基本公共卫生服务项目-传染病处理(乡镇级管理)参考

基本公共卫生服务项目-传染病处理（乡镇级管理）参考资料目录 1 基本公共卫生服务项目-传染病处理（乡镇级管理）参考 2. 传染病病例随访登记表 3. 病例密切接触者观察记录表 4. 转诊单 5. 传染病疫点随时消毒工作记录表 6.传染病疫点终末消毒工作记录表 7.武汉市终末消毒统计报表 个案流调表 1.附件 2 手足口病个案调查表 2.急性出血性结膜炎流行病学个案调查表 3.流行性腮腺炎流行病学个案调查表 4.水痘个案调查表 5.急性肠道传染病个案调查表（适用于痢疾、感染性腹泻等） 6.武汉市病毒性肝炎个案调查表 7.新生儿破伤风疑似病例个案调查表 8.淋病患者个案调查表 9.梅毒患者个案调查表 10.流行性感冒流行病学个案调查表 11.血吸虫病个案调查表 基本公共卫生服务项目-传染病处理（乡镇级管理）参考： 具体内容见鄂卫函2010579 号做好基本公共卫生服务疾病预防控制项目管理工作-附件： 湖北省基本公共卫生服务疾病预防控制项目操作手册-传染病处理（乡镇级管理） 1.流行病学调查和随访：每天按现住址登记辖区网络疫情，进行辖区病例个案调查和随访，填 写个案调查表和随访表，上报调查报告。 2. 密切接触者追踪和管理：按照疾病最长潜伏期进行密切接触者每天随访，主要是登记相关临 床症状和健康状况等，同时按照传染病防治法相关要求对密接进行管理。 3. 疫点消毒：根据流行病学调查情况，进行疫点消毒处理，填写相关消毒记录。 考核方法： 1. 随机抽查经过疾控机构网络审核的20名病例，查阅个案调查表和随访表。流行病学调查 和随访完整率达到80%以上，得满分；低于80%，每降低10%，扣 0.5 分，扣完为止。 2. 随机抽查20 名密切接触者，查阅密切接触者登记完整情况。密切接触者追踪管理完整率 达到80%以上，得满分；低于80%，每降低 10%，扣 0.5 分，扣完为止。 3. 依照法律、法规的规定，对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医 疗废物，实 施消毒和无害化处置。随机抽查20 个疫点， 查阅消毒记录。疫点消毒 处理完整率达到80%以 上，得满分；低于80%，每降低10%，扣0.5 分，扣完为止。 基本公共卫生服务项目-传染病处理（乡镇级管理传染病） 传染病 流调 随访 密切接触者访视 消毒 乙肝、丙肝、新破 淋病、梅毒、艾滋病 甲肝、戊肝、未分型肝炎、菌痢、手足 口病、流感、流腮、急性出血性结膜 炎、水痘、其它感染性腹泻、肺结核、 慢性血吸虫病（血吸虫病不需要进行病 例密切接触者管理）。 传染病病例随访登记表 编号： 患者姓名： 性别： 年龄： 岁（月），家长姓名（14 岁以下填写）： 联系电话： 现住址 疾病名称： 随访单位： 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 / / / 症 状 1 恶心 2 呕吐 3 头晕 4 头痛 5 发 热 6 咽痛 7 鼻塞 8 腹痛 9 腹 泻 10 流涕 11 乏 力 12 纳差 13 其 它 14 发热 15 麻 木 16 单侧腮腺肿 大 17 胸闷 18 憋 气 19 恐水 20 恐 风 21 皮疹 13 其他： 21 皮疹（有， 主要部位： /无） 13 其他： 21 皮疹（有， 主要部位： /无） 13 其他： 21 皮疹（有， 主要部位： /无） / / / 体 征 1 低烧 2 压痛 3 急性面容 4 低 热 5 脱水 6 昏迷 7 双肺部呼吸音粗 8 痉挛 9 抽搐 10 其 他 体温（）： 10 其他： 体温（）： 10 其他： 体温（）： 10 其他： / / /转 归 