天津市基层医疗机构口腔质量控制考核标准实施细则

天津市基层医疗机构口腔临床质量控制考核标准实施细则(2013 年、试行) 考核评价指标 检查主要内容 提供资料及现场核查 考核与评价方法 分值 减分理由 实得分 至少 1 名取得口腔类别执 业医师资格，注册后从事 口腔诊疗工作满 5 年，身 体健康的医师。 每增加 2 台综合治疗台， 至少增加 1 名口腔医师。 医 师 资 质 设 4 台以上综合治疗台， 应至少有 1 名主治医师或 以上专业技术职务资格的 人员。 提供执业医师注册证，现 场检查。 至少有 1 名注册护士 1、依法执业及科 室人员设置 护 士 资 格 每增 3 台口腔综合治疗台 至少增加 1 名注册护士 提供护士执业资格注册证， 现场检查。 1 台综合治疗台建筑面积30m 2 现场检查 2 台以上综合治疗台每台建筑 面积25m 2 现场检查2、口腔医疗机构房屋面积要求 诊室内口腔综合治疗台净使用 面积9m 2 现场检查 考核评价指标 检查主要内容 提供资料及现场核查 考核与评价方法 分值 减分理由 实得分 2 基本设备：光固化灯、超声波洁 治器，空气净化设备、灭菌设备 现场检查 急救设备：氧气瓶(袋)、开口器、 牙垫、口腔通气道、人工呼吸器 现场检查3、口腔设备要求 口腔综合治疗台设备；牙科治疗 椅至少 1 台；高、低速牙钻至少 每台椅位 4 套；吸唾装置；三用 喷枪等； 现场检查 及时完善修订各项规章制度，消 毒隔离制度、手卫生工作要求、 消毒灭菌效果监测制度、医疗废 物管理制度、一次性使用无菌医 疗用品及消毒器械管理制度等 1 4、具有国家统 一规定的各项规 章制度。操作技 术规范，制定相 关人员岗位职责， 参加岗位培训 有岗位职责及培训证明 提供各项规章制度及相关 人员岗位职责，每年参加 培训的相关证明。 2 布局合理、诊疗区、技工操作区、 清洗消毒区、候诊区、生活区、 医疗废物贮存区应合理划分 现场检查 2 5、口腔医疗机构 的建筑布局、设 施和工作流程符 合医院感染控制 要求 诊疗区环境整洁，通风良好，如 通风不佳应使用空气消毒净化 消毒设施，诊疗区、消毒室地面、 墙面、天花板应光滑，易清洁。 现场检查 3 考核评价指标 检查主要内容 提供资料及现场核查 考核与评价方法 分值 减分理由 实得分 33 诊室应设有流动水洗手设施，皂 液、干手物品或设施，并避免二 次污染，洗手池开关宜选用非手 触式。宜配备速干手消毒剂。洗 手池不应刷洗污染器械。 现场检查 清洗、消毒、灭菌区应布局合理， 区域功能按照“污染物品器械回 收-清洗-干燥- 包装-消毒灭菌 顺行流程，不得逆行操作，有无 菌物品存放区，各区有明确标识 。 现场检查 注：如医疗机构 有符合卫生部规 定的消毒供应中 心，也可由该中 心负责器械清洗、 消毒工作。 注：消毒供应如 由其他合法机构 提供服务，应提 供相关服务合同。 有超声清洗设备至少 1 台，有 压 力蒸汽灭菌器至少 1 台，并且 证 件齐全。 现场检查，提供相关服务 合同或提供灭菌设备医疗 器械许可证。 医务人员在进行口腔诊疗操作 和接触诊染物时应戴口罩、帽子、 手套。如有血液、体液、污染物 和化学制剂飞溅时，应戴防护镜 ， 必要时穿隔离衣。医务人员戴手 套操作时，每诊疗一个病人应 更 换手套，并洗手或手消毒。 现场检查，提问。 6、医务人员严格 执行职业卫生防 护制度 个人防护用品遇污染破损，应 及 时更换，发生锐利器械刺伤后 应 及时轻压挤血，清洗、消毒、包 扎等到处理，医务人员严格执 行 手卫生规范。 消毒区工作人员操作时应 穿工作服、戴口罩、帽子、 防水围裙及防刺橡胶手套。 手工清洗器械时，应在容 器内水面下刷洗，防止喷 溅污染。 考核评价指标 检查主要内容 提供资料及现场核查 考核与评价方法 分值 减分理由 实得分 4 进入患者口腔内器械必须做到 “一人一套，一用一消毒或 灭菌”。 牙科手机必须“一人一机一用一 灭菌”。 现场检查 口腔器械使用后应彻底清洗，首 选酶溶液超声清洗牙科小器械。 