受检医院应提交的资料

附 件 1 医 院 管 理 评 审 标 准 分 值 分 配 表 考 核 内 容 应 得 分 1 医 院 管 理 120 1.1 依 法 执 业 30 1.2 组 织 机 构 和 管 理 10 1.3 人 力 资 源 管 理 22 1.4 医 疗 、药 事 、输 血 和 护 理 管 理 11 1.5 应 急 管 理 8 1.6 信 息 系 统 9 1.7 财 务 管 理 15 1.8 建 设 、设 备 和 后 勤 保 障 管 理 15 2 医 院 质 量 管 理 与 持 续 改 进 585 2.1 建 立 健 全 院 、科 二 级 质 量 管 理 组 织 10 2.2 实 施 全 程 医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进 30 2.3 医 疗 技 术 管 理 15 2.4 主 要 专 业 部 门 质 量 管 理 与 持 续 改 进 410 2.4.1 非 手 术 科 室 质 量 管 理 与 持 续 改 进 30 2.4.2 手 术 科 室 质 量 管 理 与 持 续 改 进 55 2.4.3 门 诊 工 作 质 量 管 理 与 持 续 改 进 15 2.4.4 急 诊 质 量 管 理 与 持 续 改 进 25 2.4.5 重 症 监 护 病 房 质 量 管 理 与 持 续 改 进 20 2.4.6 传 染 病 管 理 25 2.4.7 临 床 检 验 质 量 管 理 与 持 续 改 进 30 2.4.8 病 理 质 量 管 理 与 持 续 改 进 20 2.4.9 医 学 影 像 质 量 管 理 与 持 续 改 进 30 2.4.10 药 事 质 量 管 理 与 持 续 改 进 45 2.4.11 输 血 质 量 管 理 与 持 续 改 进 25 2.4.12 医 院 感 染 管 理 与 持 续 改 进 50 2.4.13 病 案 质 量 管 理 与 持 续 改 进 40 2.5 护 理 质 量 管 理 与 持 续 改 进 120 3 医 疗 安 全 90 3.1 医 疗 服 务 安 全 40 3.2 建 筑 、设 备 、设 施 安 全 28 3.3 危 险 物 品 及 要 害 部 门 安 全 22 4 医 院 服 务 125 4.1 维 护 患 者 合 法 权 益 30 4.2 服 务 行 为 和 医 德 医 风 40 4.3 服 务 环 境 和 服 务 流 程 20 4.4 严 格 价 格 管 理 、杜 绝 不 合 理 收 费 35 5 医 院 绩 效 80 5.1 社 会 效 益 20 5.2 工 作 效 益 30 5.3 经 济 运 行 状 态 30 2 附 件 2 各 组 分 工 及 检 查 内 容 组 别 检 查 内 容 第 一 组 依 法 执 业 组 （2 人 ） 依 法 执 业 组 1.1 依 法 执 业 医 院 管 理 、医 德 医 风 评 审 小 组 （1 人 ） 1.2组 织 机 构 和 管 理 1.3 人 力 资 源 管 理 1.4 医 疗 、医 技 、药 事 、输 血 管 理 1.5应 急 管 理 1.6 信 息 系 统 2.1 建 立 健 全 院 、科 二 级 质 量 管 理 组 织 3.1 医 疗 服 务 安 全 4.1维 护 患 者 合 法 权 益 4.2 服 务 行 为 和 医 德 医 风 4.3 服 务 环 境 和 服 务 流 程 5.1 社 会 效 益 5.2 工 作 效 率 第 二 组 综 合 管 理 组 （2 人 ） 医 疗 管 理 、病 案 管 理 评 审 小 组 （1 人 ） 2.2实 施 全 程 医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进 2.3 医 疗 技 术 管 理 2.4.13 病 案 质 量 管 理 与 持 续 改 进 非 手 术 科 室 评 审 小 组 （1 人 ） 2.4.1 非 手 术 科 室 质 量 管 理 与 持 续 改 进 2.4.5 重 症 监 护 病 房 质 量 管 理 与 持 续 改 进 2.4.6传 染 病 管 理 考 核 内 容 第 三 组 临 床 管 理 组 （2 人 ） 手 术 科 室 评 审 小 组 （1 人 ） 2.4.2 手 术 科 室 质 量 管 理 与 持 续 改 进 2.4.3门 诊 工 作 质 量 管 理 与 持 续 改 进 2.4.4 急 诊 质 量 管 理 与 持 续 改 进 3 护 理 管 理 评 审 小 组 （1 人 ） 2.5护 理 质 量 管 理 与 持 续 改 进第 四 组 护 理 院 感 组 （2 人 ） 医 院 感 染 管 理 评 审 小 组 （1 人 ） 2.4.12 医 院 感 染 管 理 与 持 续 改 进 药 事 管 理 评 审 小 组 （1 人 ） 2.4.10药 事 质 量 管 理 与 持 续 改 进 第 五 组 药 事 医 技 组 （2 人 ） 临 床 检 验 、病 理 、医学 影 像 与 输 血 管 理 评 审 小 组 （1 人 ） 2.4.7临 床 检 验 质 量 管 理 与 持 续 改 进 考 核 内 容 2.4.8 病 理 质 量 管 理 与 持 续 改 进 2.4.9 医 学 影 像 质 量 管 理 与 持 续 改 进 2.4.11输 血 质 量 管 理 与 持 续 改 进 后 勤 管 理 评 审 小 组 （1 人 ） 1.8 建 设 、设 备 和 后 勤 保 障 管 理 3.2.建 筑 、设 备 、设 施 安 全 3.3.危 险 物 品 及 要 害 部 门 安 全第 六 组 财 务 后 勤 组 （2 人 ） 财 务 与 物 价 管 理 评 审 小 组 （1 人 ） 1.7财 务 管 理 4.4严 格 价 格 管 理 ，杜 绝 不 合 理 收 费 5.3经 济 运 行 状 态 备 注 1、计 分 方 法 ：评 分 时 ，除 临 床 重 点 专 科 建 设 项 目 可 加 分 外 ，其 他 的 项 目 均 不 加 分 也 不 倒 扣 分 。 2、床 位 数 ：标 准 中 未 注 明 核 定 床 位 数 或 实 际 开 发 床 位 数 的 ，按 照 床 位 数 多 的 进 行 考 核 。 3、床 位 人 员 比 例 ：不 足 1 人 的 ，按 1 人 计 算 。 4、卫 技 人 员 学 位 ：含 延 聘 人 员 。 5、评 审 资 料 时 限 的 有 关 规 定 （1）评 审 标 准 中 已 经 确 定 时 限 的 ，按 照 评 审 标 准 要 求 ； （2）评 审 标 准 中 提 交 资 料 的 时 限 应 为 上 一 年 度 的 资 料 ，动 态 数 据 以 评 审 时 数 据 为 准 ； （3）科 研 立 项 、科 研 成 果 、技 术 水 平 查 评 审 前 4 年 的 资 料 ； （4）医 疗 事 故 查 评 审 前 2 年 的 资 料 ； （5）在 以 上 时 间 段 ，若 查 阅 的 资 料 不 能 反 映 问 题 ，则 查 上 一 年 度 资 料 。 （6）评 审 时 ，若 国 家 和 省 里 有 新 的 规 定 和 要 求 与 标 准 相 矛 盾 的 ，以 新 的 规 定 和 要 求 为 准 ，特 殊 情 况 由 评 审 专 家 组 集 体 讨 论 确 定 。 