四川省乡镇卫生院评审标准

四川省乡镇卫生院评审标准（试行，2012 版） 一、应具备的基本条件（凡不符合以下任意一条即为不达标） 1.卫生技术人员应当具备相应的执业资格； 2.执业的卫生技术人员应经卫生行政部门登记注册并在规定的范围内执业； 3.实行基本药物制度并实行零差率销售； 4.特殊药品管理符合要求； 5.无套取、骗取医疗保险或新农合基金行为； 6.两年内未发生重大责任医疗事故。 二、乡镇卫生院评审得分在 900 分及以上的认定为“甲等”；评审得分在 750899 分的认定为 “乙等”；评审得分在 600749 分的认定为“丙等”；评审得分在 600 分以下的认定为不达标卫生 院，整改后六个月方可再次提出评审申请 1 一级 指标 二级 指标 三级指标 分 值 指标内容 评审标准 数据获得办法 1.1.1 乡镇卫 生院命名 10 （1）乡镇卫生院由政府举办，并符合当地医疗机构设置规划和乡镇建设发展总 体规划； （2）乡镇卫生院应按“县（市、区）名+乡镇名+ （中心）卫生院 ”命名，不得 使用或加挂其他类别医疗机构的名称，标识采用全国统一式样； （1）符合医疗卫生机构设置规范得 5 分； （2）查阅核对医疗机构执业许可证 （机构名称、有效期、校验记录等） 符合要求得 5 分； 查阅资料 现场观察 1.1.2 基本建 设 40 （1）床位标准：按每千服务人口（服务人口按本乡镇常住人口，再加上级卫生 行政主管部门划定的辐射乡镇人口的三分之一计算）设置 1.2 张床位，原则上不 超过 100 张； （2）占地面积：中心卫生院不低于 12 亩，一般卫生院不低于 8 亩，人口较少 乡 镇的卫生院可适当减少； （3）建筑面积：预防保健用房 150 平方米/院，无床位卫生院的房屋建筑面积 200-300 平方米/院，床位数在 1-20 张床的卫生院房屋建筑面积为 300-1100 平方 米/院，床位数在 2199 张床的卫生院房屋建筑面积为 1200-4000 平方米/院 （55-50 平方米/床）； （1）床位设置符合要求得 15 分；每 千服务人口设置低于 0.6 张不得分； 一般卫生院总床位数每超过 10%扣 2 分，扣完为止； （2）占地面积达标得 10 分，每下降 1 亩扣 2 分，扣完为止； （3）建筑面积达标得 15 分，建筑面 积每下降 10%扣 5 分（以现场实地测 算面积为准），扣完为止； 现场观察测定 查阅建筑资料 1.基 础设 施 (190 分) 1.1 机构布 局和环境 （140 分） 1.1.3 科室设置 30 至少设置临床科室、医技科室、公共卫生部门、综合办公室。 （1）临床科室：至少设置有急诊（抢救）室、内科、外科、妇（产）科、儿科、 全科医学科、中医科。中心卫生院应设五官科（眼、耳鼻喉、口腔）诊室； （2）医技科室：至少设有药房、化验室、X 光室、治疗室、处置室、手术室 （床位数在 2199 张床的卫生院）、消毒供应室、信息统计室。中心卫生院应 设图书室； （3）公共卫生部门：应具备承担健康教育、免疫接种、接种留观、妇女保健、 儿童保健、健康档案、疫情与卫生应急等职能； （4）综合办公室：办公室应有负责人，应有财务、设备、信息化、新农合、后 勤、安全管理的专兼职岗位和人员； 科室设置中每缺一项职能扣 1 分，扣 完为止； 现场观察 2 1.1.4 机构布 局 20 （1）诊查室和治疗室等体现保护服务对象隐私； （2）符合无障碍设计要求，设置无障碍通道； （3）医疗、保健区域相对独立、分区合理； （4）机构标识和标牌规范、清楚、醒目； （5）门诊诊疗流程规范、简化、高效，单个窗口排队等候人数应少于 15 人， 等候时间不得超过 15 分钟； 一处不符合要求扣 4 分，扣完为止； 现场观察 1.1.5 服务环 境 15 （1）服务环境和设施清洁、舒适、温馨； （2）卫生间设施良好，干净整洁、无异味； （3）设立服务等候区，并配备适当座椅； （4）机构内全面禁烟，有醒目、规范的戒烟标识，无人员吸烟、无烟蒂等； （1）第 13 项总共 10 分，有一处不 符合要求扣 2 分； （2）发现机构内有人员吸烟或烟蒂扣 5 分； 现场观察 1.1.6 设备配 置 25 （1）床单元配置完善（附件 2）； （2）配备与开展的诊疗科目相应的必要设备（附件 3）； （1）床单元配置 10 分，实地检查缺 一项扣 1 分； （2）设备配置 15 分，每缺少相应必 要设备 1 件扣 0.5 分，扣完为止； 观察实物 1.2.1 人员配 备 15 人员按服务人口的 1.5配备，其中专业技术人员所占编制不得低于编制总额的 90%，其中公共卫生人员所占编制不得低于专业技术人员编制数的 25%； 中医药人员占医药人员总数比例不低于 20%； 中心卫生院卫生技术人员专业学历大专以上占 40%以上，一般卫生院占 35%以 上； 中心卫生院卫生技术人员中级职称以上人员占 16%以上，一般卫生院占 14%以 上； 1.2.2 执业资 格 10 所有卫生技术人员执行准入制度，全部持证上岗(包括医生、防保、护士、医技、 药剂人员等)都具有相应的执业（从业）资质； 以标准为基数，每降 5 个百分点扣 1 分，扣完为止； 1.2.3 用人机 制 10 （1）乡镇卫生院在编人员工资应纳入财政拨款； （2）实行公开招聘、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理的用人机制，签订聘用合 同和劳动用工合同（外聘人员）和建立解聘辞聘等制度； （1）达到第 