吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行)

吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行) 第一章 总则 第一条 为加强新型农村合作医疗定点医疗机构(以下简称定点医疗机构) 的管理，规范医疗服务行为， 控制医药费用不合理增长，用比较低廉的费用，为参合农民提供比较优质的医疗卫生服务，促 进新型农村合作医疗制度的建立和健康发展，根据卫生部办公厅关于加强新型农村合作医疗 定点医疗机构医药费用管理的若干意见(卫办农卫发2005243 号)精神，结合我省实际，制定 本办法。 第二条 本办法适用于吉林省内各级定点医疗机构。 第二章 定点医疗机构设置的原则 第三条 坚持布局合理、功能齐全、方便参合农民就医的原则，科学设置新型农村合作医疗定点医疗机 构。 第四条 坚持与当地农村经济社会发展相适应的原则，将定点医疗机构设置纳入当地社会经济发展和卫 生资源配置的总体规划。 第五条 坚持分级审批和管理的原则，确定为省、市(州) 、县(市)(含乡镇、村) 新型农村合作医疗定点医 疗机构，并分别由省、市(州 )、县(市) 新型农村合作医疗管理部门负责审批和管理。 第六条 坚持合理功能定位原则，引导参合农民患者合理就医。参合农民患者合理就医以县(市) 定点医 疗机构为主，省、市定点医疗机构主要承担参合农民患者转诊任务。 第三章 定点医疗机构的审批 第七条 定点医疗机构准入基本条件 (一)具有卫生行政部门批准颁发的医疗机构执业许可证 ，并符合同级医疗机构基本标 准要求； (二)非营利性医疗机构； (三)省、市定点医疗机构，综合医院床位不应少于 300 张，专科医院床位不应少于 100 张； 县(市)定点医疗机构规模准入标准，由县(市) 新型农村合作医疗管理部门自行确定。 (四)遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度； (五)严格执行国家和省有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内 部管理制度； (六)严格执行国家和省有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施， 专人负责，定期检查，加强自我约束和管理； (七)设置新型农村合作医疗管理科室(或委托经办机构) ，配备专( 兼)职管理人员，配合新型 农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医 疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督；负责对就诊参合农民患者进 行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作；做好新型农村合 作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向本级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民 就诊及费用发生等有关信息； (八)配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。 具备上述条件的医疗机构，可向同级新型农村合作医疗管理部门申报定点医疗机构。 第八条 定点医疗机构的审批程序 (一)医疗机构自愿提出申请； (二)新型农村合作医疗管理部门组织专家进行评审； (三)经评审合格的医疗机构，由新型农村合作医疗管理部门审批。 (四)新型农村合作医疗管理部门与定点医疗机构签订协议书，并颁发定点医疗机构资格证 书和牌匾。 (五)通过媒体向社会公布定点医疗机构名单，方便参合农民就医，并广泛接受社会监督。 第九条 申请定点医疗机构，应提供以下材料： (一)定点医疗机构申请书； (二)医疗机构执业许可证副本； (三)医疗机构自然情况； (四)大型医疗仪器设备清单( 乡级 1 万元以上，县级 10 万元以上，市级 20 万元以上，省级 30 万元以上)； (五)医疗业务收入情况和门诊、住院诊疗服务情况。