急性心肌梗塞并stanford b型主动脉夹层1例

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 急性心肌梗塞并 Stanford B 型主动脉 夹层 1 例 【摘 要】报道 1 例急性心肌梗 塞合并 Stanford B 型主动脉夹层患者的 病例。对该患者的诊断治疗的过程进行 描述，并做相应的讨论分析。 中国论文网 /6/view-13027188.htm 【关键词】冠脉病变；Stanford B 型主动脉夹层；腔内修复 Abstract Objective：Report of 1 cases of acute myocardial infarction with Stanford B were active when the sandwich.The process of the treatment of the patients judgment is described and the corresponding discussion and analysis -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 are made. Key words： Coronary；Stanford type B aortic dissection；Endovascular repair 【中图分类号】R541 【文献标 识码】A 【文章编号 】1672- 3783（2018）01-03-01 1 病例 患者，男，1948 年生，2015 年 8 月 23 日因突发胸痛 90 分钟被阳江市 人民医院收入院。既往史：20 年前有心 肌梗死病史，未规律予冠心病二级预防 处理；有高血压病史 2 年，收缩压最高 达 160mmHg，平素不规则控制血压及 用药；有高血脂病史多年，具体数值不 祥，平素不规则服用辛伐他丁控制血脂； 吸烟史 20 余年，抽水烟，戒烟 20 年。 查体：神清， BP120/85mmHg，HR75bpm。心肺未闻 及异常，腹软，无压痛，肠鸣音正常。 入院后行冠脉造影术，结果示：左主干 及左前降支近中段弥漫性钙化，左主干 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 狭窄 50%，左前降支近段狭窄 60%，左 前降支于发出第一大对角支后狭窄 95%，左回旋支全程弥漫性狭窄 70%-99%， 右冠脉全程弥漫性狭窄 60%-85%（图 1） 。因病人家属反对，暂不行 PCI 治疗。 入院后完善胸片检查提示：左上纵隔影 增宽。于 8 月 28 行主动脉 CTA 检查提 示：1 主动脉弓步-降主动脉-胸主动脉- 腹主动脉管壁环形及新月体形增厚，内 壁局部见龛影，考虑壁内血肿合并穿通 性溃疡。因病人病情复杂危重，于 8 月 29 日转诊到广东省人民医院就诊，入院 后完善各项检查，给予吸氧、心电监护 予控制血压及心室率、低分子肝素抗凝 治疗，8 月 31 日行上腹主动脉、腹主动 脉、下腹部主动脉螺旋 CT 平扫+增强 显示主动脉弓左锁骨下动脉起始部以远 至腹主动脉腹腔干水平管壁周围见环形 或新月体形增厚，其内见广泛血栓形成， 局部见对比剂充盈并与主动脉管腔相通， 紧邻左锁骨下动脉起始处主动脉弓降部 管腔局部呈瘤样扩张，管腔最大外径约 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 67mm，受累节段长约 43mm，左锁骨 下动脉、左颈总动脉及头臂干未见受累。 9 月 9 日冠脉造影示：左右冠脉起源未 见明显异常，LM 狭窄 40%，LAD 中远 段狭窄 80%，LCX 中段狭窄 70- 80%， RCA 近中远段弥漫狭窄 70- 80%，于 LAD 及 LCX 病变处各植入一 枚支架治疗，继续按冠心病二级预防， 控制血压及对症治疗。患者 PCI 后 3 个 月再次入院，于 2015 年 12 月 10 日全 麻下行右锁骨下动脉-左颈总动脉-左锁 骨下动脉旁路搭桥术，术中植入 D=6mm 带内环人工血管，12 月 11 日 局部麻醉，行主动脉腔内隔绝+右侧头 臂干动脉支架术，术中先释放 2 枚主动 脉带膜支架，再释放头臂干支架，术程 顺利，术后康复出院。现患者术后 2 年， 无胸痛、腹痛、心悸，无左上肢乏力、 麻痹，无头晕等不适症状。 