1 项要求得 4 分； （2）有聘用合同和劳动用工合同各得 2 分； （3）有聘用制度得 2 分； 现场核查在本院 注册的在编人员 名单、执业医师 资格证、执业注 册证、职称证书、 资质证书、聘用 制度、聘用合同、 劳动用工合同等 相关资料 1.2 人力资 源（50 分） 1.2.4 人员绩 效考核 10 （1）制定绩效考核制度和方案； （2）有绩效考核记录； （3）根据考核结果发放绩效工资； （1）第 1、2 两项，一项不符合要求 扣 3 分 ； （2）第 3 项，随机抽取 1 个月的绩效 考核记录，核查绩效考核结果与发放 绩效工资的一致性，不一致扣 4 分； 查看绩效考核制 度、方案及发放 绩效工资相关的 财务原始记录等 3 1.2.5 人员培 训 5 （1）根据机构发展需要制定中长期培训规划和年度培训计划； （2）90%卫生技术人员按照要求（ 20 分/年）完成继续教育学分； 继续教育达标率实际达标的卫生技术人员数/卫生技术人员总数100 ； （1）无中长期培训规划和年度培训计 划，各扣 2 分； （2）继续教育达标率90%，得 3 分； 每下降 5 个百分点扣 1 分，扣完为止； 查阅相关资料 2.1.1 健康档 案规范化电 子建档率 5 2012 年居民规范化电子建档率达 60%，每年增加 5 个百分点；健康档案建档率建档人数/辖区内常住居民总人数100； 健康档案建档率达到标准，得 5 分 健康档案建档率低于标准，得分 （健康档案建档率/标准)5 分； 现场查看健康档 案记录 2.1 居民健 康档案管 理（15 分） 2.1.2 健康档 案规范化电 子建档合格 率 10 健康档案规范化电子建档合格率达 80%； 健康档案规范化电子建档合格率填写完整、准确、动态使用的档案份数/抽查 健康档案总份数100； 达到标准得 10 分，低于标准，得分 （健康档案合格率/标准)10 分； 随机抽查 10 份 健康档案，核查 档案的完整性和 动态使用情况。 电话回访核实档 案真实性 2.2.1 健康教 育计划和总 结 1 制定年度健康教育计划，进行年度总结； （1）无当年的健康教育计划扣 0.5 分； （2）无年度总结扣 0.5 分； 查看健康教育相 关资料 2.2.2 健康 教育资料种 类 3 机构内放置健康教育折页、处方和健康手册等印刷资料，要求每机构每年向居 民提供不少于 12 种内容的印刷资料，其中至少有 6 种中医健康教育处方或其他 中医药宣传资料； 在候诊区、健教室、观察室、宣传活动场所等播放包括录像带、VCD、DVD 等 视听传播影像资料。要求每机构每年向居民提供不少于 6 种影像资料； 资料齐全且种类符合要求得 3 分，种 类缺少或不符合要求每 1 类扣 0.5 分， 扣完为止； 查看健康教育相 关资料 2. 基本 公共 卫生 服务 （一 般卫 生院 200 分， 中心 卫生 院 150 分） 2.2 健康教 育（20 分） 2.2.3 健康教 育宣传栏 4 每乡镇卫生院至少设置 2 个健康教育宣传栏，宣传栏面积不小于 2，距地面 1.5-1.6m 高； 要求至少每 2 个月更换一次宣传内容，乡镇卫生院每年至少有 2 次及以上的健 康教育宣传栏内容含中医药健康教育相关知识；宣传栏每期有完整记录，包括 主题、内容、日期、主办方、有日期的照片等； （1）数量和面积达标，得 1 分，1 项 不达标，扣 0.5 分； （2）健康教育宣传栏更换内容6 次 并有完整的健教宣传栏记录，得 3 分， 少一次或记录不完整扣 0.5 分； 现场查看、查健 康教育相关资料 中心卫生院基本公共卫生服务得分计算方法：评审实际得分150/200 4 2.2.4 公众健 康教育宣传、 咨询 4 利用各种健康主题日（如世界防治结核病日、世界艾滋病日、全国高血压日、 全国糖尿病日、世界无烟日、全国预防接种日、世界精神卫生日等）或针对辖 区重点健康问题及相关部门要求，开展健康宣传、咨询活动； 要求每年开展健康宣传、咨询活动不少于 9 次，并有完整记录（主题、内容、 日期照片、居民签到表、工作简报等）； 健康宣传、咨询活动不少于 9 次，且 记录完整（主题、内容、日期照片、 居民签到表、工作简报等）得 4 分， 少一次或记录不完整扣 0.5 分； 2.2.5 健康知 识讲座 4 定期举办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促 进辖区居民的身心健康。要求每乡镇卫生院一年至少举办 12 次健康知识讲座， 其中不少于 4 次中医药健康知识的内容。每次讲座要留有讲稿、居民签到表和 居民对讲座的满意度评价资料、日期照片等，听讲座人数平均每次不低于 20 人。 