大同市矿区中医医院评审整改计划和方1

大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 管理组 项 目 序 号 存在问题 整改措施 整改 时间 责任人 责任 部门 备注 1 全院的各项制度人员职责没有成册 医疗部分已经成册 1 周内 田海忠 信息科 2 人力资源规划没有人员现状分析规划内容简单 根据医院实际制定切实可行的人力资源规划 30 天 郝庆国刘桂芳 人事科 3 年度总结不能体现 5 年规划的实施情况和进展情况 细化 2011 年工作计划，按照全年计划每季度进行总结，责任到人 30 天 郝庆国刘桂芳 院办 4 五年规划中没有现状分析 重新整理、完善、补充五年规划的内容 30 天 郝庆国刘桂芳 院办 5 行政查房发现的问题没有纠正和总结 每月总结一次，作好记录 15 天 郝庆国刘桂芳 院办 大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 管理组 项 目 序 号 存在问题 整改措施 整改 时间 责任人 责任 部门 备注 6 住院医师、中医执业医师比例不够 给区政府打报告增加医务人员，另，外聘有资质的中医师和住院 医师 一年内 郝庆国 医院 7 急诊科人员配备不合理，无内科医师 通过多种渠道尽快招聘 2 个月 郝庆国 刘桂芳 人事科 8 检验科科室设置不全空间小布局不合理静脉采血 收体液不符合生物安全要求 后院新楼大约 2012 年 3 月份投入使用，我们将按照标准规划检验 科 6 个月 郝庆国 医院 9 门诊手术室、人流室、急诊科科布局流程不合理 新楼投入使用后将进行改造。或无菌小手术直接到手术室做 6 个月 郝庆国 医院 10 消毒供应室布局、流程、设备、设施并不符合规 范要求 新的供应室正在建设中，建成后严格按消毒供应中心的三个规范 执行 8 个月 郝庆国 马利荣 史天海 医院 大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 管理组 项 目 序 号 存在问题 整改措施 整改 时间 责任人 责任 部门 备注 11 临床药师没有 已经下文设临床药师一名 已整改 王志明张存玺 医院 12 压力容器上岗证没有 尽快安排相关人员参加培训 3 个月 郝庆国 张存玺 医务科 13 检验科人员资质不合格 尽快招聘有资质的检验人员 半年 郝庆国 刘桂芳 人事科 14 院领导班子缺乏“以病人为中心”的会议记录 加强学习，强化意识 已整改 田海忠 院办 信息科 15 社会监督员代表性不广泛 重新制定并完善社会监督制度。加强人员培训，必要时重新调配 监督员 1 个月 田海忠 信息科 大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 医疗组 项 目 序 号 存在问题 整改措施 整改 时间 责任 人 责任 部门 备注 1 应急预案缺少中医技术 应急预案制定已经 5 年之久，本年度未来的及修订。计划 2012 年上半年对应急预案进行一次修订。修订时充实中医技术 相关内容 半年 张存玺 医务科 2 中医特色科室只有门诊而没有病房 这个问题我们自己也很纠结，目前医院最缺乏的就是房间， 因此这个问题暂时无法整改。 1 年 郝庆国 医院 3 伦理委员会没有律师 聘请一名兼职律师 两个月 郝庆国 医院 4 病案管理缺一名病案专业资质人员 2012 年派出一名人员参加专业培训 一年 王志明 医院 5 ,临床西医从事中医培训未达两年 2012 年大同卫生局牵头举办第二期为期一年的西医学习中 医基础学习班 2012 年 一年 张存玺 医务科 大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 医疗组 项 目 序 号 存在问题 整改措施 整改 时间 责任 人 责任 部门 备注 6 传染病有漏报 已经制定科室间约束制度。并且在考核制度院感部分中加大 了分值及处罚力度 已经整 改 张存玺 马利荣 医务科 院感办 7 三基培训合格率不达标 购买中医三基培训教材，从 2012 年起用中医三基教材分院 科两级进行培训，培训过程及结束进行考试。对参加培训的情况 列入综合考核。 