫生的问题? 原因主要有两点:一是当时的农村合作医疗制度有经济依托-集体经济,村卫生所、保健站都是 依靠集体公益金来运转，赤脚医生、保健员全都依靠集体提供的工分来维持生活；二是当时的 农村合作医疗不以赢利为目的，预防和保健服务基本免费，药品收费也比较低廉，一般仅相当 于成本或比成本略高。 第二，为什么随着生产力的发展，人民生活水平的提高，又出现了农民看病难的问题？最 关键的原因就是政府对农村卫生工作的放任自流，医疗卫生领域是市场比较难以发挥作用的一 个领域，随着集体经济的解体，农村合作医疗失去依托，政府本该承担起这个责任，但没有承 担。 第三，当时的合作医疗制度能不能解决目前农村的医疗卫生问题？过去的集体经济即使不 垮台，合作医疗也难以为继。原因有两个：一是外部环境发生了变化。在改革开放之前，药品 的价格比较低廉，也比较稳定，况且在那个缺医少药的短缺年代，很多地方的合作医疗使用农 民自采的中草药，成本非常低。而改革开放随着社会经济的发展，药品奇缺的问题解决了。但 随之而来的是药品价格迅速增长，药品流通领域的假冒伪劣非常普遍。在这种情况下，维持合 作医疗制度运行就很困难了，收不抵支的矛盾会越来越突出。二是内部监控的困难。人民公社 时期就存在着干部、出身好的人从合作医疗中获取好处较多的情况。这中间比较难以监控。改 革开放后，即使集体经济没有夸掉，合作医疗也还将因这一矛盾而步履艰难，运行困难。 2002 年 10 月，国务院召开了有中央政府各部门和省级政府主要领导人参加的全国农村卫 生工作会议，会后以中共中央、国务院的名义发布了关于进一步加强农村卫生工作的决定。 强调从中央到地方，各级政府要高度重视农村卫生工作，加强领导，增加投入，优化卫生资源 配置，逐步缩小城乡差距，建立和完善农村卫生服务体系，建立和完善农村新型合作医疗制度 和医疗救助制度等等。由国家最高当局就农村卫生问题召开专门会议并作出重要决定，这在新 中国成立 50 多年来尚属首次。 二、新型农村合作医疗制度的确立及与原来合作医疗的不同 农村集体经济时代的合作医疗制度一直是人们心中的向往，但人们一直在试图寻求一种更 好的农村医疗保障制度，经历了长时间的探索，现在人们的认识终于统一在被称为“新型合作 医疗”的框架之中。 那么什么是新型农村合作医疗制度？新型农村合作医疗制度是它是由政府资助、个人缴费 和集体扶持相结合的一种筹资机制，并以县为单位管理由政府主导来组织推动，以大病统筹为 主，重点解决农村患大病而出现的因病致贫，因病返贫问题一项农民的初级医疗保障制度。 这一制度试点工作的顺利进行，主要得益于改革开放带来的巨大经济成果，以前财政所占 GDP 的比重很低，而现在占到了将近 20%。去年中央财政收入已经达到 26000 多亿人民币，一年 免掉农民农业税几百亿，今后我们的财政收入还会继续增长。中国经济的发展已到了工业反哺 农业，城市支持农村的阶段。在这样的情况之下，政府有能力承担责任，推进公共财政的政策， 将更多的财力用于建设社会主义新农村。 新型合作医疗制度，与过去实行的旧合作医疗制度有许多不同点，主要表现在： 第一，新型合作医疗是政府主导下的农民医疗互助共济制度，由政府组织、引导、支持； 而过去的合作医疗则主要依靠乡村社区自行组织。 第二，新型合作医疗的资金来源，主要靠以政府投入为主的多方筹资，中央和地方财政每 年都要安排专项资金予以支持。具体的筹资比例为：中央财政和地方财政各占 1/3，农民个人 缴纳 1/3，乡村集体经济组织有条件的也要给予资金扶持；而过去的合作医疗资金，主要靠个 人缴纳和村级集体经济补贴，政府各级财政不负筹资责任。 