1 痊愈 2 好转 3 未 愈 4 死亡 5 其他 5 其他： 5 其他： 5 其他： / / / 处 置 情 况 1 对症治疗 2 医学 观察 3 转送定点医 院 4 隔离观察 5 特异性治疗 6 其它 7 隔离传染病病人 8 预防性服药 9 宣 传 教育 10 消毒 6 其他： 6 其他： 6 其他： 原 因 转 诊 机构及科别 被随访人签名 随访医生签名 密切接触者观察记录表 患者姓名： 性别： 年龄： 病名： 发病日期： 年 月 日 诊断时间： 年 月 日 观察期状况： 月 日至 月 日 密切接触 者姓名 性 别 年龄 家长 姓名 联系电话 详细地址 1 2 3 4 5 6 7 备注 记录人： 单位： 观察内容：入户或电话访视，观察时间以疾病潜伏期作参考。量体温；检查手掌、脚掌、口腔和臀部有无皮 疹；其它症状观察每天精神状态。 转诊单 - 存 根 患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。 转诊医生（签字）： 年 月 日- - 转诊（转出）单 （机构名称）： 现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转 入贵单位， 请予以接诊。 初步印象： 主要现病史（转出原因）： 主要既往史： 治疗经过： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日 - 填表说明 1本表供居民双向转诊转 出时使用，由 转诊医生填写。 2初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 传染病疫点随时消毒工作记录表 编号： 患 者 姓 名： 传染病诊断名称： 确诊日期： 年 月 日 转 移 类 型： 住院 转院 迁居 痊愈 死亡 消 毒 地 点： 通知消毒单位： 联系人： 电话： 通知消毒日期： 年 月 日 时 分 完成消毒日期： 年 月 日 时 分 指导消毒记录 ： 日 期 提供药物 隔离 疫点消毒执行情况评价（消毒方式正确与否） 次别 月 日 时 名称 数量 与否 食具 日用品 吐泻物 衣物 饮水 1 2 3 4 5 6 7 撤销管理日期： 总管理天数： 执行消毒单位： 执行消毒人员： 填表日期： 年 月 日 传染病疫点终末消毒工作记录表 编号： 患 者 姓 名： 传染病诊断名称： 确诊日期： 年 月 日 转 移 类 型： 住院 转院 迁居 痊愈 死亡 消 毒 地 点： 通知消毒单位： 联系人： 电话： 通知消毒日期： 年 月 日 时 分 完成消毒日期： 年 月 日 时 分 物品消毒记录 ： 消毒对象 数量 消毒药名称、含量与消耗量 消毒方式 环境（m 2） 家具（件） 食具（件） 衣物（件） 吐泻物 饮水 备注：1、消毒剂名称： 有效成分含量： 有效期限： 2、应用浓度的配制： 执行消毒单位： 执行消毒人员： 填表日期： 年 月 日 武汉市终末消毒统计报表 年 月 日 填报人： 填报单位（盖章）： 消 毒 药 品 时 间 病人姓名 单位/地址 消 毒 对 象 药物名称及浓度 使用量（kg/ml） 消毒范围 （m2/m3） 消 毒 执行者 说明：终末消毒病例（含医学观察、疑似、临床及确诊病例）收治医院和住所及其它活动场所，由各区疾控中心负责或医疗机构自行 负责进行终末消毒的，请区疾控中心将消毒情况按此表要求及时统计填报市疾控中心，同时还须每例填报“终末消毒工作记录” 和“消毒效果检验记录”表。 