2012 年 上半年 张存玺 医务科 8 中医内涵有待提高 充分发挥名老中医的传帮带作用，完善名中医工作室，增加 一名内科名中医带徒 一个月 之内 医务科 张存玺 9 缺乏定期质控报告 各科、医院每月 10 日前对上月质控结果进行报告，科室报 医务科，各职能部门报院质控办。 一周之 内 张存玺 医务科 10 一类技术准入文件中缺操作技术部分 原因系发布文件时漏掉，立即补充。 已经整 改 张存玺 医务科 大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 医疗组 项 目 序 号 存在问题 整改措施 整改 时间 责任 人 责任 部门 备注 11 业务院长查房执行不到位 立即按照院长查房制度认真执行 立即 王志明 医院 12 没有承担医学院校实习 与大同大学联系争取免费提供实习，以便能够联系到承担实 习生任务 2012 年 王志明 医院 13 新项目新技术申报表填写不完整名称不准确无论 证依据 重新填写完善论证依据 已整改 张存玺 武文华 宋文军 医务科 妇产科 14 急诊抢救记录表格式内容不完善 按要求内容尽快修修改抢救记录表 10 天 王杉 急诊科 15 新项目新技术申报表填写不完整名称不准确无论 证依据 重新填写完善论证依据 已整改 张存玺 武文华 宋文军 医务科 妇产科 大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 医疗组 项 目 序 号 存在问题 整改措施 整改 时间 责任人 责任 部门 备注 16 常见病诊疗方案不完善，没有具体的方药成分 完善常见病诊疗方案，制定具体的方药成分及剂量 30 天 胡英 蒋荣 骨伤科 胆石科 17 论文与工作方向不一致 鼓励大家写论文形成学习的氛围 一年内 胡英 骨伤科 18 专业化不明确 修改重点专科专业化突出中医优势 10 天 胡英 骨伤科 19 对诊疗常规评估、整改措施、经验总结不规范 重新书写诊疗常规的评估，经验总结，科内对常规进行讨论，制 定整改措施 30 天 胡英 骨伤科 20 经验方资料不完善、没有总结分析 补充经验方资料包括：组成、说明书、疗效分析、总结 3 个月 胡英 蒋荣 骨伤科 胆石科 大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 医疗组 项 目 序 号 存在问题 整改措施 整改 时间 责任人 责任 部门 备注 21 病例中对方案内容体现不明显 严格按照诊疗方案书写，逐步落实 30 天 胡英 骨伤科 22 上级医师查房对下级医师指导病程中体现不足中 医四诊病症施治欠缺 坚持每周一次张文元主任大查房。对病情分析、中医辨证及用药 详细记录 10 天 胡英 蒋荣 刘春兰 骨伤科 胆石科 内科 23 重点专科胆石科人才梯队缺住院医师 给医院人事科打报告，申请招聘住院医师 1 年 郝庆国 王志明 医院 24 胆石科发展规划、目标不明确 组织讨论科室今后的发展规划，实现目标的时限 30 天 蒋荣 外科 25 科室的优势病确立不合适 重新评估讨论制定评估本科的优势病并确定诊疗方案 30 天 蒋荣 外科 大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 医疗组 项 目 序 号 存在问题 整改措施 整改 时间 责任人 责任 部门 备注 26 急诊手术没有术前小结 从现在开始所有急诊手术都要求大夫写术前小结 立即 蒋荣 外科 27 急诊就诊留观登记本不规范内容短缺 重新设定登记本，按要求设定填写项目 10 天 王杉 急诊科 28 急诊科交接班内容短缺无下一班注意事项 组织全科人员学习交接班制度，按要求写好交接班记录 5 天 王杉 急诊科 29 中医优势病种分析总结不完善 严格按照诊疗方案书写病历 一周内 刘春兰 医务科 30 死亡病例，死亡原因分析不到位缺乏吸取教训内 容 完善总结内容 已经整 改 刘春兰 医务科 大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 医疗组 项 目 序 号 存在问题 整改措施 整改 时间 责任人 责任 部门 备注 3 大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 