四川省综合医院评审标准2011年版院感部分

评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 19.医院感染管理（90 分） 。 （1）根据国家有关法律、法规、 规范、标准，建立感染管理组 织，制定并落实医院感染管理 各项规章制度。 （4 分） （2）教育与培训。 （2 分） （3）落实医院感染监测规范。 （16 分） 1. 按照医院感染管理办法要求，建立、健全三级医院感 染管理组织，并开展活动。 2.制定并落实医院感染管理规章制度、措施，标准工作流程， 并严格执行。 3二级以上医院必须建立独立的医院感染管理部门。有明确 的职责与管理权限，具有感染管理实际工作能力的专职人员 不低于卫生部的标准，并建立相关的工作制度及记录文件。 1.制定全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案并认真 实施。 （人事部门应提供全院医护技人员人数名单） 。 2医务人员接受医院感染知识培训每年不少于 5 学时，医院 感染管理专兼职人员每年至少参加省市级以上培训 1 次，不 少于 16 学时。 1.根据医院感染管理办法 、 医院感染监测规范医院制 定有切实可行的医院感染监测和报告制度，监测指标应纳入 医疗质量管理指标体系。 1 1 2 1 1 1 医院感染管理三级组织建 全得 05 分；有会议纪要 得 0 5 分；组织不健全 扣 05 分，无会议纪要扣 05 分 医院感染管理规章制度不 健全扣 05 分；未执行措 施，标准工作流程扣 15 分； 未设置独立的感染管理部 门不得分；职责权限不清 扣 0.5 分；专职人员配备 不符合要求不得分；资料 记录不全扣 0.5 分。 查教案、签到册、个人接 受培训记录和考核记录， 未达到全员培训的不得分。 达不到规定要求不得分。 未制定或达不到规定要求 扣 1 分。 58 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 2每年至少开展一次医院感染现患率调查，现患率调查率 96%，现患率10%，资料至少保存 3 年。 23二级医院在开展综合性监测二年后应开展目标性监测； 三级医院必须开展重点部位感染目标性监测；落实重点部位 医院感染预防控制措施， 4各级医院开展细菌耐药性监测，重点监测耐万古霉素肠球 菌（VRE） 、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 、耐甲氧西林 凝固酶阴性葡萄球菌（MRSC0N） 、多重耐药 G-杆菌等。三级以 上医院能开展真菌耐药的监测。落实耐药菌医院感染预防控 制措施 5、制定医院感染聚集、爆发流行的监测制度、控制措施。建 立医院感染暴发流行应急预案、报告程序。开展医院感染流 行病学调查，并有调查资料、整改措施、评估及反馈。 2 5 4 4 查看 2-3 年现患率调查资 料；资料不完整扣 1 分。 不真实不得分。 综合性监测资料完整得 1 分，不完整扣 1 分。开展 目标性监测每项得 1 分； 监测资料不真实、不完整 每项扣 1 分，抽查临床未 落实预防控制措施每项扣 2 分。 检验科提供每季度病原菌 监测资料，了解耐药菌监 测和定植菌筛查情况，未 达到要求每项扣 1 分；抽 查医护人员 2 名对耐药菌 医院感染预防控制措施掌 握及落实，未掌握落实每 人扣 1 分。 查相关的资料，无应急预 案、报告程序、控制措施 每项扣 1 分。发生医院感 染 聚集、流行，未开展流行 病学调查，落实控制措施 及信息反馈扣 2 分。发生 四川省综合医院评审标准（2011 版） 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 （4）医院的布局、设施及工作 流程符合医院感染预防与控制 要求。 （3 分） （5）医务人员严格执行隔离技 术、标准预防、手卫生规范（9 分） 。 （6）医院感染重点部门的管理， 包括口腔科、手术室、重症监 护室、新生儿病房、产房、内 医院的新建、改建与扩建方案应通过医院感染管理委员会的 审核、审查。建筑布局、人流、物流符合感染控制原则。 1.医院建立有隔离和标准预防制度，有隔离各类感染性疾病、 耐药菌感染病人的具体措施。隔离标识清楚。隔离的防护用 品配备齐全。有合适的空气净化措施。 2.医院建立有手卫生制度和合格的手卫生设施（流动水、重 点部门水龙头为非手触式开关、干手装置、速干手消毒剂） 。 有手卫生监测检查及医务人员手卫生执行情况记录。 