外科医疗质量考核标准

外一科医疗质量考核标准 为加强医疗质量，认真落实首诊负责等十三项医疗核心制度，更好地对医疗环节质量 进行控制，促进我院医疗质量稳步提高，保障医疗安全，经医院医疗质量管理委员会讨论 决定，特制定本考核标准。 考核 项目 考核内容 考核办法 科主任考核 备注 科室成立质控小组，明确质控小组的职 责 抽查在班人员， 回答不出扣 10 元 每月一次质控自查汇总，并于次月 5 日 前将汇总资料及整改措施上报，反馈及 时，内容齐全 反馈不及时或内容 不齐全扣 20 元/次 质 控 资 料 院部下发的各类质控材料及管理文件及 时归档，确保齐全 发现材料或文件缺 失扣 20 元，未建 立归档保存扣 50 元 质 控 学 习 每位员工熟悉质控的重要制度，并每月 组织不少于 1 次的业务学习及质控相关 学习，并有记录 随机抽查提问在 班人员，回答不 出扣 10 元 无相关学习记录的 扣 50 元， 无故 不参 加业 务学 习扣 50 元 质控 组织 管理 登 记 本 各类登记本设置齐全，内容完整；交接 班本、抢救记录本、死亡病例讨论登记 本、出入院病人登记本、医疗质量分析 和改进措施记录本、疑难病例讨论登记 本、会诊登记本、医疗事故登记本、科 内培训登记本等（按三甲标准要求） 缺少 1 类登记本扣 50 元，发现 1 例内 容不完整扣 10 元 医师清楚转院与转科程序 抽查在班医师询 问对转院与转科 程序的了解程度， 不了解扣 10 元， 了解有缺陷扣 5 元； 违规 转院 按医 院相 关规 定执 行 120 收住院病人由医务人员护送到病房， 并与病房医生病情交代病情 未执行扣 20 元 推诿门诊病人； 未执行扣 50 元 首 诊 负 责 制 坚持专科专治的原则，门诊或者 会诊病人应按主要诊断收住院， 不得以任何理由推诿，推诿者 未执行扣 50 元 核心 制度 执行 三 级 医 师 住院医生每日查房 2 次，主治医师每日 查房 1 次，科主任每周查房至少 2 次 随机抽查，未落 实扣 20 元/次 科主任非工作原因 未查房扣 50 元 2 查 房 制 查房记录不及时 扣 10 元、记录 不完善扣 5 元 未按规定时限会诊及完成会诊记录 扣 20 元 该会诊而未会诊 扣 20 元 会 诊 制 度 落实卫生部医师外出会诊管理暂行规 定 ，医师外出会诊程序规范，在医务 科备案 未执行扣 500 元 以核心制度为标准，每月至少组织 1-2 次科内疑难病例讨论 抽查病历或询问 参与讨论人员， 回答不出扣 20 元 发现 1 例未按时或 按规定组织讨论或 伪造讨论资料扣 50 元 疑 难 病 例 讨 论 制 度 按要求做好记录，讨论记录规范并与病 历记录相符 抽查病历和讨论 记录本（要求手 写） 发现 1 例记录不规 范或讨论记录与病 历记录不符 10 元 死 亡 病 例 讨 论 制 度 凡死亡病例一般在死后一周内召开死亡 病例讨论会；尸检病例待病理报告后进 行，但不迟于两周；由科主任主持，医 护和相关人员参加，讨论情况及时记入 病历，记录规范无缺陷。 抽查病历和讨论 记录本（要求手 写） 1 例讨论程序不规 范或发现 1 人次须 与会人员无故缺席 或不发言或讨论内 容有缺陷扣 10 元； 发现 1 例死亡病例 未讨论扣 50 元， 超过时限再讨论扣 20 元，讨论记录 有缺陷扣 10 元 按要求做好交接班工作，交接班内容和 范围无缺陷，交接班本记录内容重点突 出； 发现 1 例交接班 内容和范围有缺 陷的扣 5 元；无 交接记录的 1 例 扣 20 元 危重病人床旁交班 未执行交接班医 生各扣 50 元 值 班 交 接 班 制 度 值班医生必须在岗，如短时间有事需向 护士说明去向，因手术或其他特殊事情 需离开病房须通知二线医生及时到岗 值班不在岗扣 200 元，第二次 扣 400 元，三次 以上待岗学习 核心 制度 执行 危 重 病 人 抢 有危重病人抢救登记本，一切抢救工作 符合规程并做好记录，要求准确、清晰、 扼要、完整，并准确记录执行时间 记录不规范的 1 例扣 20 元，无 记录扣 50 元 不符合抢救规程扣 50 元，抢救记录 未审签扣 50 元 3 二线、三线人员通讯不通畅或接抢救通 知后不迅速到达参与抢救 扣 50 元救 制 度 不服从抢救调度 扣 100 元 手 术 审 批 制 度 科主任根据手术分级管理制度负责手术 审批，特殊病例报医务科备案 科主任负审批责任 术前、术中、术后管理符合要求 不符合要求扣 20 元 手术主刀医生术前 1 天、术后 24 小时 查房 未执行扣 20 元 术前小结、讨论内容完整、有针对性 无术前讨论、小 结扣 50 元，内 容不完善扣 10 元 围 手 术 期 管 理 制 度 执行围术期抗生素使用管理规定 未执行扣 20 元 手 术 分 级 管 理 制 度 