第三，新型合作医疗以“大病统筹”为主，重点解决农民因患大病而出现的因病致贫、因 病返贫问题；而过去的合作医疗主要解决小伤小病，抗风险能力差。 第四，新型合作医疗实行以县为单位进行统筹和管理的体制。一个县的人口，大县有一百 多万，小县也有二、三十万，统筹的范围大，互助共济的作用就大；而过去的合作医疗一般都 以村为单位（2000 左右人口）统筹，少数以乡为单位（二、三万人口）统筹，互助共济的能力 较小。第五，在建立新型合作医疗制度的同时，还要建立医疗救助制度，设立由政府投资和社 会各界捐助等多渠道筹资的专项基金，对农村贫困家庭和“五保户”进行医疗救助。 另外，在 经济发达的农村，还可以鼓励农民参加商业医疗保险。 由此可见，新型合作医疗较之以往实行的合作医疗有更多的优越性，因而也更受广大农民 群众的欢迎，尽管目前试点运行管理比较平稳，但从一些试点县的运行情况来看，由于几十年 发展历史中沉淀和累积的一些问题，使一些干部和农民群众对新型农村合作医疗制度的稳定性 和公信度产生了疑虑，对新型合作医疗可持续发展的复杂性、艰巨性产生了畏难情绪。因此， 要在农村广泛建立这一制度，把这项惠及千家万户的制度建设好和落实好，还面临着不少困难 和挑战。 三、新型农村合作医疗制度建设中面临的八大困难及解决措施 1、医疗保险意识问题。大多数农民过于重眼前 、重实惠，缺乏风险防范意识。许多青壮 年农民偶尔感冒发烧不算病，慢性病、大病又很少发生，一年到头很少花钱看病，所以有钱不 愿参加合作医疗；一些患慢性病、大病和年老体弱的农民想参加合作医疗，又出不起钱；一部 分富裕农民虽然有钱，但认为参加新型合作医疗补助那点钱解决不了大问题，没多大意思；个 别偏远乡村农民整体经济比较困难，无力或无法按时筹集资金。同时，与新型农村合作医疗相 配套的民政救助制度还未建立健全，农村特困户、五保户出资的问题无法解决。另外，广大农 民群众已看到或得到合作医疗带来的好处，但部分地区仍存在盲区，部分群众的心中仍存在吃 不透、摸不清的现象，这些问题都严重影响着新型农村合作医疗制度的推进。 解决措施：加大宣传力度，做到家喻户晓。政府在加大政策力度的同时，也要加大宣传力 度，不仅要在媒体上增加宣传内容，还应该采取多种方式，进村入中，广泛发动，做到人人明 白，家喻户晓。只有这样，才能吸引更多的农民来参加新型农村合作医疗，才能使更多的农民 感受到党和政府关怀，感受到社会主义的温暖。 2、医疗机构问题。近年来，部分贫困山区流传着这样的顺口溜：“小病忍，大病耐，快死 才往医院抬”，普遍认为：“脱贫三五年，一病回从前”，甚至是“一人得病，几代受穷”。 什么原因呢？当然贫穷是一方面，但更重要的乡镇医疗机构和医护人员的极度缺乏。乡镇卫生 院和农村卫生所是推行新型农村合作医疗的重要载体。从运城市目前试点情况来看，大多数乡 镇卫生院和农村卫生所房屋破旧，设备简陋，药物种类不齐，技术手段落后，医卫人员学历和 专业技术水平普遍偏低，难以保证农民就医的质量；部分卫生院（所）实际上以个人承包的形 式在运作，政府对承包人缺乏有效监督，存在许多管理上的漏洞。农村卫生院（所）服务水平 和质量不高，难以承担新型合作医疗定点机构的重任，导致一些农民对新型合作医疗制度缺乏 信心。 解决措施：完善农村卫生服务体系,加强农村卫生队伍建设。加强农村医疗卫生工作，改善 农民的医疗卫生条件，是建立新型农村合作医疗制度是重要环节。 