3医院制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制 度和应急预案。 1.各重点部门制度及措施建全，符合医院感染管理办法 及相关规范、标准要求： （1）口腔科工作人员个人防护规范；医疗用品如钻头一人一 3 3.5 3.5 2 2 医院感染爆发未及时处理 并瞒报、缓报、迟报倒扣 20 分。 查看医院新建、改建与扩 建方案会议记录无医院感 染管理委员会参与审核、 审查内容扣 1 分。 隔离措施不建全扣 05 分； 、防护用品不符合要求扣 1 分；抽查医务人员 3 人 隔离技术掌握不全面每人 扣 05 分。无标识或标识 不醒目扣 0.5 分。 现场检查医院手卫生设施 不符合要求不得分；随机 抽查 3-5 名医务人员手卫 生方法不符合要求每人扣 05 分。无对医务人员手 卫生监督、结果反馈记录、 持续改进措施每项扣 0.5 分。 随机抽查医务人员医疗活 动过程职业暴露防护措施 未落实不得分。无制度、 无应急预案不得分。 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 镜室、血液透析室、 、导管室、 输血科、麻醉科、血液、肿瘤 科、病理科等临床基础科室。 （27 分） 用一换一消毒。复用医疗器械处置符合要求。 （2）手术室布局流程，功能用房符合要求。有预防手术部位 感染的控制措施，包括备皮、控制血糖、合理使用抗生素以 及手术过程中的保温等；手术分级符合要求；开展医院感染 监测的记录完整。 （3）重症监护室面积、布局流程，功能用房符合要求，有医 院感染爆发处理流程、控制措施及持续改进记录；目标监测 记录完整，医护人员掌握医院感染相关知识控制措施并落实 到位。现场抽查医护人员相关知识。 （4）新生儿病房面积、布局流程合理，功能用房配置合理， 有高危患儿抢救区域（抢救设备和隔离间） ；特殊感染或确诊 传染病患儿单间隔离并有标识；新生儿用品一人一用一消毒。 配奶室、沐浴室有操作规程，暖箱、冰箱、奶瓶、奶嘴消毒 处理符合要求，消毒隔离制度健全并有记录。并开展了新生 儿感染监测以及有感控措施。 4 4 5 现场查看，一处达不到规 定要求扣 1 分。 现场查看布局流程，功能 用房不符合要求扣 1 分， 未建立控制措施不得分， 落实不到位每项扣 0.5 分。 未开展 医院感染监测扣 1 分；资 料不完整扣 1 分。 现场查看面积未达到要求 扣 05 分，布局流程，功 能用房不符合要求扣 05 分，未开展目标监测扣 1 分，无感染爆发处理流程、 控制措施及持续改进记录 扣 1 分，抽查 2 名医护人 员掌握医院感染相关知识 控制措施掌握落实不到位 每人扣 05 分。 面积不够扣 05 分；布局 流程不合理扣 05 分；功 能用房配置不合理扣 0.5 分；无高危患儿抢救区及 保护性措施扣 1 分；无配 四川省综合医院评审标准（2011 版） 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 （5）产房流程合理，功能用房设置符合要求，消毒隔离措施 到位有记录、个人防护落实到位 。医疗废物处理符合要求 （6）内镜室布局流程合理，从事内镜清洗消毒的工作人员有 省市级以上相关部门颁发的岗位培训证；有相关部门对内 镜使用及清洗消毒质量监督检查记录；工作人员防护用品使 用规范；消毒剂的使用量及监测记录完善。 （7）血液透析室 建筑布局流程符合感染控制要求，传染病 患者透析有独立区域、分机进行。复用透析器的处置符合规 范要求。医疗废物处理符合要求。 3 3 3 奶室、沐浴室操作规程每 项扣 0.5 分；暖箱、冰箱、 奶瓶、奶嘴消毒处理 1 处 不符合要求扣 05 分；未 开展新生儿感染监测扣 1 分；监测记录不全扣 05 分；无感控措施扣 1 分。 现场查看流程不合理扣 0.5 分，功能用房缺一处 扣 05 分；隔离措施、个 人防护落实不到位一处扣 05 分；医疗废物处理不 符合要求扣 05 分。 现场查看流程不合理扣 05 分，无岗位培训证扣 05 分，无内镜清洗消毒 质量监测检查记录扣 05 分，个人防护不到位扣 05 分，内镜检查与消毒 登记不吻合扣 1 分，消毒 剂的使用量与内镜检查不 吻合不得分。 现场查看布局流程不符合 感染控制要求扣 05 分， 无传染病患者透析独立区 域并分机进行扣 05 分， 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 （7）检验科严格执行病原微 生物实验室生物安全管理条例 （2 分） （8）消毒供应中心的管理，执 行卫生部“两规一标”的要求 （10 分） （8）导管室、输血科、病理科等科室布局流程符合要求，有 感染控制措施，工作人员能正确掌握控制医院感染的相关知 识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。 