附件 2 手足口病个案调查表 编号： 一、一般情况 姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/阳历） 职业 散居儿童幼托儿童学生其他工作单位（就读学校或托幼机构）： 家长姓名： 家庭电话： 家庭住址 湖北省武汉市新洲区 乡（镇、街办） 村（居） 号 二、发病及就诊情况 1发病日期 年 月 日 2初诊日期 年 月 日； 初诊单位 单位级别：省级市级县级乡级村级 初步诊断： _ 3住院治疗（是/否） ，如住院，则：所住医院 _ ， 入院日期 年 月 日，入院诊断_ _出院日期 年 月 日，出院诊断 _。病 程 天。 4预后：痊愈/好转/未愈/死亡/ 其他 ；后遗症（有， ；无）5病例分类 重症 普通 三、临床情况 （一）临床症状 如有请打“” 1发热（有， / 无） ；2皮疹（有，主要部位： / 无） 3口腔炎：口腔粘膜上出现 红色溃疡型疱疹 是 否 4呼吸系统：流涕 咳嗽 咽痛 其他：_5.心血管系统：心律失常：有 无 6.消化系统： 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 其他：_ 7.神经系统：头痛 喷射状呕吐 精神异常 嗜睡 意识障碍 昏迷 惊厥 （二）体征 1颈项强直：有 无； 巴氏症：有 无；克氏症：有 无；布氏症：有 无 2腱反射： 正常 亢进 减弱 ；肌张力： 正常 亢进 减弱 （三）辅助检查 1血象：有，无。有则：WBC （ 104/L） ，N（ %） ，L（ %） 2脑脊液：压力（ Pa） ，外观（正常/异常） ，细胞记数（ 个） ，蛋白（ ）糖含量（ ） 3X 线检查结果：有 ，表现为 ，无 4心肌酶谱：肌钙蛋白酶 肌红蛋白酶 四、流行病学资料 （一）患儿发病前 7 天内与其他手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等患者的接 触史：无 ，有 。有则填写下表： 患者 姓名 性别 年龄 与患儿关系 发病时间 临床诊断 住院是否 备注 （二）患儿的密切接触者 密切接触者姓名 性别 年龄 与患儿关系 发病 是否 发病 时间 住院是否 临床诊断 （三）发病 7 天前是否到过手足口病流行地（是，时间 ，地点 /否/ 不详） 。 （四）发病前 7 天饮食（水）史： 1.外出就餐：有 ，时间 ，地点 ； 无 ；不详 ；2.饮用生水或使用不洁水源清洗 入口食物、洗碗、漱口等：水源类型 ，地点 。 五、实验室检测情况 1.是否采样，否 ，是2.实验室检测结果： 标本类型 采样日期 检测日期 检验结果 RT-PCR Realtime RT-PCR RD HEp-2 调查人_调查单位： _ 调查日期： 年 月 日 急性出血性结膜炎流行病学个案调查表 1. 一般情况 1.1 姓名： 1.2 性别（1）男 （2）女 1.3 年龄： （岁）1.4 职业： 1.5 家庭住址： 1.6 工作单位（学校）： 1.7 联系电话： 1.8 家庭人数： 1.9 患病人数： 2.发病情况 2.1 发病日期： 年 月 日 2.2 就诊日期： 年 月 日 2.3 就诊单位： 2.4 诊断（1）临床诊断 （2）病原学诊断 2.5 病程： （天） 3.临床资料 病人有无下列症状（“1”表示有 “0”表示无） 3.1 眼刺瘅 3.2 眼睑沉重 3.3 畏光流泪 3.4 灼热 3.5 视物不清 3.6 肿胀 3.7 黏液分泌物 3.8 脓性分泌物 3.9 眼结膜充血 3.10 发热（ ） 3.11 四肢酸痛 3.12 乏力 4. 