国家发改委和卫生部联合制定了农村卫生服务体系发展规划，今年就正式实施。不少地区 的省政府也都制定了农村卫生建设发展规划，安排大量资金改善县医院、乡镇卫生院和村卫生 室的条件。在加强农村卫生队伍建设的问题，温家宝总理提出了明确要求：一要加强农村现有 的医疗卫生人员培训，提高专业知识技能。二要根据农村卫生发展的需要，定向培养人才。三 要研究制定鼓励农村医务人员安心在农村卫生机构工作的政策措施。四要建立城市支援农村的 长效机制，加强城市医院对县、乡、村医疗机构的定点帮扶。五要制定政策措施引导医学院校 毕业生以多种形式到农村基层开展志愿服务。 运城市委、市政府制定了农村卫生工作目标，即：用三年的时间在农村改造 30 万户厕所， 为 300 万名农村居民建立健康档案，为农村卫生室培养 3000 名中专以上学历的乡村医生，为乡 镇卫生院培养 400 名大专以上学历的专业技术人员，为每个行政村建立一个填埋式垃圾处理场， 简称运城市农村卫生“33341”工程。下大力气从根本上解决运城市的农村卫生、医疗机构和卫 生队伍的问题。 3、卫生资源的配置问题。政府要结合本地区实际对卫生资源进行合理地整合配置，力争使 群众预防、就医不跑闲腿，不花冤枉钱，要求做到小病不出村，常见病不出乡，大病不出县。 解决措施：一是要抓好预防工作，预防为主，提前治疗，本身就减轻了农民负担。运城市 在 2004 年就完成了 100 万农民健康体检建档工作，今年其它县（市）的体检工作也正逐步进行。 市、县、乡三级医疗卫生机构为农村居民健康体检免去费用达 400 余万元。通过健康体检发现 多种慢性病、肿瘤等疾病达 12%，治疗率达 98%，健康体检建档工作受到广大农民群众的普遍欢 迎。 二要抓好医疗机构的科学布局和大中型医疗器械的合理配备，实行医疗集团化管理，避免 重复检查，减少医疗费用。 三是要鼓励发展中医事业，发挥乡村的有效治疗技术，提升农村卫生资源的利用效率。 4、资金的问题。合作制度的资金来源主要有三块：中央政府拨付一部分，地方政府补助一 部分，农民自己缴纳一部分。三方资金合起来组成一个合作医疗基金，这三块资金任何一块的 短缺，都可能直接影响合作制度的顺利实施。随着合作医疗制度的全面实施，国家财政每年至 少要 180 亿（9 亿农民每人 20 元），全国地方财政每年用于合作医疗的资金总和也将达到 180 亿，这 180 亿分摊到各地政府的头上，对个别贫困地区的财政来说将是一个挑战。 解决办法：建立长期筹资机制，打消农民的后顾之忧。 （一）财政补助 国务院第 101 次常务会议决定，从 2006 年开始提高中央和地方财政对今后农民的补助标准， 中央财政的补助标准由 目前每人每年 10 元提高到 20 元，地方财政也相应增加 10 元，农民缴 费标准不变。 运城市于 2003 年 10 月在五个县（市）实施新型合作医疗试点工作，到 2004 年仅河津市参 加的农民就 24.69 万人，占河津市农业人口的 87.48%。资金的分配方式：每人缴纳 10 元，河 津市财政每人补 2 元，运城市财政每人补 3 元，省财政每人补 6 元，中央财政每人补 10 元，全 市共计 736.172 万元全部进入专户管理，深受农民们的好评。 （二）保险公司参与合作医疗基金管理 商业保险公司参与管理要坚持以下几项原则，一是坚持政府主导，由政府制定试点方案， 委托保险公司承担具体的审核和支付业务，不采取商业保险运行机制；二是坚持按照合作医疗 的相关政策，加强基金管理和监督；三是坚持合作医疗基金和利息要全部用于对农民的医疗补 助，保险公司的管理费用由政府安排，不挤占合作医疗基金；四是坚持便民利民，及时报销； 五是加强政府监管，保证基金有效运行。 （三）资金筹集的另一种方式就是社会慈善机构或企业家的捐助。政府在这一方面要加大 宣传力度，确实将工作做到位，得到社会的认可，筹资应该会收到好的效果。另外，在个别条 件好的地方，集体经济的补充也是筹资的一个渠道。 5、管理问题。第一，机构问题。目前，从试点县、市反馈的情况看绝大多数地方都是成立 合作医疗管理办公室，人员大都是从卫生部门内部调剂或从其他部门暂时借用的，属临时性机 构，没有编制，而且大部分乡村的管理人员为兼职，且人手偏少，缺乏经费保证，造成了工作 上疲于应付、效率不高。长此以往，势必影响新型农村合作医疗的健康发展。第二，资金管理 问题。总结外地和河津市在推行新型农村合作医疗制度过程中的经验，最关键的两个问题，一 是怕基金崩盘，二是怕基金沉淀。如果对定点医疗机构的服务行为和医药费用的控制缺乏有效 监管，可能会造成基金透支，新型合作医疗将难以为继。但如果控制过紧，报销补助比例偏低， 又可能会造成基金沉淀，使合作医疗的优越性大打折扣。在实际操作中，诊疗项目和药品目录 面过窄不被群众接受，个别卫生院在用药和体检方面问题较为突出。一些药品报销后仍高于医 药公司的价格，群众对此反映较为强烈。有的地方转诊手续规定过严，强调除急诊外，首诊必 须在当地定点卫生院，客观上形成了农村医疗服务市场新的垄断，使农民产生了逆反心理；另 外，还有个别贪污、挪用资金问题。这些都直接影响新型农村合作医疗可持续发展。 解决措施：第一，面对新型农村合作医疗庞大的资金筹集、管理、兑付和政策宣传、教育 等工作，必须设立专门机构，有专人负责;第二，省、市人民政府成立由卫生、财政、农业、民 政、审计等部门组成的农村合作医疗协调小组；省、市卫生行政部门内部应设立专门的农村合 作医疗管理机构，负责日常管理工作；县级人民政府成立由有关部门和参加合作医疗的农民代 表组成的农村合作医疗管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导工作。各级政府即要明 确分工，各司其职，又要齐抓共管，相互协调。要按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则 管理基金，做到专户储存、专款专用；要实行帐目公开，接受群众监督；要建立合作医院管理 组织、参保者和医疗单位三方制约机制，规范合作医疗保险基金的运作，提高资金的利用率； 要对医疗机构的诊疗服务行为进行规范，控制医疗费用的不合理增长。只有这样，才能保证合 作医疗基金“取之于民，用之于民”。同时，要建立各项监督审计和公开的制度，监督资金使 用的安全。 6、受益群体的问题。第一，新型合作医疗受益最大的群体是中等以上经济条件的家庭。例 如：运城市临猗县规定：住院医疗费用补偿封顶线为 1 万元（各地不尽相同，如河津市封顶线 为 3 万元），补偿比例在 25%50%之间。也就是说，如果花费为 1 万元的话，农民自己只少要 负担 5000 元，这 5000 元对中等以上的家庭也许还拿得出，而对于贫困家庭来说还是望而生畏。 如果花费再大的话，新型合作医疗的优越性就更难体现，因为除了政府的资助外，剩下的部分 农民还是无力承担。第二，流动人口难以享受到合作医疗的好处。以户为单位整体参保与农村 人口流动、迁移之间的矛盾。在医疗保险中存在着逆选择，即身体健康的人不想参加合作医疗， 健康状况不太好的人积极参加。