四川省妇幼保健机构评审实施办法

1 附件： 四川省妇幼保健机构评审实施办法 第一章 总 则 第一条 为进一步规范妇幼保健机构评审工作，强化妇幼保 健机构管理，促进内涵建设，提高妇幼保健机构管理水平和服务 质量，推进妇幼卫生事业又好又快发展，根据国务院医疗机构管 理条例、卫生部医院管理评价指南（试行）、 医疗机构评审办法 等，制定本办法。 第二条 妇幼保健机构评审是在卫生行政部门领导下，由有 关专家组成的妇幼保健机构评审委员会，依照本办法和四川省妇 幼保健院等级评审细则（试行），对妇幼保健机构的执业活动、服 务质量、管理水平和医德医风等进行综合评价的专业技术活动。 第三条 妇幼保健机构评审坚持客观公正、科学准确、精简高 效的原则。 第四条 妇幼保健机构评审包括周期性等级评审、等级复查 和抽查。 第五条 四川省妇幼保健机构申请等次评审均应按本办法进 行评审。 第二章 评审等级 第六条 妇幼保健机构等级分为三级甲等、三级乙等、二级甲 等、二级乙等、一级甲等和一级乙等。 第七条 妇幼保健机构级别由卫生行政部门根据医疗机构设 2 置规划设置。各市州卫生行政部门应将妇幼保健机构级别纳入当 地医疗机构设置规划，并报省卫生厅审核同意后实施。 妇幼保健机构等次由妇幼保健机构申请，妇幼保健机构评审 委员会评审，卫生行政部门认定。 第八条 妇幼保健机构评审实行 1000 分制，按照四川省妇 幼保健院等级评审细则（试行）各级评审标准评审，甲等妇幼保健 机构评分不得低于 900 分，乙等妇幼保健机构评分不得低于 800 分，无一票否决情形。 民族地区、少数民族自治县妇幼保健机构合格标准在上述合 格标准基础上降低 50 分。 第三章 评审权限 第九条 省卫生厅组建妇幼保健机构评审委员会，负责二级 以上妇幼保健机构的评审工作，并对市州评定的妇幼保健机构进 行抽查。 市州卫生局组建妇幼保健机构评审委员会，负责一级妇幼保 健机构的评审工作，报省卫生厅备案。 第十条 省卫生厅统一制定三级妇幼保健机构、二级妇幼保健 机构和一级妇幼保健机构等级评审细则。 评审的主要内容包括妇幼保健机构妇幼临床、妇幼保健、护 理、医院感染、医技、行政管理和后勤管理等方面。 第四章 妇幼保健机构评审委员会 第十一条 妇幼保健机构评审委员会是由专家组成的在同级 卫生行政部门领导下实施妇幼保健机构评审工作的专业性组织。 3 第十二条 妇幼保健机构评审委员会分省和市州两级设置。 下级妇幼保健机构评审委员会应接受上级妇幼保健机构评审委员 会的工作指导。 第十三条 妇幼保健机构评审委员会由妇幼临床、妇幼保健、 护理、医院感染、医技、行政管理、后勤管理等专业学科的高级专 业技术职务专家组成，每专业 23 名。委员实行聘任制，由同级 卫生行政部门聘任，每届任期 5 年。 第十四条 妇幼保健机构评审委员会组建评审专家组专家库， 专家库专家涵盖妇幼临床、妇幼保健、护理、医院感染、检验、超 声、放射、药学、行政管理、后勤管理等专业学科，每专业 4-10 名， 专家库专家总数原则上不超 80 名，专家库专家实行动态管理。专 家库专家应符合下列条件： （一）作风正派、坚持原则、责任心强； （二）有丰富的管理经验或较高专业技术水平，综合素质好； （三）具有高级专业技术职务； （四）原则上年龄不超过 65 周岁，身体健康，能胜任评审工作。 每次评审，评审专家组成员采用随机抽取方式产生，30%来自 评审委员会委员，70%产生于专家库专家。评审专家组组成情况在 正式评审前不得向被评妇幼保健机构泄露。 