4 附 件 3 受检医院应提交的资料 依法执业 评审项目 提交材料 1.1 依法执业 医疗机构执业许可证正本及副本 卫生行政部门对 4 种准入管理的各种批文及各种执业要求的批文 医疗卫生法律、法规、规章等汇编及学习记录 人事名册及相关人员的资质证明 各专业技术岗位任职的准入规定 统计报表 各项规章制度汇编成册 岗位责任制文件 医院管理、医德医风 评审项目 提交材料 1.2 组织机构和 管理 职代会成立文件及从事任免文件 医院民主管理和院务公开制度 院长任期目标责任制 院领导工作日志或院长办公会记录、各种会 议、学 习、培训记录 医院管理人员职业化的规划或计划 院级领导参加卫生行政部门组织的管理知识培训的笔记 院领导、科主任管理责任制及 奖惩制度 中、长期发展规划和年度工作 计划， 实施措施和效果评价 1.3 人力资源管 理 人力资料配置方案 人事统计报表 卫生技术人才培养和梯队建设制度 卫生技术人员继续教育制度、 计划、 实施记录 各级医师培训制度和实施记录 临床重点专科建设规划和实施方案， 临床重点专科证书 研究成果和论文证明的材料 重点专科学科带头人技术档案 岗位职务聘任制文件及聘任合同档案 1.4 医疗、医技、 药事、输血管理 医院医疗质量管理委员会、病案管理委 员会、 药事管理委员 会、医院感染管理 委员会及输血管理委员会等组织机构成立文件、工作制度及工作 记录 重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和 应急预案 医疗纠纷接待、登记、调查、处理机制 医疗纠纷的登记记录 1.5 应急管理 突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等） 应急预案及演 练记录承担紧急医疗救援任务的组织机构、人 员分工和设备及药 品保障制度 1.6 信息系统 信息管理组织机构任命文件和组织机构图 信息管理的规章制度 操作规程，应急方案和管理日志 2.1 建立健全院、 科二级质量管理 上一年度院长所作质量管理报告 3 个科室每季度科室医疗质量管理总结 5 组织 医疗质量评价、检查标准、考核方案及奖惩措施 医疗质量管理职能部门的工作记录 全院医疗质量考核，有考核和 评价记录 医疗质量责任追究制度 2 个职能部门或科室的责任追究记录 3.1.医疗服务安 全 全院性医疗服务安全教育培训记录、讲义 对医疗事故的分析及改进情况 重大医疗过失行为和医疗事故防范预案严格执行重大医疗过失行为（含协商 解决的）报告制度 针对已发生的医疗过失行为采取有效措施，避免或者减 轻对 患者身体健康的 损害的工作程序 医疗事故责任追究制度及执行情况 4.1 维护患者合 法权益 上报卫生行政部门医疗服务信息报表 患者知情同意制度、尊重患者权益的措施 医患沟通制度 投诉接待处理制度及记录 定期收集病人意见的措施和记录 4.2 服务行为和 医德医风 医德医风奖惩制度及施行记录 科研制剂、自制药品、大型输液生产的批准文件及生产记录 廉洁行医的规定和制度 治理商业贿赂的规定和措施 各种教育督察和评价记录 满意度调查表及结果统计 4.3 服务环境和 服务流程 就诊指南 健康教育材料 探视管理制度 5.1 社会效益 查看统计资料 完成政府指令性任务及参加社会公益性活动的工作记录及行政管理部门的 评价记录 健康教育计划及执行情况 5.2 工作效率 年度报表及与上年比较的数据 医 疗 管 理 、病 案 管 理 评审项目 提交材料 2.2 实施全程医 疗质量管理与持 续改进 医疗质量管理和持续改进计划 管理目标和分阶段实施方案 首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 手术分级制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 病历书写基本规范与管理制度 交接班制度 6 临床用血审核制度等核心制度 医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录 医疗质量关键环节、重点部门 和重要岗位的管理档案 供各科使用的诊疗常规和操作规程 对职工进行质量和安全教育和培训记录 统计资料及统计分析报告 2.3 医疗技术管 理 新技术、新业务的管理制度 开展新技术、新业务风险预警机制和 损害处置预案 新技术开展中的评估制度、中止制度 新技术、新业务开展过程中的安全、质量、疗效、费用等方面的记录 新技术、新业务工作档案 