流行因素调查（调查病前 2 天内情况） 4.1 接触红眼病人 （1）是 （2）否 与患者关系： 4.2 家庭内毛巾（1）分开 （2）不分开 4.3 家庭内脸盆（1）分开 （2）不分开 4.4 游泳 （1）有 （2）无 4.5 乘坐公交车（1）有 （2）无次数： ，主要乘坐几路车： 4.6 乘坐出租车 （1）有 （2）无 次数： 4.7 发病期间在家隔离 （1）是 （2）否 4 .8 回家是否洗手（1）是 （2）否 4.9 是否打电话 （1）是 （2）否 使用电话（1）公用 （2）私用 （3）两种均有 4.10 是否使用电脑（1）是 （2）否 使用电脑（1）公用 （2）私用 （3）两种均有 4.11 公共场所乘坐电梯（1）是 （2）否 大约次数： 4.12 饭店就餐（1）是 （2）否 次数： 4.13 舞厅或街头跳舞（1）是 2）否 次数： 4.14 去过网吧 （1）是 （2）否 次数： 4.15 打保龄球（1）是 （2）否：次数： 4.16 去其他公共场所 （1）是 （2）否 次数： 主要有哪些场所： 5.调查小结： 调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日 流行性腮腺炎流行病学个案调查表 1.病例基本情况 1.1病人姓名： 1.2 性别（1）男（2）女 1.3出生日期： 年 月 日 1.4发病日期： 年 月 日1.5家长姓名： 1.6户口所在地： 省 县 1.7现家庭住址： 省 县 乡 村 1.8就诊医院 1.10报告单位： 1.11报告日期： 2.临床症状和体征 2.1发热 （1）体温 （2）无 （3）不清楚 口 2.2腮腺非化脓性肿胀 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口 2.3其他唾液腺非化脓性肿胀 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口 2.4含酸性食物胀痛加剧 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口 2.5脑膜刺激征（1）有（2）无 （3）不清楚 2.6睾丸胀痛（1）有，为单侧 （2）有，为双侧 （3）无 （4）不清楚 口 3.实验室资料 3.1病人血标本采集（1）是 （2）否3.2采集日期： 年 月 日 3.3腮腺炎特异性IgM抗体 （1）阳性 （2）阴性 口 4.流行病学资料（调查生病前7天内情况） 4.1当地有无同样病例发生（1）有（2）无 4.2发病前2-3周与同样病例有无接触 （1）有 （2）无 口 4.3如有接触，接触方式（1）同住（2）陪护（3）同校（4）同班级 （5）其他 口 4.4家庭内有无同样的病人（1）有 （2）无（3）不详 4.5如有，填写下表 患者姓名 性别 年龄 与患者关系 发病情况 4.6是否接种过腮腺炎疫苗 （1）是 （2）否 （3）不知道是否接种过 口 4.7如果接种过，最后一次接种时间： 年 月 日 4.8接种依据 （1）接种卡 （2）接种证 （3）询问 4.9发病前3周或病后去过 何地（1）学校（2）幼儿园 （3）串门 （4）公共场所（5）其他： 4.10病人隔离（1）是（2）否 4.11如隔离，隔离地点（1）医院（2）在家 （3）其他： 口 4.12隔离开始时间： 年 月 日 口口口口口口口口 4.13隔离结束时间： 年 月 日 口口口口口口口口 4.14与患者密切接触者的人数： 人 4.15根据密切接触者的情况，填写下表 姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 接触时间 医学观察结果 5.