护理组 项 目 序 号 存在问题 整改措施 整改 时间 责任人 责任 部门 备注 1 重点专科培训不达标论文数不够新技术新业务资 料不全 进一步完善护理新技术资料，组织参加相关的专科培训，鼓励护 士撰写论文 一年内 邓秀兰 护理部 2 护理查房护理病历讨论专业性不强 组织护士长学习专业知识加强专业性知识的培训 半年内 邓秀兰 护理部 3 护理质量标准不完善质控会议记录不全缺乏针对 性 补充完善质量标准，完善记录针对质量问题作出有效的整改意见 半年内 邓秀兰 护理部 4 教学记录不完善，岗前培训不及时记录不完善， 无实习生对带教老师的评价记录 认真完善教学记录做好岗前培训完善记录 15 天内 邓秀兰 护理部 5 高风险药品为单独放置无标识 各科固定药品放置处贴标记 一周内 邓秀兰 各科护士 长 护理部 各临床 科室 大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 护理组 项 目 序 号 存在问题 整改措施 整改 时间 责任人 责任 部门 备注 6 重症护理记录单元无瞳孔记录 按要求填写 已整改 陈冬平 内科 7 急诊科气管切开包未放“121”指示卡 当里放置“121”指示卡 已整改 刘丽霞 急诊科 8 后勤保障服务措施不到位 逐渐完善 一年内 郝庆国 邓秀兰 医院 9 中医技术操作缺两项操作流程 增加熏洗法和湿敷法操作流程，严格遵照执行 3 天 安凤娥 外科 10 护士常规不熟悉，操作不规范，呼吸机不会使用 呼吸机管道消毒不规范，呼吸机培训无记录 加强护士常规操作培训，本周每天抽 2 名护士进行呼吸机培训作 好记录 一周内 邓秀兰 各科护士 长 护理部 各临床 科室 大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 护理组 项 目 序 号 存在问题 整改措施 整改 时间 责任人 责任 部门 备注 11 对压疮、跌倒病人的防范措施及评价不规范防范 措施不到位 制定防范措施及评价表立即下发各科室，对病人和家属做好提示， 保证安全，与后勤联系加床挡 1 个月 内 邓秀兰 史天海 护理部 后勤部 12 有 1 名护士未拿到执业证书顶班 停止该护士单独值班，执业证正在注册中 即时 邓秀兰 护理部 13 护理制度护理常规不健全护理管理信息不健全 补充完善护理制度、疾病护理常规 7 天内 邓秀兰 各科护士 长 护理部 各临床 科室 14 护理管理信息不健全 逐步建立健全护理管理信息 逐步完 善 邓秀兰 各科护士 长 护理部 各临床 科室 15 药房摆药 设立住院药房 1 年内 王志明 医院 大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 医技组 项 目 序 号 存在问题 整改措施 整改 时间 责任人 责任 部门 备注 1 中成药处方中的诊断需添加辨证中医症型 医务科已按要求安排各科，药剂科加强对处方的审核 已整改 汪桂玲 药剂科 医务科 2 麻醉药品中的芬太尼库存量大 芬太腻用量较大到今年 12 月份消耗较多，2012 年按月购进 一个月 汪桂玲 药剂科 3 放射科诊断报告单书写不规范无诊断记录 认真学习“医疗文书规范章程”科主任对每一份报告单严格把关 即时 吴景利 放射科 4 检验手册编写不完全 完善检验手册的内容，按照要求装订成册给临床护士每人 1 册 7 天 李红芳 检验科 5 参加室间质评不合格项目缺少分析 把室间质评的不合格项目进行分析总结并作好记录 二周 李红芳 检验科 大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 医技组 项 目 序 号 存在问题 整改措施 整改 时间 责任人 责任 部门 备注 6 质控项目单一只开展了生化 按照国家有关规定参加全部质控 6 个月 王志明 医院 7 危急值报告的内容不合格 按照要求健全危急值报告内容 7 天 李红芳 检验科 8 输血申请没有主治医师签字无委托书，输血科不 良反应报告单无记录 加强执行力 即时 李红芳 检验科 9 5 大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 院感组 项 目 序 号 存在问题 