医学伦理委员会或质量安全管理委员会对新技术、新 业务 的审查记录 受试者或代理人的签署的知情同意书 2.4.13 病案 病案质量考核办法、培训计划与 实施方案及培训记录 二级（科室、病案室）病案质量控制 组织文件 病案质量评价标准 病历环节质量和终末质量督查制度 医院每月对病历质量进行考核评价记录 病案借阅、使用及复印管理规 定 病案相关统计报表或报告 非 手 术 科 室 评审项目 提交材料 2.4.1 非手术科室 的医疗质量的持 续改进（内科） 卫生行政部门规定的单病种和一个科室前 3 位病种的有关质量指标：平均住 院日、平均住院费用、药品费用占总费用比 2.4.5 重症监护病 房质量管理与持 续改进 重症监护病房管理制度 交接班制度 入、出 ICU 标准与制度 重症监护病房设备一览表及维护记录 2.4.6 传染病管理 传染病管理制度及执行情况 传染病诊疗护理常规及操作规范 传染病预检、分诊制度及执行情况 疫情报告管理制度及执行情况 全员传染病防治知识和技能的培训计划及记录 手 术 科 室 评审项目 提交材料 2.4.2 手术科室医 疗质量的持续改 进 手术分级管理制度及执行情况 重大手术报告、审批制度及执 行情况 术前讨论制度及执行情况 麻醉工作程序规范 术后患者进入 ICU、复苏室的准入标准及全程监护标准与程序 卫生行政部门规定的单病种和一个科室前 3 位病种的单病种信息 2.4.3 门诊管理 门诊管理制度门诊医生排班表 2.4.4 急诊管理 急诊科各项规章制度 7 急诊外科、神经外科排班表 护 理 管 理 评审项目 提交材料 2.5 护理质量的 持续改进 护理管理的各项规章制度 护士长花名册 各专科有专科疾病护理常规及护理操作规程 护士考核的记录 “三基三严”培训计划 护士长查房记录 质量评审记录 护理紧急风险预案 重点科室管理制度及质量考核标准 科室工作计划 科室业务学习记录 科室护理查房记录 医 院 感 染 管 理 评审项目 提交材料 2.4.12 医院感染 管理与持续改进 医院感染管理的规章制度 医疗废物管理的规章制度 医疗废物交换登记 职业暴露感染后的紧急预案 医院感染管理委员会会议记录 医院感染知识培训计划、记录 各重点院感科室的管理制度 污水管理制度 药 事 管 理 评审项目 提交材料 2.4.10 药事质量 管理与持续改进 药事管理工作制度 药品招标采购的规定 新药临床使用的申请和审批的制度 岗位操作规程 医院“药品目录” 和“ 自制制剂 目录” 查对制度 药品进货、验收、入库、贮存制度 抗菌药物应用指南或管理办法 抗菌药物分级管理目录及管理办法 抗菌药物应用专题分析 抗菌药物使用情况分析报告 落实药事质量管理规范和考核办法 药物不良反应报告和监测管理制度及落实情况 临床药师工作制度、培训计划 毒麻药品的管理规定及执行情况 临 床 检 验 、病 理 、医 学 影 像 与 输 血 管 理 评审项目 提交材料 8 2.4.7 临床检验质 量管理与持续改 进考核内容 临床检验科规章制度 临床检验科质量保障体系文件 新开展项目的批准文件 实验室生物安全管理规章制度 急诊检验管理制度及急诊样本签收及报告的时间记录 危急结果报告制度 项目外送合同、受委托实验室 资质证明，外送 标本记录 市级以上临床检验中心出具的各种检验项目（临床基础检验、临床化学检验、 临床免疫检验和临床微生物学检验）的室间质评报告 使用仪器和试剂的国家批准或登记的证明文件 与临床联系原始记录资料、联 席会议记录及宣传资料 2.4.8 病理质量管 理与持续改进 病理检查服务项目目录 标本核对制度 病理切片、蜡块、纸质档案的管理制度 科内质量管理组织成立文件与管理制度 室内质控评价分析 2.4.9 医学影像质 量的持续改进 常规、急诊医学影像专业服务项 目清单 对本院不具备而临床有需求的项目及时送相关定点医院检查的规章制度 质量管理组织与制度，技术操作 规范和质量控制标准 疑难病例讨论会议记录 科内质量控制会议记录 与临床科室的联席会议记录 与临床病例的诊断符合率管理制度，有影像随访及追踪制度 有图像资料保存、使用流程的制度 集体阅片制度 上级医师的复核报告制度 出具影像诊断学报告的人员的执业医师资格 卫生监督部门或环保部门出具的对环境与设备的监测报告（达标） 大型设备的定期保养、检修记录 和检测合格证书 2.4. 