为了克服农民的这种倾向，多数地方的农村合作医疗实行以户 为单位参加的办法。但是，目前农村人口的流动性很强，有的长期在外打工，有的农闲时外出 打工。实际上，由于合作医疗的报销一般局限在当地的指定医院住院等多种原因，这样一来， 以户为单位整体参加的办法实际损害了那些流动人口多的家庭利益。 解决措施：进一步提高补偿比例；另外可考虑因地制宜、因人而宜制定小范围的保障制度。 比如，不同职业的农民所面临的疾病类型是完全不一样的，司机、建筑工人，他们的健康风险 比较大。这些人本身往往就是一个小社会。先在他们中间建立疾病保险制度可能容易些。一步 步地把那些最容易做的人群先纳入合作医疗的范围，纯粹务农农民的合作医疗问题就也容易解 决了。 7、报付标准问题。目前新型农村合格医疗的筹资总额和保障水平与经济社会发展水平、农 民医疗需求、城镇职工医疗保险标准、医疗服务费用的上升相比，还有较大差距，还难以达到 从根本上减轻农民医疗负担的目的。从河津市目前试行的起付线和封顶线标准看，确实体现了 “以大病统筹为主”的原则，但问题是大多数健康农民如果年复一年享受不到实惠，让他们继 续坚持参加合作医疗的积极性就会受到严重影响。因此，大多数农民迫切要求提高门诊费补偿 标准，调整报销比例。由于受经费总盘子的制约，提高门诊补偿标准已不大可能，仅靠对年内 未享受补偿者进行一次免费体检以弥补心理平衡的做法，也难以稳定他们继续参加合作医疗的 信心，从而影响了新型农村合作医疗的持续发展。 解决措施：只有采取适当降低报销起付线和提高封顶线的办法，才能较好地解决的这一问 题。如山西省决定从明年起，乡镇卫生院的起付线原则上不高于 100 元(去年是 300 元)，县级 医疗机构不高于 300 元。调高封顶线，原则上不低于 3 万元(去年是 1 万元左右)。此外还要逐 步降低合作医疗基金节余比例，避免基金过多沉淀。 8、商业医疗保险与合作医疗的矛盾问题。改革开放以来，商业性的人寿保险业务在农村地 区的发展很快。即使在中西部地区，也有不少农民为子女购买了商业保险。显然，这部分农民 对合作医疗的需求程度要小。而且这些保险往往需要逐年交纳保险费，结果这部分农民再参加 新型合作医疗可能心有余而力不足了。 解决措施：通过政府的支持把合作医疗与人寿保险结合起来。实际上，商业保险公司虽然 是企业，但它是有辅助社会管理的功能的。在涉及风险控制和资金管理，政府部门是弱项，而 商业保险公司在条款精算、资金运用、承保核保、理算理赔、风险控制等方面确有优势。在农 村合作医疗与商业保险的结合上，江苏省的江阴市等地方已经有了很好的探索。新型合作医疗 制度是我们国家在总结以往农村卫生经验的基础上确立的利国利民的新政策，尽管目前试点工 作进展顺利，并且普遍得到广大农民群众的好评，但是依然存在着许多问题。为了更好的解决 这些问题，有必要了解和学习一些国外的做法和经验。 四、国外做法和经验 印度作为世界上第二大发展中国家，全国享受免费医疗和参加医疗保险的人口一直以来不 到 5%，其中大多为政府机关工作人员。对于生活在农村的 7.3 亿印度人而言，由于收入低微、 参保人数少、管理困难等种种原因，医疗保险仍是一种可望而不可及的奢侈品。许多农民在生 大病时，只能听天由命，自生自灭。 近年来，为保障广大农村人口的健康安全，印度一些地区的行业联合组织和非政府组织开 始行动起来，针对发病率较低但医疗费用较高的大病风险，积极介入农村医保，牵头帮助农民 投保医疗，走出了发展中国家农村医疗的一条新路。 