整改措施 整改 时间 责任人 责任 部门 备注 1 压力锅的生物监测达不到每周一次骨科植入型器 械达不到每批次监测 按要求购买快速生物阅读器一台 6 个月 郝庆国 马利荣 史天海 后勤部 院感办 2 压力锅日常运行记录 马上按规范要求记录 3 天 马利荣 院感办 3 部分灭菌包内无化学指示卡 凡是高度危险性物品内必须放置包内化学指示卡 1 天 马利荣 刘丽霞 院感办 急诊科 4 手术间空气消毒使用臭氧空气消毒机三个手术室 只有一台循环风空气消毒机 撤掉手术间内的臭氧空气消毒机，新增一台循环风空气消毒机 已落实 马利荣 院感办 5 一次性外科口罩包装说明与经营企业提供的资质 不相符 严格流程管理，科室写计划，院感办审核资质，合格后方可购入 1 个月 马利荣 史天海 后勤部 院感办 大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 院感组 项 目 序 号 存在问题 整改措施 整改 时间 责任人 责任 部门 备注 6 器械包超重；包皮达不到一用一清洗无使用频次 记录；打包方式不符合要求；3M 指示卡无锅次锅 号记录无连台手术保洁措施暖气用布包不方便日 常清洗 已与相关科室护士长沟通 已整改 马利荣 刘翠玲 宋金梅 院感办 手术室 7 污水处理缺每月、每季、每半年监测项目 加强污水处理设施建设，符合国家相关要求，污水处理纳入医院 管理 1 年 郝庆国 史天海 医院 8 大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 管理组 项 目 序 号 存在问题 整改措施 整改 时间 责任人 责任 部门 备注 16 对口支援实施方案中无重点专科建设内容，工作记录不完善；缺乏工作人员绩效评估 认真完善有关资料及记录，对口支援工作严格按照年度计划认真 实施，细化原有活动相关资料及背景资料。增加专科、人员培训 计划记录 30 天 田海忠 信息科 17 预防保健科人员少 今年争取进编、招聘公共卫生人员。 1 年 郝庆国 医院 18 传染病有漏报现象 制定、完善制度。建立监测控制体系 10 天 田海忠 信息科 19 后勤电工没有上岗证 重新制定并完善了上岗授权制度。加强人员上岗培训，必要时重新调配员工 30 天 史天海 后勤 20 后勤部分岗位制度与实际不符 立足医院实际工作情况，建立健全相关制度 30 天 史天海 后勤 大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 管理组 项 目 序 号 存在问题 整改措施 整改 时间 责任人 责任 部门 备注 21 环境绿化规划内容不切实际 结合医院实际环境，重新进行全院整体绿化规划，该补充的补充，该绿化的绿化，新楼搬迁时完成。 6 个月 史天海 后勤 22 无电梯应急预案 制定并完善了制度。 3 天 史天海 后勤 23 思想政治工作建设规划可操作性不强 改善管理流程，加强医德医风建设，通过开展医德考评等方式，将思想政治工作建设贯彻到始终 20 天 高升平 党办 24 中医药文化建设氛围不充分 根据近几年我院实际情况，及今后的发展目标，重新制定了切实 可行的长远规划，并制订了切实可行的评价措施及监督激励机制。 6 个月 高升平 党办 25 医患沟通座谈会缺乏整改措施 制定和完善制度，制定切实可行的工作流程与措施。设置专人负责。 30 天 高升平 党办 大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 管理组 项 目 序 号 存在问题 整改措施 整改 时间 责任人 责任 部门 备注 26 院后随访满意调查有记录无分析评价 制定和完善制度，设置专人负责分析。 20 天 高升平 党办 27 没有建立医德医风档案 加强医德医风建设，建立职工医德医风档案，让医德医风成为绩效考核的主要项目之一。 30 天 高升平 党办 28 没有定期开展职工的思想状况 加强完善党务工作制度，强化学习，以社会效益为主流，加强政治工作。 1 个月 高升平 党办 29 信息数据统计分析工作应用不到位 与电脑公司联系，升级统计分析软件。 2 个月 田海忠 信息科 30 图书少、工具书无 新楼完成后，建立专门的图书室。购置工具书 新楼完 成后 田