小结： 调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日 水痘个案调查表 患者姓名_ 性别 男_女_ 年龄_ 托幼机构或学校_ 户主姓名_ 详细住址_ _电话：_ 发病日期 _ 年_月_日，初诊_月_日 初诊医师：_ 初诊单位_ 报告日期 _月_日 临床症状： 发热 _ 倦怠不安_ 食欲不振_ 结膜充血 _ 咳嗽_ 抽风_ 其他： 出痘 _ 月_ 日 在发热 后第_天； 持续 _天 出痘顺序：头颈部_ 、胸部_ 、背部 _、腹部_、上肢_、下肢_、其它： 密度：多、少 其它： 临床检验结果_月 _ 日 抗体测定：第一次_月 _日 第二次 _月_ 日 并发症： 肺炎_气管炎_ 脑炎_ 化脓性皮炎_； 既往发病史： 麻疹_年_月 风疹_ 年_ 月 猩红热_ 年_ 月 幼儿急疹 _ 年 _ 月 流行病学情况：病前_天曾接触过水痘病人或疑似病人， 触地点：同屋_ 同班_ 同楼_ 邻居 _ 医院、门诊 外出走亲地点：详细地址 水痘疫苗接种情况： 次数 接种日期 注射剂量 反应情况 接种单位 未种原因 一 二 被动免疫情况： 年 月 日，接种丙种球单白 毫升 治疗经过：经治单位 门诊、住院计 天 用药： 最终诊断： 预后：治愈 月 日， 死亡 月 日 时 小结： 调查单位： 调查时间： 年 月 日 调查人： 急性肠道传染病个案调查表（适用于痢疾、感染性腹泻等） 一、一般情况 姓名 性别：1.男 2.女 年龄 岁 6、户籍 1.常住 2.暂住 3.流动 7、职业 8 家庭地址： 电话： 9、工作(学习) 单 位地址 电话： 10、户口所在地： 二、发病经过 1、发病日期 年 月 日 发病地点 2 初诊时间 年 月 日 初诊医院 诊断 3 确诊时间 年 月 日 确诊医院 诊断 确诊依据 4、报告时间 年 月 日 报告单位 5、入院时间 年 月 日 医院名称 住院号 6、病人转归 1.痊愈 2.带菌(毒)3.死亡 4.治 疗中 5.未愈自行出院 6.其他 6死亡时间 年 月 日 三、临床症状 1.腹泻次数 1、2 次/周） 2 偶而（2 次/ 周） D13 吃小水产（毛蚶.虾.蟹.蛤.喇咕.蚌等） D14 1 有 2 无 吃小水产方式 1 生吃 2 半生半熟 3 熟吃 D15 居住环境一般卫生状况 D2 1 好 2 较好 3 差 水源类型：D3 1 自来水 2 井水 3 江河水 4 湖水 5 塘水 6 泉水 7 沟渠水 8 水库水 疫苗接种史（所有甲肝患者、15 岁以上肝炎患者填写） 乙肝疫苗接种史 E11 1 未接种 2 一针 3 二针 4 全程三针 99 不详 最后一次接种时间 E12 加强 E31 1 一次 2 二次 3 多次 4 未加强 99 不详 甲肝疫苗接种史 是 否 不详 最后一次接种时间 加强 E31 1 一次 2 二次 3 多次 4 未加强 99 不详 15 岁以下乙肝患者请认真填写 母亲围产期乙肝检查结果 阳性 阴性 不详 HBsAg E11 抗-HBs E12 HbeAg E13 母亲围产期乙肝检查结果 阳性 阴性 不详 抗-Hbe E14 抗-HBc E15 HBV-DNA E16 母亲怀孕期间注射 HBIG 情况 E17 1 未种 2 一针 3 两针 4 三针 99 不详 出生时间 出生时接种 HBIG 1 是 2 否 99 不详 E22 乙肝疫苗 第一针接种时间 第二针接种时间 第三针接种时间 乙肝疫苗加强接种史 加强 E31 1 一次 2 二次 3 多次 4 未加强 99 不详 接触史(乙肝.丙肝.未分型患者填写) 发病前半年内接触过同样的病人 F1 1 没有 2 同事或邻居 3 朋友 4 配偶 5 家庭其它成员 6 婚外性伴 7 其他 99 不详 吸毒史 1 没有 2 口吸 3 静脉注射 4 混合方式 99 不详 与他人共用注射器时间 1 . 1 年 2 . 1 年 3. 2 年 4. 