对于山区地方用广播形式进行健康教育的应有相应设备和录音资料； 查健康教育讲稿、居民签到表和居民 对讲座的满意度评价资料、日期照片 等资料，每年讲座12 次且内容符合 要求得 3 分，少 1 次或 1 次不符合要 求扣 0.5 分，扣完为止； 每次听讲座的平均人数20 人得 1 分， 20 人，得分=实际值指标值 1 分； （山区用广播形式进行健康教育的， 有相应的设备且每次有不同内容的录 音资料得 4 分，少 1 次或 1 次不符合 要求扣 0.5 分）； 2.2.6 健康教 育成效 4 居民健康知识知晓率80% ； 居民基本健康行为形成率70 ； 每项分别得 2 分，如果两率70%， 得分知晓率或行为形成率/80%2 分； 人群满意度调查 时，同时调查此 两率； 2.3.1 接种门 诊 2 接种门诊是否达到免疫规划合格接种门诊标准(查县级卫生行政部门的接种门诊 认定文件)； 接种门诊达到免疫规划合格及以上接 种门诊标准得 2 分； 2.3.2 接种人 员 2 接种人员是否符合要求（查接种人员执业资格证、上岗证）； 接种人员符合要求得 2 分， 1 人不符 合要求扣 1 分，扣完为止； 2.3.3 建证率 4 建证率95%； 建证率年度辖区内建立预防接种证人数/年度辖区内应建立预防接种证人数 （0-6 岁儿童）100； 建证率95%，得 4 分，每下降 5 个 百分点扣 1 分，建证率低于 75%不得 分； 2.3.4 疫苗接 种率 5 每种苗接种率95%； 每种疫苗接种率年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数/某种疫苗年度应接种 人数100； 每种国家免疫规划疫苗接种率均达到 95%，得 5 分，低于 95%不得分； 2.3 预防 接种（15 分） 2.3.5 疫苗管 理 2 疫苗管理按照相关规范进行管理，建立疫苗出入库登记制度，并且项目完整， 账实相符； 有疫苗出入库登记制度得 1 分，无则 不得分；项目完整，账实相符，得 1 分； （1）查看预防 接种相关资料； （2）随机抽取 一种国家免疫规 划疫苗，由疾控 中心提供中心考 核期间该种疫苗 的接种率； 5 2.4.1 传染病 疫情报告 7 执行国家传染病报告登记制度，负责法定传染病报告和网络直报工作，要求按 规定时限报告传染病信息，无漏报，传染病登记本、报告卡、门诊日志（出入 院登记）、网络直报信息一致；发生疫情时配合疾控中心做好传染病现场疫点 处理； 报告率报告卡片数/登记传染病病人数100%； 及时率报告及时的传染病病人数/登记传染病病人数100%； 一致率传染病报告登记、报告卡、门诊日志或出入院登记一致100%； （1）各率均达到 100%，得 6 分，一 项不符合要求扣 2 分； （2）无疫情发生，得 1 分；若有疫情 发生，记录完整，得 1 分；记录不完 整不得分； 2.4.2 重大传 染病管理 3 协助专业公共卫生机构，按照相关技术要求，对重大传染病督导管理，包括肺 结核病人、艾滋病感染者和病人、包虫病人、大骨节病人、麻风病人及晚血病 人的追踪、随访及干预； （1）查 10 份结核病人档案，全部合 格得 2 分，一份不合格扣 0.2 分； （2）查其他重大传染病病人管理相关 记录，有记录得 1 分； 查看传染病上报、 重点传染病管理 相关资料 2.4.3 腹泻、 发热、犬伤 门诊 3 按要求开设腹泻、发热、犬伤门诊，开诊率达 100%；发现疫情，及时配合当地疾控中心进行疫情处理； 开设相应门诊且符合卫生学要求、有 具备相应执业资格的专兼职人员负责 （犬伤门诊必须具有上岗证），各得 1 分； 现场观察及查看 相关资料 2.4 传染病 管理及突 发公共卫 生事件报 告和处理 （15 分） 2.4.4 突发 公共卫生事 件应急准备 与处理 2 制定突发公共卫生事件应急预案； 开展突发公共卫生事件模拟应急演练和培训； 发生突发事件，协助专业机构进行应急处置； 突发公共卫生事件信息报告率达 100% ； 突发公共卫生事件信息报告率=及时报告的突发公共卫生事件相关信息数/应报 告的突发公共卫生事件相关信息数100%； 一项不符合要求扣 0.5 分； 现场查看突发公 共卫生事件应急 准备与处理的相 关资料 2.5.1 人员与 制度 1 配备专（兼）职协管人员、建立卫生监督协管工作制度； 有制度、有专（兼）职协管人员各得 0.5 分，否则不得分； 2.5.2 卫生监 督协管信息 报告 1 发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能 造成危害的线索和事件，及时报告相关监督机构并协助调查； 在医疗服务过程中，发现从事接触或可能接触职业危害因素的服务对象，并对 其开展针对性的职业病防治咨询、指导，对发现的可疑职业病患者向职业病诊 断机构报告； 卫生监督协管信息报告率=报告的事件或线索次数/发现的事件或线索次数 100%； 卫生监督协管信息报告事件或线索包 括：食品安全、职业卫生、饮用水卫 生安全、学校卫生、非法行医和非法 采供血，报告率达 100%得 1 分，发 现一项未报告扣 0.5 分，扣完为止； 2.5 卫生监 督（5 分） 2.5.3 饮用水 卫生安全巡 查 0.5 协助卫生监督机构对农村集中式供水、城市二次供水和学校供水进行巡查，协 助开展饮用水水质抽检服务，发现异常情况及时报告；协助有关专业机构对供 水单位从业人员开展业务培训； 查看是否有饮用水卫生安全实地巡查 记录，每年有完整真实的巡查记录 4 次得 0.5 分，每少 1 次或记录不完 整扣 0.25 分，少 2 次不得分； 现场观察及查看 相关记录资料 6 2.5.4 学校卫 生服务 0.5 协助卫生监督机构定期对学校传染病防控开展巡访，发现问题、隐患及时报告； 指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育；协助有关专业机构对校医 （保健教师）开展业务培训； 查看是否有学校卫生服务实地巡查， 每年有完整真实的巡查记录4 次得 0.5 分，每少 1 次或记录不完整扣 0.25 分，少 2 次不得分； 2.5.5 非法行 医和非法采 供血信息报 告 0.5 定期对辖区内是否存在非法行医、非法采供血等情况开展巡访，发现相关信息及时向卫生监督机构报告； 