例如：在印度南部喀拉拉邦玛拉巴地区，当地牛奶生产者合作社协会与印度东方保险公司 签约，协助奶牛养殖户参加住院医疗保险。每户每年交纳 130 卢比(1 美元约合 45 卢比)的保费， 就可获得 1.5 万卢比的保额。目前，这项计划已覆盖协会 2/3 的成员。此外，在喀拉拉邦 19 个 覆盖农村地区的非正规产业联合会中，都设有福利基金，每年按照雇员工资的固定比率从会员 及其雇主那里收费。会员在满足规定的基金交纳年限或金额后，有权享受医疗、养老、伤残、 生育等补助。此外，目前已有 9 个联合会率先为农村雇员提供大病医疗补助，当地棕榈酒业工 会还设有金额为 3000 卢比的癌症医疗补助金。 当地专家指出，以往大型保险公司不接纳农户的一个重要原因，是农户居住分散，获得收 入的时间和金额都极不确定，而且投保数额较小，导致公司成本提高。而由行业组织出面，带 领农民集体投保，可有效避免上述风险，降低保险公司的交易成本，确保农户能获得正规的医 保服务，有利于农民这个弱势群体的健康安全和行会凝聚力的增强。 前苏联实行优抚金制度。在农村，集体农庄在员按规定均可领得一定数额的优抚金。1980 年，领优抚金的庄员有 1,140 万人，其中领养老金者有 1,000 万人，占农村人口的十分之一。 集体农庄庄员领取养老金的条件和退休年龄与工人、职员相同，其基金来自国家和农庄拨出的 经费。农村医疗区是由区段医院或独立的诊疗所、产科诊所、集体农庄产院、卫生站和其他机 构联合而成的。这一级的医务人员为一定范围内的居民提供多种形式的医疗服务，实施经常的 卫生和防治流行病措施。在播种和收获庄稼季节，安排流动诊所，而在田间直接设医疗站。只 是随着前苏联的解体，这种优抚金制度也随之烟消云散。 日本的医疗保险是一种强制性的保险制度，所有的日本人和有合法资格在留的外国人都必 须加入不同形式的医疗保险。日本的医疗保险体制分为“雇员健康保险”和“国民健康保险” 两大类。雇员健康保险制度的适用对象主要是全国拥有 5 人以上的企事业单位的雇员及其家属， 均被强制加入“雇员健康保险”；“国民健康保险”以区域为单位，由各个基层地方政府负责 管理。其对象为农民、个体经营者、无业者、不能享受“雇员健康保险”的退休人员以及上述 三等亲以内的抚养家属。被保险者在发生工作之外的原因导致的疾病和伤害时，只要向与保险 机构有合作关系的医疗机构出示健康保险证就可以按规定接受各种医疗服务。 为了克服对老人公共护理制度的缺陷，1997 年底首次正式颁布了“护理保险法”，并从 2000 年起正式实施。该法律规定，凡年满 40 周岁以上的公民均须参加护理保险。至此，日本 已经建立起了完全覆盖农村地区，包括广大农村居民加入的公共医疗、养老、护理等各类保险 和公共福祉及老人保健等在内的、比较完善的农村和社会保障体系。 但是，世界上象日本在农村卫生方面取得这样好的成效的国家并不多，即使是一些非常发 达的资本主义国家也不例外。例如在英国，虽然是全民享受基本的免费（政府通过税收筹集所 需资金）医疗服务，但政府仍然会通过授权或签署合同等方式向私立医疗机构购买医疗服务， 并由独立的社区全科医生来控制每个患者的医疗费用。英国是靠公共财政预算支持、医生领取 工资的全民性医保国家，其医疗改革主要是通过引入准内部市场机制、提高竞争程度，以解决 供方的低效率问题。 而像德国这样实行医院和医生按医疗服务收费的传统国家，则是在不损害医疗服务质量的 前提下，通过逐步加重患者的自费负担，同时辅之以对医生等医疗服务供方的着力限制等方式 来约束过度需求的，这样也能达到抑制医疗支出飞涨和医保缴费率不断攀升的目的。 