2 讨论 主动脉夹层是指血液通过主动脉 内膜裂口，进入主动脉壁，内膜逐步剥 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 离、扩展、分离，在主动脉内形成真假 2 腔。正常的人体动脉血管由三层结构 组成，内膜、中膜和外膜，三层结构紧 密贴合，共同承载血流的通过。根据主 动脉夹层内膜破裂口的位置和夹层累及 的范围，可将主动脉夹层分为 DeBakey型、DeBakey型、 DeBakey型共三种，DeBakey型： 主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主 动脉甚至到腹主动脉。DeBakey型： 主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。 DeBakey型：主动脉夹层累及降主动 脉，如向下未累及腹主动脉者为A 型； 向下累及腹主动脉者为B 型.其中 DeBakey型及 DeBakey型称为 Stanford A 型，DeBakeyStanfordB 型 （图 2） 。如下图 主动脉夹层是心血管疾病中最致 命的重症之一，夹层发生后，主动脉外 膜将单独承受血液压力，随时会发生破 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 裂，一旦破裂后果不堪设想，因此主动 脉夹层的死亡率非常高。急性 A 型主动 脉夹层病人一周内死亡率高达 70%- 80%， Stanford B 型患者死亡率较 Stanford A 型为低，但一月内死亡率超 过 10%，高危患者可超过 70%1。 该患者为慢性主动脉夹层、壁内 血肿、穿透性粥样硬化性溃疡，夹层管 腔最大直径达 67mm，当主动脉最大直 径超过 55mm 时，不良事件（破裂，死 亡）的风险超过择期手术的风险。但由 于患者合并有复杂严重的冠脉病变（三 支病变） ，经由心外科、心内科医师会 诊商议后，建议先处理冠脉病变，对病 变 LAD 及 LCM 处各植入一枚支架治疗， 待 3 个月后心脏情况比较稳定后再择期 行胸主动脉夹层手术。冠脉行支架治疗 后，需要阿司匹林及氯吡格雷双重抗血 小板聚集治疗，抗凝、抗血小板治疗可 能 增加主动脉夹层恶化与破裂的风 险，而主动脉夹层腔内修复术需要麻醉， 冠脉病变患者存在麻醉高风险，术中可 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 能发生严重的心脏缺血事件，权衡利弊， 分清急缓后，首先解决最主要矛盾，先 处理冠脉病变，先行冠脉 PCI 后，抗凝、 降压，减心率，密切观察，不适随诊， 选择 3 个月后心脏情况比较稳定时再进 行主动脉夹层修复术。患者主动脉夹层 紧邻左锁骨下动脉起始处发生，未累及 左锁骨下动脉，属于 DeBakey型，即 StanfordB 型，如果行传统外科手术， 即人工血管替换病变血管，手术创伤大、 时间长，需要阻断血流行体外循环，容 易出现包括神经、消化等系统并发症， 死亡率高，另患者 67 岁，年龄60 岁 为独立危险因素，外科手术风险很大2； 如果采取内科保守治疗，控制血压及心 率，并不能封闭夹层破口，夹层还会继 续扩大，患者夹层最大直径已达 67mm， 当主动脉最大直径超过 55 到 60mm 时，不良事件（破裂，死亡）的 风险明显增加2，预后不佳；最佳选择 为胸主动脉腔内修复术（Thoracic Endovascular Aortic Repair，TEVAR） 。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 TEVAR 是应用覆膜支架植入封 闭夹层破口，隔绝主动脉血流进入夹层 假腔，防治夹层破裂，同时扩张真腔， 改善主动脉远端脏器供血，在国内经过 10 多年发展，TEVAR 已经成为治疗 StanfordB 型夹层安全有效的微创手术3。 本例患者夹层始发于左锁骨下动脉以远， 紧挨左锁骨下动脉，如果要植入覆膜支 架，支架必须要有一定的锚定区，最少 需要 15-20mm 正常的血管壁作为支撑4， 使支架能稳定地附着于主动脉壁，因此 本例患者行 TEVAR 术必将覆盖左锁骨 下动脉开口、左颈总动脉开口及头臂干 动脉开口，因此行 TEVAR 前必须想法 保障弓上血管血供。本例患者采用右锁 骨下动脉-左颈总动脉- 左锁骨下动脉旁 路搭桥术，一段人工血管分别与右锁骨 下动脉和左颈总动脉端侧吻合，另一段 人工血管分别与左锁骨下动脉和左颈总 动脉端侧吻合，为胸主动脉的腔内修复 留置足够的近端锚