查看是否履行对辖区内非法行医、非 法采供血开展巡访, 每年有完整真实 的巡查记录4 次得 0.5 分，每少 1 次 或记录不完整扣 0.25 分，少 2 次不得 分； 2.5.6 爱国卫 生服务 1.5 （1）配合有关部门做好农村环境卫生工作； （2）协助当地政府开展病媒生物防治工作； （1）有协助政府开展辖区内除四害工 作,并给予技术指导的工作记录，且记 录完整、真实，得 1 分，否则不得分； （2）有协助政府开展农村环境卫生的 综合整治工作的工作记录，且记录完 整、真实，得 0.5 分，否则不得分； 2.6.1 儿童系 统管理建卡 （册）率 6 036 个月儿童建卡（册）率85%； 46 岁儿童体检率85%； 036 个月儿童建卡（册）率=本辖区 036 个月儿童建卡（册）数 同期本 辖区 03 岁儿童总数100%； 46 岁儿童建卡（册）率=辖区 46 岁儿童建卡（册）数 同期 46 岁儿童 总数100%； 036 个月儿童建卡（册）率85% 得 4 分，低于标准，得分实际值/标 准值4 分； 46 儿童建卡（册）率85%得 2 分 如果两率85%，低于标准，得分 实际值/标准值2 分； 2.6.2 新生儿 访视率 6 新生儿访视率80； 新生儿访视率=年度辖区内接受 1 次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产 数100； 开展新生儿访视 2 次（出院后 1 周内和满 28 天后），重点询问和观察新生儿的 喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发 育评估； （1）新生儿访视率80，得 3 分， 低于标准，得分实际值/标准值3 分 ； （2）随机抽 5 份新生儿健康档案，1 例访视记录不合格扣 0.6 分； 2.6 0-6 岁 儿童健康 管理（25 分） 2.6.3 儿童健 康管理率 3 儿童健康管理率90%； 儿童健康管理率=年度辖区内接受 1 次及以上随访的 06 岁儿童数/年度辖区内 应管理的 06 岁儿童数100； 儿童健康管理率90%，得 3 分；低 于标准，得分实际值/标准值3 分； （1）查看儿童 健康管理相关记 录； （2）随机抽查 15 份访视记录 （5 份新生儿）， 核查记录的完整 性和动态使用情 况；电话回访真 实性和满意度； 7 2.6.4 儿童系 统管理率 10 儿童系统管理率80； 儿童系统管理率=年度辖区中按相应频次要求管理的 06 岁儿童数/年度辖区内 应管理的 06 岁童数100； 婴幼儿健康管理：1 岁以内至少 4 次，第 2 年和第 3 年每年至少 2 次，包括婴幼 儿喂养、患病等情况，进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估，进行母 乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常 见疾病防治等健康指导； 46 岁儿童每年提供一次健康管理服务：进行体格检查和生长发育、心理行为 发育评估，血常规检测和视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害 预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导； （1）儿童系统管理率80，得 5 分， 低于标准，得分实际值/标准值5 分； （2）随机抽查 10 例儿童档案，1 例 管理记录不合格或不真实扣 0.5 分； 2.7.1 孕产妇 建卡(册) 率 7 孕产妇建卡（册）率90%； 孕产妇保健建册（卡）率 已建册（卡）的孕产妇数该地该时间段内活产数 100%； 早孕建册率85%； 辖区内怀孕 12 周之前（含 12 周）建册的人数/该地该时间段内活产数 100； （1）孕产妇建卡（册）率90%得 4 分，低于标准，得分实际值/标准值 4 分； （2）早孕建册率85%，得 3 分， 低 于标准，得分实际值/标准值3 分； 2.7.2 产前 健康管理率 6 产前健康管理率85； 要求开展至少 5 次孕期保健管理；进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康 指导；发现社区高危孕产妇并及时转诊； 孕妇健康管理率=辖区内按照规范要求在孕期接受 5 次及以上产前随访服务的人 数/该地该时间内活产数100； 高危追踪协管率辖区内追踪协管的高危孕产妇数/该地该时间段内高危孕产妇 数100%； （1）产前健康管理率85，得 2 分， 低于标准，得分实际值/标准值2 分； （2）高危追踪协管率达 100%得 1.5 分； （3）随机抽查 5 份孕妇手册（卡）查 是否按要求产前管理（以当前时间段 计），1 份不合格扣 0.5 分； 2.7.3 住院分 娩率 2 住院分娩率95%； 住院分娩率住院分娩产妇数/该地该时间段内活产数100%； 住院分娩率95%，得 2 分，低于标 准，得分实际值/标准值2 分； 2.7 孕产妇 健康管理 （25 分） 2,7.4 产后访 视率 8 产后访视率90%； 辖区内产后 28 天内接受过 1 次及以上产后访视的产妇人数/该地该时间段活产 数100； （1）产后访视率90%，得 5 分，低 于标准，得分实际值/标准值5 分； （2）随机抽查 5 份产妇手册（卡）是 否进行产后 28 天以内 1 次及以上的访 视，1 份不合格扣 0.6 分； （1）查看孕产 妇管理相关相关 记录； （2）随机抽查 5 份孕妇档案、 5 分产妇档案核 查记录的完整性 和动态使用情况。 