主要包括上一年度医疗业务总收入、 药品收入占医疗业务总收入的百分比，门诊人次、次均费用，住院人次、次均费用、平均住院 日，实施单病种管理及费用控制情况等。 (六)新型农村合作医疗管理部门规定的其他材料。 第四章 定点医疗机构的管理 第十条 定点医疗机构应严格执行卫生部及省卫生行政部门制定的技术标准、操作规程，确保医疗安全。 第十一条 定点医疗机构应严格执行出入院标准，实行双向转诊制度；严格遵循用药规定，合理检查，合 理用药，杜绝乱检查、大处方等违规行为。 第十二条 定点医疗机构要加强医务人员医德医风建设，正确处理社会效益和经济效益的关系，不断提高 医疗技术服务水平和服务质量，为参合农民提供质量优良、价格合理的医疗卫生服务，并通过 良好服务，促进医疗机构自身健康发展。 第十三条 定点医疗机构实行首诊负责制，为参合农民患者提供更加便捷、优质的医疗服务。 第十四条 定点医疗机构的医务人员及相关人员要了解和掌握新型农村合作医疗相关政策规定，提高业务 管理水平，适应开展新型农村合作医疗的需要。 第十五条 定点医疗机构要严格控制新型农村合作医疗自费药品、自费检查项目的使用。 (一)参合农民就诊时要使用吉林省新型农村合作医疗药品目录 (以下简称药品目录) 中的药品，并在保证患者救治需要的前提下，应从一线药物开始选用。特殊情况必须使用药 品目录外的药品时，要征求患者或家属同意并签字，同时在处方上注明“自费”字样。 (二)参合农民住院诊疗用药，使用药品目录外药品的费用，采取由医疗机构与参合农 民患者分担的办法，即医疗机构承担(减免)20% ，参合农民患者承担 80%。 (三)参合农民患者就诊时要严格掌握吉林省新型农村合作医疗不予报销诊疗项目范围 (以下简称 不予报销诊疗项目范围 ) ，使用不予报销诊疗项目范围 的项目时，必须征求 患者或家属同意并签字，并在处方上注明“自费”字样。同时，要建立大型及特殊检查( 单项检查 收费，省、市定点医疗机构 200 元以上，县级定点医疗机构 100 元以上)审批制度。 (四)参合农民患者诊疗，使用不予报销诊疗项目范围 的诊疗费用，采取由医疗机构与 参合农民患者分担的办法，即医疗机构承担(减免)50% ，参合农民患者承担 50%。 (五)按照上述规定，需由定点医疗机构承担(减免) 的费用，在参合农民患者出院结算时，由 该医疗机构的结算部门直接予以减免核销。 第十六条 要充分发挥中医药在农村医疗卫生服务中的特点和作用，提倡使用中医药，推广中医药适宜技 术。 第十七条 定点医疗机构要提高药品目录内药品的备用率和使用率。综合医疗机构，按类别药品目 录内药品备用率不得低于 70%，按品种备用率不得低于 50%；专科医疗机构和乡镇卫生院， 要结合实际，尽量提高药品目录内药品的备用率，满足临床工作需要及参合农民患者的基 本用药需求。 第十八条 定点医疗机构要规范进药渠道，降低药品虚高价格。药品加成率和药品零售价格不得高于本地 物价部门规定的标准。 第十九条 定点医疗机构应将参合农民住院患者每天发生的医药费用以适当的方式告知患者或家属，实行 一日清单制。参合农民患者出院时，要提供详细的医药费用结算清单。 第二十条 门诊管理 (一)参合农民患者就诊时，定点医疗机构的医务人员必须核对就诊人员的新型农村合作 医疗证 ，做到人、证相符，杜绝冒名顶替。冒名就诊的，医务人员有权扣留其新型农村合作 医疗证 ，并上缴医院新型农村合作管理部门，交由所在县( 市) 新型农村合作医疗管理部门按有 关规定处理。 (二)参合农民患者就诊时，定点医疗机构可适当减免诊查费用。具体减免项目、标准由各 定点医疗机构根据实际自行确定。 (三)实行门诊统筹的县( 市)，参合农民患者就诊时，门诊处方用药实行定量管理。单人次门 诊处方用药量急诊患者不得超过 3 日，普通患者不得超过 7 日。同类药品不得重复开方。 第二十一条 住院管理 (一)定点医疗机构要严格掌握入院适应症，经核对参合人员身份后，按新型农村合作医疗 的有关规定办理入院手续。 (二)参合农民患者入院后，医疗机构的合作医疗管理部门要跟踪检查住院治疗情况，杜绝 冒名顶替、挂床住院等违规现象发生。 (三)住院处方按照卫生部下发的处方管理办法的有关规定，一律使用省新型农村合作 医疗管理部门统一监制的复写处方，一式二联，其中一联交给参合农民患者，供新型农村合作 医疗审核报销时使用。处方书写要规范，处方药一律使用药品的化学名或常用名(可以标注商品 名)，不得单独使用商品名。 (四)使用新型农村合作医疗基金不予支付的药品、检查、治疗项目，必须事先向参合农民 患者告知，经征得患者或家属同意签字后方可使用，同时要告知费用分担减免政策。 (五)对于使用新型农村合作医疗基金不予支付的药品、检查、治疗项目及所发生的费用， 要在出院结算清单上单独列示。 (六)定点医疗机构不得将新型农村合作医疗不予支付费用的诊疗项目变通为可报销项目， 更不允许分解在其他项目中。 (七)定点医疗机构要严格控制出院带药量，出院恢复期患者，根据病情需要，最多可带治 疗本次住院疾病 7 日量的口服药品。 (八)参合农民在专科定点医疗机构就诊，原则上只限于主治本专科疾病及其并发症。经诊 断为非本专科疾病的，要向参合农民患者告知，如参合农民患者不同意在该院继续治疗，要及 时办理出院或转院手续。 (九)对于违反上述规定所发生的医药费用由其定点医疗机构承担。 第二十二条 转诊管理 (一)参合农民患者转诊，须符合下列条件： 1、本定点医疗机构(含专科)无法确诊的疾病； 2、本定点医疗机构无条件治疗的疾病； 3、急、危、重症患者须转院抢救的。 (二)参合农民患者转往省、市(州) 定点医疗机构诊治时，须由所在县级定点医疗机构科主任 提出转诊意见，经专家会诊讨论通过及主管院长签字同意后，报所在县(市) 新型农村合作医疗 管理部门审核批准。急、危、重症患者转诊，为保证医疗救治，可结合实际适当简化审批手续。 参合农民患者转诊可自由选择定点医疗机构。 (三)参合农民患者转往省内非定点医疗机构诊治时，必须经患者或家属同意，并告知转诊 后所发生的一切医药费新型农村合作医疗不予报销。 (四)参合农民患者转往省外医疗机构就诊时，须由省级定点医疗机构提出转诊意见，报县 (市) 新型农村合作医疗管理部门审核批准，同时报省新型农村合作医疗管理部门备案。转诊后 所发生的医药费用按新型农村合作医疗的有关规定予以报销。 (五)参合农民外出发生急诊的患者可就近就医，但 3 日内要将详细情况报告所在县 (市)新型 农村合作医疗管理部门。在病情好转并允许的情况下，回到患者所在地定点医疗机构继续治疗。 (六)参合农民患者在县域范围内定点医疗机构转诊，是否需办理转诊手续，由县(市)新型农 村合作医疗管理部门结合实际自行确定。 (七)参合农民患者到非定点医疗机构诊治或未按规定办理转诊手续的，所发生的一切医药 费用新型农村合作医疗不予报销。 第二十三条 按照新型农村合作医疗的有关规定，参合农民患者出院结算时，县(市) 定点医疗机构要及时垫 付补助资金，省、市(州)定点医疗机构要及时兑现应分担 (减免)的费用。 第二十四条 县(市)新型农村合作医疗管理部门应与定点医疗机构建立工作协调机制，定期或不定期核查有 关参合农民出院患者医药费用等情况，定点医疗机构应给予积极配合。经核查，对于定点医疗 机构未按规定垫付或兑现分担(减免) 费用，定点医疗机构要及时补发给参合农民出院患者。多 补的由定点医疗机构承担。 第五章 定点医疗机构的监督 第二十五条 对定点医疗机构实行综合评议制度。各级新型农村合作医疗管理部门要加强对定点医疗机构的 管理和监督，逐步建立和完善社会综合评议制度，每年评议一次，评议结果向社会公布。 第二十六条 各级新型农村合作医疗管理部门及定点医疗机构，要定期开展医疗服务质量及医药费用分析评 估，针对存在的问题，制定整改措施，确保新型农村合作医疗制度的顺利实施。 第二十七条 对于综合评议不合格或有下列情况之一的定点医疗机构，要视情节给予警告、通报批评、限期 整改、取消定点医疗机构资格等处理。 (一)将未参加新型农村合作医疗人员的医药费列入新型农村合作医疗基金支付范围的； (二)将新型农村合作医疗不予支付的费用列入新型农村合作医疗基金支付范围的； (三)违反有关法律、法规和规定，出现“乱检查” 、 “乱用药”、 “乱收费”，加重参合农民患者医 药费用负担的； (四)出现重