11 输血质量 管理与持续改进 临床输血管理实施细则 临床科室成分输血考核办法 输血管理委员会主任委员主持的输血管理工作会议记录 与指定供血单位签订供血协议 血液出入库的核对、登记制度及落 实情况 输血检验项目检查室内质控情况及落实情况 控制输血感染的方案及落实情况 一次性器材有销毁记录 临床用全血、平诊一次用血、备血超过 2000 毫升、紧急用血报批制度 输血时执行双人、双核对、登记制度及落实情况 输血不良反应的登记、报告和 调查处理制度及落实情况 后 勤 管 理 评审项目 提交材料 1.8 建设、设备和 后勤保障管理 基本建设项目的可行性论证和行政审批文件 需招投标的项目的招投标文件 房屋维修（万元以上）的维修计划及预、决算 资料 大型设备（100 万元以上）采购的可行性论证报告 配置甲、乙类品目的大型医用 设备的卫生行政部门的批复 9 医疗设备采购、保养维护与更新相关制度 万元以上设备有档案 后勤管理的规章制度 3.2.建筑、设备、 设施安全 供电、供气、供水系统的设备设施维修保养计划和记录 全院消防系统布局图 各类设备的操作规程 火灾事故的应急预案 3.3.危险物品及 要害部门安全 医用放射性物质配置许可证 医用放射性物质、剧毒试剂等危 险物品的安全管理制度 放射事故等意外事件的预案 重要部门的安全管理制度及检查记录 锅炉工、电梯工等工作人员上 岗证 财 务 与 物 价 管 理 评审项目 提交材料 1.7 财务管理 设立会计机构的文件 岗位职责 资金审批制度 财务收支管理制度 财产物质管理制度 财务、会计人员的资质证明 预算及年度计划表、预算执行分析材料 每季财务专题分析和半年财务全面分析报告 4.4 严格价格管 理，杜绝不合理 收费 配备专职物价管理人员文件 物价检查报告材料 2 种药品、2 种高质耗材的中标 企业送货清单、向中 标企业汇 款账目 费用清单制度 5.3 经济运行状 态 成本核算领导小组成立文件 财务报表 配备专兼职核算员的文件 成本效益分析报告 医院绩效工资分配方案及财务帐目 10 附 件 4 评 审 纪 律 一 、评 审 员 应 以 科 学 、公 正 的 态 度 参 加 医 院 管 理 评 审 工 作 ，在 评 审 过 程 中 以 湖 北 省 二 级 医 院 评 审 标 准 为 依 据 ，严 格 按 照 标 准 评 审 ，不 打 人 情 分 、照 顾 分 ，独 立 、负 责 地 提 出 评 审 意 见 ，并 对 自 己 的 评 审 意 见 承 担 责 任 。 二 、评 审 员 不 得 参 加 与 自 己 有 利 害 关 系 的 医 院 的 评 审 活 动 。对 与 自 己 有 利 害 关 系 （指 三 年 内 曾 在 参 评 医 院 任 职 、兼 职 或 担 任 顾 问 ,配 偶 或 直 系 亲 属 在 参 评 医 院 中 工 作 或 担 任 顾 问 ,以 及 其 他 可 能 影 响 公 正 评 审 的 情 况 ）的 医 院 评 审 ，如 受 到 邀 请 ，应 主 动 提 出 回 避 。 三 、市 医 院 管 理 评 审 委 员 会 要 对 评 审 员 进 行 监 督 ，涉 及 有 关 违 规 违 纪 行 为 的 ，应 当 按 照 有 关 规 定 给 予 相 关 人 员 行 政 处 分 。有 下 列 情 况 之 一 的 ，市 医 院 管 理 评 审 委 员 会 应 对 其 进 行 通 报 批 评 。 1、评 审 员 未 按 规 定 时 间 参 加 评 审 ，影 响 评 审 工 作 的 ； 2、在 评 审 工 作 中 ，有 明 显 倾 向 或 歧 视 现 象 的