电话回访真实性 和满意度； 8 2.7.5 计划 生育技术指 导与咨询 2 具有必要的设施设备,并开展相关的服务项目： （1）有专用的标识明显的计生服务场所及相关设施； （2）有药具展示柜及相应的避孕药具； （3）有计生宣传资料架及相应的宣传资料； （4）有计划生育、优生优育、避孕节育知识的科普宣传、咨询、技术指导相关 服务记录； 一项不符合要求扣 0.5 分； （1）现场观察； （2）现场查阅 计划生育相关记 录； 2.8.1 老年居 民健康管理 率 10 每年为 65 岁以上老年人提供 1 次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、 体格检查、辅助检查和健康指导。健康管理率80%； （1）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健 康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、 治疗及目前用药和生活自理能力等情况； （2）体格检查和辅助检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、 皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听 力和运动功能等进行粗测判断；辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清 谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、 空腹血糖、血脂和心电图检测； （3）健康指导：对发现已确诊的原发性高血压和 2 型糖尿病等患者纳入相应的 慢性病患者健康管理；对体检中发现有异常的老年人建议定期复查；进行健康 生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等 健康指导；告知或预约下一次健康管理服务的时间； 老年居民健康管理率=接受健康管理的 65 岁及以上居民数/年内辖区内 65 岁及 以上常住居民总人数100； 老年居民健康管理率80%，得 10 分， 低于标准，得分= 实际值/指标值10 分； 2.8 老年 人健康管 理（20 分） 2.8.2 健康体 检表完整率 10 老年居民健康体检表完整率80%； 填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表数100； 老年居民健康体检表完整率80%， 得 10 分，一份不完整或不真实扣 1 分； （1）查看老年 人健康管理资料； （2）随机抽查 10 份档案，核 查体检表完整性， 电话回访核实档 案真实性和满意 度； 9 2.9.1 高血压 患者规范化 管理率 20 对确诊的高血压患者进行登记管理，要求对原发性高血压患者进行面对面随访 至少 4 次/年，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理 等健康指导；每年进行 1 次较全面的健康检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压、 身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查， 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 （1）高血压患者健康管理率40%； 高血压患者健康管理率年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数 100%； （2）高血压患者规范管理率80%； 高血压患者规范管理率按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压 患者数100%； 辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率。 患病率通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市或全 国）近期高血压患病率指标 （1）高血压健康管理率40%，得 5 分，低于标准，得分= 实际值/指标值 5 分； （2）规范管理率80%，得 5 分，低 于标准，得分=实际值 /指标值5 分； （3）随机抽查 10 份患者档案，1 例 访视不合格扣 1 分，1 例无当年体检 扣 1 分； （1）查看高血 压患者健康管理 资料； （2）随机抽查 10 份档案，核 查档案完整性和 动态使用情况； 2.9 高血压 患者健康 管理（25 分） 2.9.2 规范化 管理患者血 压控制率 5 血压控制率50%；血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100； 血压控制率50%，得 5 分，低于标准，得分=实际值 /指标值5 分； 抽查 20 份档案核实控制率； 2.10.1 糖尿 病患者规范 化管理率 20 对确诊的 2 型糖尿病患者进行登记管理，要求对确诊的 2 型糖尿病患者，至少 进行 4 次面对面随访和 4 