3 年及以上 共用人数 F34 1 3 人以下 2 3 人以上 近半年是否有献血(浆)史 F2 1 没有 2 一次 3 两次 4 多次 99 不详 近半年内是否接受输血(或其它血制品 ) F3 1 没有 1 一次 2 两次 3 多次 99 不详 近半年内是否有以下医源性接触史 F4 1 无 2 不洁注射史 3 穿刺 4 手术 5 针灸 6 纹身 7 拔牙 8 洁牙 9 器官移植 10 血透析 11 99 不详 调查日期： 年 月 日 调查人（签名） 新生儿破伤风疑似病例个案调查表 填报单位（签章）: 1病例基本情况 病例编号 2病例户口类型 1 本县（区） 2 本省（市/自治区） 3 外省 3病例户口所在地 省 县 现家庭住址 省 县 乡 村 4患儿性别 1 男 2 女 出生日期 年 月 日 5出生地点 1. 县及以上医院 2.乡医院 3.村卫生所 4.家中 5.其他 6母亲免疫与产前检查情况 母亲年龄 岁 母亲在产前是否接种过破伤风类毒素 1 是 2 否 3 不详 如是，接种次数 1. 1 次 2. 2 次 3. 3 次及以上 4.不详 母亲是否接受产前检查 1 是 2 否 3 不 详 患儿发病情况 患儿由谁接生 1.经过培训的接生员 2.未经培训人员 3.其他 发病日期 年 月 日 患儿是否去医疗单位就诊 1.是 2.否 3.不详如是，初次就诊日期 年 月 日 就诊医疗单位级别 1.村 2.乡 3.县 4.地区 5.省 就诊时诊断 1.新生儿破伤风 2.非新生儿破伤风 患儿是否死于新生儿破伤风 1.是 2.否 3.不详 周围还有类似病例发生 1.是 2.否 NT3I 如是，有几例 例 最后诊断 患儿是否是新生儿破伤风 1.是 2.否 3.不详 NT4C 报告人姓名 报告单位 报告日期 年 月 日 小结： 表 号：卫 40 表-1 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统函2002 号 有效期至： 调查日期 年 月 日 调查人姓名 调查单位 淋病患者个案调查表 1.一 般 情 况 11姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 女； 1.4年龄(岁)： 1.5 职业： 1.6现居住地： 省 市 县（区） 乡（街道） 村（社区） 1.7联系电话 1.8 家长或监护人姓名： 1.9工作或学习单位： 1.10户口所在地： 省 市 县（区） 乡（街道） 村（社区） 1.11发病时间： 年 月 日 1.12发病地点： 省 市 县(区) 1.13初诊时间： 年 月 日 1.14 初诊单位： 1.15 初诊病名： 1.16确诊时间： 年 月 日 1.17确诊单位： 1.18 入院时间： 年 月 日 1.19所住医院： 1.20 出院时间： 年 月 日 2.临床表现 2.1 出现症状时间： 年 月 日 2.2 尿道口或宫颈是否有红肿 是 否 2.3 是否有尿痛： 有 无 2.4 是否有尿频： 有 无 2.5 是否有尿急： 有 无 2.6 尿道或阴道是否有脓性分泌物：是 否 2.7 其他： 3.实验室检查 3.1淋球菌涂片检查： 阳性 阴性 3.2 淋球菌培养： 阳性 阴性 4.流行病学调查 4.1 外出史：有 无（跳至 43） 4.2 外出地点： 国外 省外 市外 县外 4.3 既往性病史有 无（跳至 46）4.4 病名： 4.5 患病时间： 年 月 4.6 配偶性病史：有 无（跳至 49）4.7 病名： 4.8 患病时间： 年 月 4.9最近一次与配偶性接触时间： 天 4.10婚外性接触史：有 无（跳至 413） 4.11婚外性接触时，避孕套使用情况 ：从不用 偶尔用（30以下） 经常用（30） 每次用 4.12最近一次婚外性接触时间： 天前 4.13 父母性病史 ：有 无 5.小结： 调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日 梅毒患者个案调查表 1.