1 病原微生物实验室布局、工作流程合理。建立有生物安全管 理制度、安全教育与培训计划及安全操作规程。 2 有安全防护设备及个人防护用品并正确使用。 3 建立病原微生物的标本采集、运输、储存、使用、销毁规程 及处理流程。医疗废弃物按规定处理 4 有菌、毒株、培养物的管理办法及制度并严格执行。有危险 品、危险设施等意外事故预防及应急预案。 1.消毒供应中心的建设及布局流程、基础设施设备的配置以 及清洗包装灭菌等质量符合卫生部“两规一标”的要求，评 审不合格实施倒扣分。 （四川省卫生厅关于开展医疗卫生机 构消毒供应室质量管理检查考核工作的通知川卫函 2002401 号废止） 。 2、CSSD 实行集中管理模式，对全院可重复使用医疗器械实行 统一回收、清洗、消毒、灭菌工作，临床、医技科室不得自 行清洗、打包。 3 0.5 0.5 0.5 0.5 2 1 复用透析器处置不符合规 范要求扣 05 分；医疗废 物处理不符合要求扣 05 分。 现场查看导管室、输血科、 病理科等科室布局流程不 符合各扣 05 分，抽查 2 名工作人员对感染控制措 施的掌握不到位每人扣 05 分；消毒隔离措施未 落实扣 1 分 现场查看，达不到规定要 求不得分。 现场查看，达不到规定要 求不得分。 现场查看，达不到规定要 求不得分。 现场查看，达不到规定要 求不得分。 现场查看建筑布局流程不 符合要求；基础设施不符 合要求;基本设备配置不符 合要求倒扣 10 分。 四川省综合医院评审标准（2011 版） 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 (9)一次性无菌医疗用品、消毒 药械管理符合要求(2 分)。 （10）.医疗废物及污水管理 （5 分） 。 3、操作流程符合要求：建立有回收、分类、清洗、消毒、干 燥、检查、包装、灭菌、储存、发放等十个操作流程的质量 控制体系并有记录。 4、腔镜清洗建筑布局符合要求，清洗、消毒、干燥、检查、 包装、灭菌、储存、等环节操作流程符合要求、有记录。 有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与措施。 消毒药械、一次性医疗器具有国家资质审核，存放及用后处 理符合相关法律法规要求。 1.建立医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗 废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。 2.污物、污水处理专职人员必须通过医院感染控制相关专业 知识培训，有记录。 3 .有合格污水处理装置，处理后的污水有定期检测结果，符 合排放标准（每月医院进行随机抽检，每半年接受环保部门、 疾病控制中心的抽检，有记录） 。 4 .医疗废物有规范的暂存点、实行分类收集、存放，标识清 楚，包装运输符合规范（院内运送的时间和路径合理，全过 5 2 2 0.5 0.5 0.5 3 现场查看手术室、口腔科 的医疗器械实施自行处理 需达到卫生部“两规一标” 的要求，达不到规定要求 不得分。 现场实时查看，十个环节 的过程控制，一个环节未 达到要求倒扣 0.5 分。随 机抽查灭菌后的骨科、产 科、普外科复用医疗器械 的包装质量不合格，包装 材料破损、污垢、器械管 腔、轴节、齿缝有炭化、 污垢、锈迹、水渍、器械 表面斑驳倒扣 5 分。 腔镜清洗建筑布局不符合 要求扣 2 分，随机抽查腔 镜管腔清洗不清洁不得分。 在感染管理科现场查看消 毒器械的国家资质，达不 到规定要求不得分。 查阅资料，制度和操作流 程不健全或无应急预案均 不得分。 查阅培训记录，无专职人 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 （11）医院感染管理指标（10 分） 。 程应单向处理） 。 5.医疗废物处理专职人员防护措施到位。每年有体检记录。 按卫生部医疗质量管理与控制指标管理的有关规定，医院每 年应对以下医院感染指标进行分析统计。 1.医院感染总发生率 2.与手术相关医院感染发生率 3.手术患者肺部感染发生率 4.新生儿患者医院感染发生率 5.手 术 部 位 感 染 总 发 生 率 6.择期手术患者医院感染发生率 （1）