次免费空腹血糖检测，每年进行 1 次较全面的健康检 查，体检项目包括足背动脉搏动检查，其他项目同高血压患者； （1）糖尿病患者健康管理率40%； 糖尿病患者健康管理率年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数 100%； （2）糖尿病患者规范管理率80%； 糖尿病患者规范管理率按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病 患者数100%； 辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率 患病率通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市或全 国）近期 2 型糖尿病患病率指标 （1）糖尿病健康管理率40%，得 5 分，低于标准，得分= 实际值/指标值 5 分； （2）糖尿病规范管理率80%，得 5 分，低于标准，得分= 实际值/指标值 5 分； （3）随机抽查 10 份患者档案，1 例 访视不合格扣 1 分，无当年体检扣 1 分； （1）查看糖尿 病患者健康管理 资料； （2）随机抽查 10 份档案，核 查档案完整性和 动态使用情况； 电话回访核实档 案真实性； 2.10 糖尿 病患者健 康管理 （25 分） 2.10.2 管理 人群血糖控 制率 5 血糖控制率50%；血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100 血糖控制率50%，得 5 分，低于 标 准，得分=实际值/指标值 5 分； 抽查 20 份档案核实控制率； 10 2.11.1 重性 精神疾病患 者规范管理 率 8 对辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者建档，在专业机构指导下对 患者进行随访和危险性评估。随访包括检查患者的精神状况（感觉、知觉、思 维、情感和意志行为、自知力等），询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服 药情况及各项实验室检查结果等；危险性评估分为 6 级（0 级：无符合以下 15 级中的任何行为；1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2 级：打砸行 为局限在家里，针对财物，能被劝说制止；3 级：明显打砸行为，不分场合，针 对财物，不能接受劝说而停止；4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或 人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5 级：持管制性危险武器的针对人 的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。根据 评估结果按规范进行分类干预； （1）重性精神疾病患者管理率40%； 重性精神疾病患者管理率所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内 15 岁及以上人口总数患病率）100%； （2）重性精神病患者规范管理率80%； 重性精神疾病患者规范管理率每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾 病患者数/登记在册的确诊重性精神疾病患者数100%； （1）2012 年重性精神疾病患者管理 率40%得 2 分，低于标准，得分 =实 际值/指标值2 分； （2）按规范管理要求对已建档的重性 精神病患者每年至少随访 4 次并进行 危险性评估。2012 年重性精神病患者 规范管理率80%得 4 分，低于标准， 得分=实际值/指标值 4 分； （3）随机抽查 5 份健康档案，查是否 随访 4 次并进行危险性评估，1 份不 合格扣 0.4 分； 2.11 重性 精神疾病 患者管理 （10 分） 2.11.2 重性 精神疾病患 者稳定率 2 重性精神疾病患者稳定率30%； 重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记 在册的确诊重性精神疾病患者数100； 规范管理的重性精神疾病患者稳定率 30%，得 2 分，低于标准，得分 =实 际值/指标值2 分； （1）查看精神 病患者健康管理 资料； （2）随机抽查 5 份档案，核查 档案完整性和动 态使用情况、病 情稳定情况； 11 3.1 医疗管理制度 10 建立健全以下医疗管理制度并落实； （1）首诊负责制度、医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、急诊会诊 制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论 制度、查对制度、医生交接班制度、新技术准入制度、病历管理制度、分级护 理制度等医疗核心制度，并成册可用； （2）医疗缺陷管理制度及防范措施； （3）突发公共卫生事件应急制度、突发公共卫生事件管理制度； （4）医疗废物管理制度； （5）药事管理（药品管理制度、药品不良反应监测报告等）制度； （6）传染病疫情报告制度、传染病疫情管理制度； 缺（1）中任意一制度扣 0.5 分； 缺（2）（6）中一制度扣 