在美国，虽然也存在为贫困人群和没有医疗保险的人群提供免费医疗服务的医疗救助制度， 但大多数民众仍在加入各种商业医疗保险，并主要到私立医疗机构（其中私立非营利机构占 ）接受治疗。 通过了解这些国家的农村卫生医疗状况，不难发现：国际上，各国医疗卫生体制改革完全 获得成功的案例很少（只有欧洲为数不多的经济发达、国土面积小、人口数量少的国家）。医 疗卫生体制改革仍是一个世界性难题，经济发达的大国目前也没有探索出很好的解决模式。同 时，印度社团为农民投医保做法为农村人口多、经济发展水平不高的发展中国家，普及医疗保 险作出了榜样。 五、新型合作医疗任重道远 我们国家农村的社会保障问题是一个十分复杂的问题，难点很多，诸如人口因素、小农经 济、农业灾害，政府缺乏有力措施，互助组织发展缓慢，大部分地区居住区域的卫生条件差 （如饮用水）等等，随着 2003 年新型农村合作医疗试点工作的展开，这些状况正在逐步得到改 善。 我们现在要进一步思考的问题是：假如上述的八个问题得到了比较到位的解决，那么是否 就能确保新型农村合作医疗高枕无忧呢？有这一方面的担心是由于我们在这方面有过深刻的教 训，例如：前些年农村合作基金会和农村社会养老保险，初看起来都挺好，但一落实就走样。 一旦失败，再建立起农民的信心是一件非常困难的事情。相比之下，合作医疗的困难比开展农 民养老保险和合作金融都困难。医疗服务比较特殊，信息极不对称。患者大多也不懂医疗知识， 不清楚他要花多少钱才能把病看好，不懂要什么样的医疗服务。而医生有诱导服务，过度医疗 的条件。而养老保险和合作基金会，没有合作医疗那么多环节，都失败了，可想而知合作医疗 的困难有多大。由此看来，要真正把新型农村合作医疗这项利国利民的政策落到实处，还有很 长的路要走。 不管道路如何坎坷漫长，前行者首先必须清楚要到达的目标。那么，新型合作医疗要达到 的目标是什么呢？有关专家就一些方向性的东西作了明确。第一，建立由国家财政支持的全民 医疗保健计划，而不是把患者和医护人员推向市场，使得绝大多数农民都能够看得起病而不至 于沦落到有病不医或因病返贫、因病致贫的境地。第二，政府承担有限责任。实事求是地说， 国家的责任不是无限的，在医疗这个领域，个人肯定要承担一定的责任。说医疗保健是公共产 品，有一定的道理，但在一定意义它也是私人产品。身体健康，对个人是有好处的。个人对自 己的健康要承担一部分责任。第三，实现各种医疗保障制度的有机结合。把农民纳入各种合作 医疗、社会医疗保险、商业医疗保险等医疗保障制度的覆盖范围之中，基本消除农民自费医疗 的情况。第四，对于那些少数没有参加医疗制度的极端贫困的农民和花费极其昂贵的病人，实 施社会医疗救助。 要达到上述目标，还需要在以下几方面加大力度： 首先，解决农村卫生的根本问题在于增加农民大的收入。 从 1998 年到 2003 年，农民人均 收入年均增长 2.48%，但医疗卫生支出年均增长 11.8%，二者的增长比例显著不匹配，农民收入 增量中的一部分被医疗价格的上涨所抵消了。 并且，物价上涨、孩子择校费用等的增长率均高 于农民的收入增长率，这些直接导致农民无钱看病。因此，要进一步增加农村产业结构调整的 力度，大力推进农业结构调整，积极发展农业产业化经营，加快发展农村二三产业步伐。同时， 加大扶持力度，通过良种补贴、培训补贴、大中型农机具补贴和退耕还林还草补贴等多种方式， 对农民实行直接补贴，增加农