第五章 申报与受理 第十五条 妇幼保健机构申报二级以上等次的，应在自查合格 的基础上，于每年 3 月 30 日前上报省级卫生行政部门，并提交如 4 下材料： （一）妇幼保健院评审申请书，说明妇幼保健机构基本情况、 等级沿革、申请理由、支持条件、工作计划、已开展的工作、取得 的成效及存在的问题等； （二）根据四川省妇幼保健院等级评审细则（试行）的自查情 况； （三）妇幼保健机构评审自查评分表； （四）妇幼保健机构运营、管理架构、人员结构、医疗费用、惠 民医疗、支援基层、医疗救援、医疗事故、行政处罚、病人满意度 等情况； （五）妇幼保健机构及其职工因重大违纪违规接受处理情况； （六）正在调查处理过程中的医疗纠纷、鉴定中的医疗事故争 议、司法诉讼中的医疗纠纷情况； （七）医疗纠纷（含医疗事故）赔偿情况； （八）同级卫生行政部门对妇幼保健机构设置规划、执业情况、 遵纪守法、履行公共卫生职能、医疗事故等情况的意见。 上述材料的时限均为评审前 3 年（含评审年度）。 第十六条 省卫生厅收到申请后，在 45 个工作日内对申报材 料进行审查。审查合格的向申请妇幼保健机构出具受理通知，安 排省妇幼保健机构评审委员会组织评审；审查不合格的向申请申 报妇幼保健机构说明理由，出具审查不合格通知。有下列情形之 一的，审查为不合格： （一）未按时申报的； 5 （二）申报材料未达到规定要求的； （三）审查发现有一票否决的； （四）评审材料及有关工作有弄虚作假的； （五）不符合医疗机构设置规划的； （五）不符合四川省妇幼保健院等级评审细则（试行）的； （六）未获得爱婴医院称号的； （七）因故处于纪检监察部门或司法部门调查期间，并影响评 审工作的。 第十七条 省卫生厅书面受理后，发现有妇幼保健机构第十 六条规定情形之一，或重大违纪违规事件、重大涉稳事件、重大医 疗事故或假借评审名义违反相关规定盲目扩大规模机构、滥购设 备的，可以立即中止妇幼保健机构评审程序，并书面告知市州卫 生行政部门和申报妇幼保健机构。 第十八条 妇幼保健机构若发生自然灾害、重大突发事件等 不可抗力因素导致评审无法进行的，应及时报省卫生厅核准。 第十九条 一级妇幼保健机构等次申报及受理程序，由各市州 制定。 第六章 组织实施 第二十条 妇幼保健机构评审工作由卫生行政部门负责组织 与领导，由妇幼保健机构评审委员会根据同级卫生行政部门安排 负责具体实施。 第二十一条 妇幼保健机构申请评审等次被受理后，应随时 做好接受评审的准备，卫生行政部门不安排评审前的督导。 6 第二十二条 评审专家组专家与被评审妇幼保健机构有利害 关系，可能影响评审公正性的，应当回避。妇幼保健机构也有权要 求其回避。评审委员会委员的回避由卫生行政部门决定。 第二十三条 审查合格的妇幼保健机构由省妇幼保健机构评 审委员会组成评审专家组，按照四川省妇幼保健院等级评审细则 （试行）进行现场评审。现场评审时应采取听取汇报、人员访谈、 现场考察、病案与文件检查、理论与技术操作考核、技术评估、民 意调查与暗访等方式。主要程序与方法如下： （一）听取院、科二级的工作情况汇报； （二）查阅有关文件、规章制度及病案； （三）访谈有关人员； （四）查看现场是否与资料一致； （五）考核技术人员的“三基” 理论与操作； （六）调查服务对象、职工、下级单位的满意程度。 第二十四条 评审所涉及的有关文件、文书、材料应当真实。 发现有弄虚作假行为的应当取消本次评审资格。 在评审中发现一票否决事项的，应准确取证，并报主管部门 同意后终止评审。 第二十五条 评审专家实行实名计分评判。评审专家组组内 不得统分，各专业组之间不得交流评分情况，不得向妇幼保健机 构透露评分情况。 第二十六条 评审结束时，应在评审组长、被评审妇幼保健 机构纪委书记的监督下现场封存评审评分表，骑缝加盖妇幼保健 7 机构公章后由评审组长报评审委员会办公室。 评审结束后，评审专家组应向妇幼保健院通报评审中发现的 问题和工作建议。 第二十七条 妇幼保健院评审委员会评审专家组应在现场评 审结束后 7 个工作日内，向评审委员会办公室提交评审工作报告。 主要包括： （一）评审工作概括； （二）被评妇幼保健机构存在的主要问题及改进意见； （三）各专业组意见； （四）应当说明的其他问题。 上述材料应由评审专家组组长签字。 