1 分，扣 完为止； 查阅资料； 3.2 医疗工作效率 30 （1）医师日均担负诊疗人次8.5 人次/天； （2）平均住院日5.5 天； （3）中心卫生院病床使用率60%，一般卫生院病床使用率55%； （1）医师日均担负诊疗人次8.5 人 次/天得 10 分，每下降 1 人次扣 1 分； （2）平均住院日达到要求得 10 分， 每增加 1 天扣 2 分； （3）病床使用率达到标准，得 10 分， 每下降 10%扣 2 分； （1）查看机构 年度报表； （2）随机抽查 住院病历 20 份； 3、 基本 医疗 服务 （一 般卫 生院 200 分， 中心 卫生 院 250 分） 3.3 医护人员基本技能 16 临床医务人员熟练掌握相关基本理论、基本知识、基本技能，考核合格率（合格标准为 80 分）100%； 每 1 名医生或护士不能熟练掌握相关 基本理论、基本知识和基本技能，扣 4 分，扣完为止； 专家现场抽查医 生和护士各 2 名 进行测评； 中心卫生院基本医疗服务得分计算方法：评审实际得分250/200 12 3.4 急诊急救能力 8 急诊具备 24 小时急救能力，能对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒、休克及 其一般急危重患者作出初步诊断并进行维持生命体征的急救处理等。 （1）建立急诊救治“绿色通道”，对急诊病例 24 小时应诊、出诊、抢救(包括 现场急救、心肺复苏、气管插管)并进行初步诊治，对限于设备或技术等条件不 能诊治的病人应当及时转诊； （2）能对循环、呼吸系统功能衰竭、各种休克、急性中毒做出初步诊断和急救 处理，完善急诊抢救记录，并做好转诊相关工作，急诊留观时间平均不超过 72 小时； （3）急救药品配备齐全，定期更新，急救物品完好率 100%； （4）照明系统发生意外情况，有安全的替代光源，保证应急的需要； 达到标准每项得 2 分，一项不达标扣 2 分； （1）查阅病历； （2）现场查看 及考核； 3.5 内、儿科 10 （1）能提供一般常见病、多发病诊断、治疗和咨询指导； （2）诊断明确的慢性病诊治、咨询与指导； （3）对疑难病症进行恰当处理，进行会诊、转诊； （4）掌握传染病的诊治、消毒隔离技术及转运； 一项不能达到要求扣 5 分，扣完为止； （1）现场考核 医务人员； （2）查阅病历； 3.6 外科、妇（产）科 10 （1）能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理； （2）按照有关法律法规，一般卫生院能开展与机构人员、设备和技术相适应的 一般下腹部手术（阑尾切除、疝气等），设产科的卫生院能开展生理产科手术、 部分常见的病理产科手术、计划生育手术等。中心卫生院能开展上腹部手术 （胃及胆囊切除术等）、一般难产手术； 一项不能达到要求扣 5 分； （1）现场考核； （2）查阅病历； 3. 7 五官科（中心卫生院） 5 （1）五官一般常见病的诊断、治疗和咨询指导； （2）开展防盲、防龋、防聋等初级诊查工作； 一项不能达到要求扣 2.5 分； （1）现场考核； （2）查阅病历； 3.8 护理质量 15 严格执行查对制度，规范输液管理；熟练掌握各种疾病的护理，严格执行各项 护理技术操作规程；执行分级护理标准，做好病房护理管理，正确书写各种护 理文书，如：体温单、医嘱单、医嘱记录、护士交班、护理记录等；护理管理 部门至少每季度对各护理单元的护理质量检查 1 次，每次检查有记录、有反馈 和改进措施。护理人员能熟练掌握并开展口腔护理、静脉输液、各种注射等常 见护理技术操作以及其并发症的预防和处理措施。护士能及时、准确观察判断 患者病情变化，及时报告医师并主动采取措施；对有跌倒/坠床风险的患者，使 用警示标示，制定防范措施。 （1）护理技术操作合格率（合格标准为 80 分）100%； （2）基础护理合格率（合格标准为 80 分）100%； （3）一级护理合格率（合格标准为 80 分）80%； 每项达到指标要求得 3 分，低于标准， 得分=实际值/指标值 3 分； （1）现场考核； （2）查阅相关 文书； 13 （4）护理文书书写合格率（合格标准为 80 分）90%； （5）年褥疮发生次数 0； 3.9 医技项目与质量 10 （1）检验科质量控制相关制度以及实验室生物安全管理制度健全，并开展实验 室室内质控工作； （2）应开展血、尿、便常规及简单生化检验，以及常见寄生虫病学、细菌学涂 片检查；中心卫生院应开展甲肝、乙肝五项、丙肝检查、梅毒检查、ABO 血型 鉴定、交叉配血试验、凝血系列检查； （3）能开展放射检查； （4）能开展心电图检查； （5）能开展 B 型超声检查：肝、胆、脾、胃、胰腺、肾、输尿管、前列腺、浆 膜腔积液、腹部包块检查，早、中、晚期妊娠 B 超检查； （1)项制度完善得 1 分，开展质控工 作得 1 分； （2）（5）项达到要求得 2 分，其 中任一项目不能开展扣 1 分，扣完为 止； 现场查看制度及 每项业务开展的 相关资料； 3.10 康复服务 8 （1）有康复服务专兼职人员； （2）有服务场所及相关设备、设施； （3）辖区内 80%以上残疾人建立健康档案，并有完整的工作记录； （4）提供对恢复期病人的康复治疗以及包括残疾人在内的康复指导； 一项不符合要求酌情扣 2 分，扣完为 止； （1）现场观察； （2）查阅康复 相关记录； 3.11 院感管理 19 （1）有院内感染控制方案并有专人负责院感工作； （2）医疗用品消毒、灭菌规范,手术室、治疗室、处置室、化验室、供应室符合 要求； （3）医院感染率7%； （4）无菌手术切口感染率1%； （5）一人一针一管执行率 100%； （6）常规器械消毒灭菌合格率 100%； （7）一次性注射器、输液（血）器用后毁型率 100%； （1）有控制方案，有人员负责各得 2 分； （2）第 2 项共 5 分，重点查手术器具、 治疗室的消毒器具、一次性医疗用品 的消毒、灭菌和用后处理是否符合规 范, 发现一处不合格扣 2 分，扣完为 止； （3）（7）项达到要求各得 2 分， 否则不得分； （1）现场观察； （2）现场查看 有关资料； 3.12 合理用药 15 （1）门诊抗菌药使用比例20%、住院病人 60%； 抗生素处方比例含有抗生素处方数/抽查处方总数100%； 住院病历医嘱抗生素比例=使用抗生素的病历数/抽查病历数100%； （2）门诊激素使用比例10%； 门诊激素处方比例含有激素处方数/抽查处方总数100%； （3）门诊静脉输液处方比例25%； 静脉点滴处方比例含有静脉点滴处方数/抽查处方总数100%； 每项指标各 5 分，每超过 1%扣 0.5 分， 扣完为止； 随机抽查某月 收费处方 100 张； 随机抽查某月住 院病历 20 份； 14 3.13 医疗费用 20 门诊和住院次均医药费用增长不高于当地（县）上年平均增长水平； 均次费用增幅低于当地（县）上年平 均增长水平， 得 20 分，每升高 1 个 百分点扣 2 分，扣完为止； 现场查阅县卫生 局相关统计材料 3.14 医疗质量 24 （1）医院认真落实卫生厅提出的十大安全目标，近 2 年未发生医疗机构负主要 责任的医疗事故； （2）门诊处方合格率98%； （3）住院病历书写合格率95%； （4）入院诊断与出院诊断符合率85%； （5）X 光摄片甲片合格率35%； （6）手术前后诊断符合率95%； （1）发生医疗责任事故扣 4 分； （2）（6）项达到要求各得 4 分， 低于标准，得分=实际值/指标值4 分； 查看机构、卫生 局等相关资料； 随机抽查某月门 诊处方 100 张； 随机抽查住院病 历 20 份；随机 抽查放射科的 X 光摄片甲片 20 张；随机抽 查外科手术病历 20 份； 4.1 中医药科室设置及配 置 20 （1）设立 1 个以上中医诊室和 1 个以上其他中医临床诊室（包括针灸、推拿、 理疗、康复、养生保健室等）； （2）根据中医临床诊室设置情况配备中医诊疗设备，包括针灸治疗床、推拿治 疗床、推拿治疗凳、针灸器具、火罐、TDP 神灯、中药雾化吸入设备、刮痧板、 电针仪、艾灸仪、智能通络治疗仪、颈腰椎牵引设备、中药熏蒸设备等； （3）设置中药房，配备中药饮片柜（药斗）、药架（药品柜）、调剂台、药戥、 电子秤、消毒锅、标准筛等，配备中药饮片不少于 300 种，并提供煎药服务； （1）科室设置符合要求得 4 分； （2）配备中医诊疗设备符合要求得 8 分，设备低于 3 种不得分； （3）中药房设置符合要求得 5 分，无 中药房则不得分；配备中药饮片数量 不达标扣 3 分； 现场观察； 现场查阅相关记 录； 4.2.1 中医 服务量 20 乡镇卫生院门诊中医处方（包括中药饮片、中成药和中医非药物疗法）数占全 院处方总数比例不低于 30%； 30%，得 20 分，低于 30%，每降 低 1 个百分点扣 1 分； 现场观察； 随机抽查某月的 处方； 4.中 医药 服务 （ 60 分） 4.2 中医药 服务能力 4.2.2 中医适 宜技术推广 应用 20 （1）中医科能辩证施治内、外、妇、儿常见病； （2）开展中药、针灸、推拿、火罐敷贴、刮痧、熏洗、穴位注射、热熨、导引 等 6 种以上中医适宜推广技术； （1）达到第 1 项要求得 8 分； （2）第 2 项共 12 分，少一适宜技术 扣 2 分； 现场查阅门诊登 记簿； 5.机 构管 理 （ 250 分） 5.1 财务 资产管理 （60 分） 5.1.1 会计 核算 10 （1）按回避制原则和会计、出纳人员分设的原则配备会计和出纳，并建立完善 的岗位责任制度； （2） 按照会计法、基层医疗卫生机构会计制度和基层医疗卫生机 构财务制度及国家和省有关规定设置会计科目、建立账簿和进行进行规范化 财务核算管理； （3）财务报告编制准确、完善、及时； （4）实行会计信息化管理，其使用的软件和有关资料应符合有关法律、法规的 （1）发现弄虚作假，得 0 分 ； （2）每违反一个检查要点扣 2 分，扣 完为止； 现场查看会计凭 证、账簿、财务 报表； 15 规定； 5.1.2 预算 管理 10 按“以收定支，收支平衡；统筹兼顾，保证重点；确保基本开支，兼顾长远发 展”的原则进行预算和独立核算。 （1）按照预算法和财政部门预算管理的相关规定，科学、合理、真实、完 整地编制预算； （2）严格执行预算； （3）定期及时提出较完整、详实的财务分析报告； （1）有预算得 6 分，无预算扣 6 分； 预算编制不符合要求酌情扣分，预算 未执行或违规超预算执行酌情扣分； （2）定期有财务分析报告得 2 分； 现场查看预算相 关资料； 5.1.3 财会管 理 10 原始凭证、记账凭证合法有效，财务账目健全、账目清楚、账物相符、账账相 符，按会计制度编制会计月报表和年报表； （1）严格执行现金管理条例，门诊、住院收费必须及时到银行进帐； （2）建立财务监督制度，对违反财经纪律处理有记录； （1）现金管理符合规定得 5 分, 非财 务部门收取现金、私设小金库不得分； （2