一 般 情 况 11姓名： 1.2 身份证号码: 1.3 性别： 男 女； 1.4年龄(岁)： 1.5 职业： 1.6现居住地： 省 市 县（区） 乡（街道） 村（社区） 1.7联系电话 1.8 家长或监护人姓名： 1.9工作或学习单位： 1.10户口所在地： 省 市 县（区） 乡（街道） 村（社区） 1.11发病时间： 年 月 日 1.12发病地点： 省 市 县(区) 1.13初诊时间： 年 月 日 1.14 初诊单位： 1.15 初诊病名： 1.16确诊时间： 年 月 日 1.17确诊单位： 1.18 入院时间： 年 月 日 1.19所住医院： 1.20 出院时间： 年 月 日 2.临床表现 2.1出现症状时间： 年 月 日 2.2 生殖器部位有暗红斑或丘疹： 是 否 2.3 生殖器部位以外有暗红斑或丘疹：是 否（跳至 35） 2.4出现部位：肛门 乳房 唇/舌 手指 其他 2.5单侧腹股沟淋巴结肿大：是 否 2.6 皮疹：有 无 2.7 扁平湿疣：有 无 2.8梅毒性脱发：有 无 2.9 梅毒性白斑：有 无 2.10 其他： 3.实验室检查 3.1 暗视野显微镜检查： 阳性 阴性 3.2 RPR/USR/VDRL 检查： 阳性 阴性 3.3 TPPA（TPHA）检查： 阳性 阴性 4.流行病学调查 4.1 外出史：有 无（跳至 43） 4.2 外出地点： 国外 省外 市外 县外 4.3 既往性病史有 无（跳至 46）4.4 病名： 4.5 患病时间： 年 月 4.6 配偶性病史：有 无（跳至 49）4.7 病名： 4.8 患病时间： 年 月 4.9最近一次与配偶性接触时间： 天 4.10婚外性接触史：有 无（跳至 413） 4.11婚外性接触时，避孕套使用情况 ：从不用 偶尔用（30以下） 经常用（30） 每次用 4.12最近一次婚外性接触时间： 天前 4.13 父母性病史 ：有 无 5.小结： 调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日 流行性感冒流行病学个案调查表 病例编号（年份顺序号） - 一般情况 1姓名（儿童家长姓名）： （ ） 2性别（1 男；2 女） 3年龄： （岁） 4职业： * 是否孕妇？1 是 0 否 住址： 市 县(区) 发病情况 1发病日期： 年 月 日 2发病地点： 市 县( 市 、区 ) 3初诊: 年 月 日；确诊: 年 月 日 4诊断医院： 5住院: 年 月 日；出院: 年 月 日 6转归情况：1.死亡 2.痊愈 3.其他 临床资料 1发热持续 天 最高体温 . 2有无如下症状? （1 有，0 无） 发热 畏寒 乏力 咳嗽 头痛 腰背酸痛 四肢酸痛 咽痛 鼻塞 流鼻涕 打喷嚏 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 如有腹泻，每日 次 3有无以下并发症？（1 有， 0 无） 肺炎 哮喘 血小板减少性紫癜 Reye，s 综合征 流产 死胎 四、流感疫苗接种史 1有无接种？（1 有，0 无） 2最后一次接种日期： 年 月 日 3疫苗商品名： 厂家： 4接种方式及部位： 5接种地点： 五、实验室检测资料 1病毒分离方法：鸡胚 细胞 鉴定：1.甲 1 2.甲 3 3.乙型 4.其他 5.待定 鉴定时间： 年 月 日 2双份血清诊断型别为： 1.甲 1 型 2.甲 3 型 3.乙型 4.其他 5.待定 诊断时间： 年 月 日 测定抗体所用抗原： 3其他诊断方法和结果： 诊断时间：年 月 日 六、流行病学调查 1传染源调查 * 病前七日内去过外地？ 1 是， 2 否 接触程度：1.一般 2.密切 * 病前七日内禽、畜接触史？ 1 有 2