第二十八条 评审委员会办公室在接到密封的评分表和评审 报告后 10 个工作日内，应组织人员在同级纪检监察部门监督下拆 封评分表，汇总统计评审得分，核对无误后应呈报评审委员会。 评审委员会认为必要时，可要求评审专家组说明相关情况， 直至对某些项目进行重新审议或评审。 第二十九条 评审委员会办公室根据工作需要，应提请召开评 审委员会全体委员会议，审定妇幼保健机构评审结论或议定相关 工作。 第三十条 妇幼保健机构评审没有达到合格标准或被一票否 决的，只向妇幼保健机构评审委员会全体会议报告结果，不再提 请表决。妇幼保健机构评审达到合格标准的，提交妇幼保健机构 评审委员会全体会议审定和表决。评审委员会全体会议的表决结 8 论为最终结论。 第三十一条 妇幼保健机构评审委员会全体会议实到委员数 不低于全体委员三分之二为有效，评审结论以实到委员总数二分 之一以上同意为合格。 第七章 评审周期 第三十二条 妇幼保健机构评审委员会审定评审结论后，应 及时将评审结论报送卫生行政部门，卫生行政部门对评审结论审 核，予以公示，公示期为 15 天。公示无异议的，卫生行政部门应发 出妇幼保健机构等级确定通知，授予全省统一制作的等级匾牌， 并书面通知评审委员会、有关卫生行政部门和被评审妇幼保健机 构，同时报送上级卫生行政部门备案。公示有异议的，应暂缓发放 妇幼保健机构等级确认通知。 第三十三条 妇幼保健机构评审周期为 5 年。评审结论的有 效期与妇幼保健机构的评审周期相同。评审结论有效期满后，妇 幼保健机构不得继续使用原评审结论。 第八章 复查与抽查 第三十四条 卫生行政部门对妇幼保健机构等次进行动态管 理。妇幼保健机构取得等次以后，经复查或抽查未达到要求的，卫 生行政部门应对其进行降等。 第三十五条 妇幼保健机构在评审结论有效期满前 6 个月，按 照评审申报程序向原评审卫生行政部门申请复查。卫生行政部门 也可以不定期对妇幼保健机构等级进行抽查。 申请材料按照第十五条规定执行。 9 第三十六条 复查及抽查结论与评审结论相同的，卫生行政部 门可根据复查或抽查专家组的结论，以及第八条的标准直接确定 结论。 第三十七条 复查及抽查结论为不合格的，应对原等次进行降 等。 第三十八条 当妇幼保健机构隶属关系发生变化时，应在变更 登记之日起 3 个月内报告评审卫生行政部门，并申请复查。超过 3 个月未按时申请复查的，卫生行政部门查实后可直接取消其评 审结论，并通报相关部门和向社会公布。 被降等的妇幼保健机构一年内不得申请妇幼保健机构等次评 审。 第九章 监督管理 第三十九条 上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的评 审工作进行监督、检查和指导。 第四十条 在评审结论有效期间，如发现妇幼保健机构在医 德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大问题，评审卫生行 政部门有权予以警告、限期整改等行政处罚；如经查实在接受评审 过程中弄虚作假的，撤销原评审结论，收回等级匾牌。 第四十一条 未经被评审的妇幼保健机构书面同意，评审委 员会及其成员不得公布评审中获得的原始资料和信息。 第四十二条 卫生行政部门工作人员、妇幼保健机构评审委 员会委员和评审专家组成员应严格遵守国家法律法规和廉洁自律 的规定，严格坚持评审标准，坚持廉洁评审，坚持客观公正，不得 10 徇私舞弊、弄虚作假、放宽标准、收受贿赂。凡发现有违法违纪违 规行为的，取消评审工作资格，通报所在单位和专业技术学会；造 成影响评审结论等不良后果的，由所在单位按照有关规定进行处 理。 第四十三条 被评审妇幼保健机构不得以任何不正当手段干 扰评审工作，不得在评审过程中弄虚作假。如有上述情况，妇幼保 健机构评审委员会应立即终止评审并取消本周期评审资格，并追 究单位领导和直接责任人的责任，已经完成评审的，撤销评审结 论。 第四十四条 卫生行政部门应建立妇幼保健机构评审档案， 定期对评审工作进行总结，对评审中发现的问