根据手术复杂程度和难度，实行手术资 格准入和分级管理制度，手术人员组成 符合分级管理要求 发现 1 例手术人员 组成不符合分级管 理要求的扣 50 元 需转诊转院、外请专家会诊须向科主任 或者相关主管部门请示 未执行扣 元上 报 制 度 按照医院要求对药物不良反应、医院感 染、医疗不良事件、器材不良事件项目 及时上报 漏报 1 次扣 10 元 医院三基考试不合格 扣 50 元 无故不参加医院培训学习、迟到、早退者 不参加扣 50 元 迟到、早退扣 20 元 工作时间无故与病人吵架 扣 100 元 综合 项目 工作时间工作人员吵架、打架 吵架：明显过错 方扣 100 元 非过错方扣 50 元 不能认 定时均 扣 100 元 4 严格、合理、正确使用抗菌药物 发现 1 例越级使 用抗菌药物、超 适应症用扣 20 元 合 理 用 药 严格控制抗菌药物、血液制品、静脉高 营养制品用量，有异常情况及时上报 发现 1 例用量不 当的扣 10 元， 有异常情况未及 时上报的扣 50 元 病历检查在科室邮箱通报后 3 天内及时 整改不予扣款 第一次不整改扣 10 元，第二次 扣 20 元，如此 翻倍 出院病历抽查出丙级病历 扣 200 元 扣 50 元 出院病历抽查出乙级病历 扣 50 元 扣 20 元 24 小时未完成入院记录 扣 20 元 8 小时未完成首次病程录 扣 20 元 诊断不明确而无鉴别诊断 扣 20 元 24 小时未完成手术记录 扣 20 元 辅助检查单丢失 扣 10 元 科室扣 20 元 有重要意义的阳性检查结果无分析及处 理（特别是危急值） 扣 20 元 医疗 质量 管理 环 节 质 量 管 理 未认真询问病史及查体即处置病人及书 写病历者 扣 200 元 终 末 质 量 1、年终汇总病历在所有考核对象中排列最后三名的个人，个人依次处罚：300 元、 200 元、100 元（如果甲级率达到 90%以上，最后三名免于处罚） 2、年终汇总病历在所有考核对象中排列最后三名的科室，科室依次处罚：500 元、 300 元、200 元，科主任处罚 300 元（如果甲级率达到 90%以上，最后三名免于处罚） 3、年终统计，全年有三次以上满意度调查在 85%以下的科室，年终处罚 500 元，科 主任处罚 200 元 4、发生投诉、差错、纠纷、医疗赔偿参照医院相关文件标准执行 备注： 一、医疗质量单项否决说明： 1、有医疗纠纷、医疗事故的 2、有医疗服务投诉的 3、有与病人吵架、扯皮、打架或工作时间与工作人员吵架、打架的 4、有不协调科室内外行为的 5、有对医院、科室声誉造成不良影响的 6、有 3 次以上医疗质量缺陷或存在问题不予整改的 发生上述行为的科室或个人，经查实在的，一律实行医疗质量单项否决，不得参与本 年度年终先进个人、科室的评选。 二、考核说明： 5 1、所有考核情况均应及时由医院质量检查小组当月及时兑现，同时在内网上通报 2、所有考核情况纳入个人、科室年终考核评价 3、对有疑问的考核结果，被考核人有申诉的权利，经医院质量管理委员会讨论认定 合理的可免于处罚，并在内网上通报更正 4、所有涉及个人或科室的考核，只能由受处罚人员或科室承担，杜绝在科室内部进 行二次分担 5、罚金由医疗质量管理小组汇总后交财务科从个人、科室的相应绩效中扣除 6、本办法适用于医疗质量检查小组检查时所有被检查对象 7、本办法未提到的其他违规事项，参照医院相关规章制度执行 三、丙级病历标准：1、首页空白 2、无入院记录、病程记录 3、抢救病人无抢救记录 4、无麻醉记录单 5、无手术记录 6、无出院记录 7、死亡病人无死亡记录 8、24 小时内出 院的无 24 小时出入院记录 9、在病历中模仿或代替他人签名 10、篡改、伪造病历 11、违 规涂改病历 12、同一份病历出现 2 项(含 2 项) 以上单项否决的乙级病历视为丙级病历。 四、乙级病历标准：1、出院诊断填写错误或漏填 2、血型填写错误 3、手术操作名称错 填 4、由实习医师代替住院医师书写入院记录 5、未取得执业医师资格证书和注册证书 的住院医师书写的入院记录无上级医师审签 6、未在规定时限完成入院记录（24 小时） 、 首次病程记录（8 小时） 、手术记录（24 小时） 、再入院记录（24 小时） 、抢救记录（6 小时）等 7、首次病程录无诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划 8、入院 48 小时无主治医 师首次查房记录（应单独写一行：xxx 主治医师查房记录）9、危重、疑难、病重病人 无科主任或主任医师、副主任医师查房记录 10、病危病重患者病情变化未按要求随时 记录（每天至少一次，具体到分钟）11、实习进修医务人员书写的所有病历记录无在 本院有资质人员审签 12、转科病人未在 24 小时内完成转入转出记录 13、输血病人无