如污染后未及时清洗的器械，需 保湿或预浸泡于酶溶液中，清洗 后物品不得检出污物残留。 现场检查 牙科手机的车针及超声洁牙机 的工作尖应拆卸后清洗接口处 及外表面。车针及工作尖按牙科 小器械清洗、灭菌。牙科手机撤 离牙椅前应空转排水汽 30 秒。 用压力水冲洗内腔，高压气枪 吹 干内腔及外表面或机械烘干，按 厂家说明润滑保养。 现场检查 7、口腔常规复用 器械清洗、消毒、 灭菌操作规范 任何器械不得有锈渍 现场检查 考核评价指标 检查主要内容 提供资料及现场核查 考核与评价方法 分值 减分理由 实得分 7、（同前） 压 高压灭菌物品应有高压灭 检查工作记录 55 菌日常使用记录及消毒人 员签名 应有工艺监测、设备完整 有效，各项工作参数正常 检查工作记录及维修记录 化学监测：灭菌包外指示 带或塑封袋指示标志，化 学监测指示卡 检查化学监测指示物 力 蒸 汽 灭 菌 监 测 要 求 生物监测：常规每月监测 及每次维修后监测记录。 提供检验报告 灭菌物品应干燥保存，应有包外 化学指示标识，有灭菌日期、有 效日期、操作者、锅次等信息。 无菌物品存放柜应保持清洁。 现场检查 无菌物品必须在有效期内使用 环境温度24 ，湿度 70%时， 纺织品材料包装的无菌物品有 效期限宜为 14 天，未达到环 境 标准时，有效期限宜为 7 天。使 用一次性医用皱纹纸，医用无 纺 布包装的无菌物品，有效期宜 为 6 个月。使用一次性纸塑包 装的无菌物品有效期宜为 6 个 月，快速裸露灭菌器械，一经打 开及时使用。 塑封包装袋等应提供卫生 许可证批件 考核评价指标 检查主要内容 提供资料及现场核查 考核与评价方法 分值 减分理由 实得分 6 7、（同前） 化学浸泡消毒方法的要求： 对不耐湿热，能充分浸泡在消毒 液中的器械，可采用化学方法进 行浸泡消毒或灭菌。器械使用前 应用无菌水将残留的消毒液冲 洗干净。 氯制剂浸泡消毒方法： 无特殊诊染器械，清洗后采用有 效氯 500mg/L，的消毒液，浸泡 30 分钟，配制后的消毒液每日 更换。每日监测浓度。 特殊污染的器械（如气性坏疽、 破伤风、肝炎），应采用含有效 氯 1000mg/L 的消毒液浸泡 30 分钟，配制后的消毒液每批次更 换（按卫生部 WS/T367-2012 的 规定执行）。 2%戊二醛浸泡消毒灭菌方法： 器械使用清洗后采用 2%戊二 醛 浸泡 30 分钟，灭菌时间按消毒 液说明执行。使用后的 2%戊二 醛每周更换，每周监测浓度。 （因该消毒剂刺激性、腐蚀性较 大，目前不提倡使用） 现场检查，提供消毒药械 有效许可证件。 考核评价指标 检查主要内容 提供资料及现场核查 考核与评价方法 分值 减分理由 实得分 77 牙科治疗台及其配套设施应每 日清洁消毒，遇诊染及时清洁 、 消毒。牙椅水路应清洗消毒，冲 洗水路 2 分钟，独立水源式牙椅 和独立式超声洁牙机水路应保 持干燥过夜。 吸唾管道、痰盂及下水管道应 使 用含氯消毒液 1000mg/L 冲洗， 每日终末消毒。 现场检查，提问医护人员。 常用无菌敷料罐及生理盐水，一 经打开需注明开启日期，应每日 更换并灭菌。 现场检查，提问医务人员。 一支麻药（如必兰麻）一人一用， 不可多人使用。 现场检查，提问医务人员。 外科、种植等门诊手术需在独立 房间进行，手术前应按规定进 行 空气消毒，空气净化器开启 2 小 时或紫外线灯照射消毒 30 分钟。 现场检查提问，提供相关 记录。 8、其他物品消 毒隔离要求 特殊物品消毒：接触病人体液、 血液的修复、正畸模型、蜡块等 物品，需消毒后加工。义齿，正 畸等装置需经有效消毒后方可 进入患者口腔。 抛光布轮及石英砂可采用 500mg/L 有效氯的含氯消毒液 浸泡消毒，消毒液每日更换。 现场检查，提问。 考核评价指标 检查主要内容 提供资料及现场核查 考核与评价方法 分值 减分理由 实得分 8 一次性无菌医疗器械和进货应 符合， 一次性使用无菌医疗器械 监督管理办法的要求，不得重 复使用。 提供相关许可证件复印件 消毒产品（含消毒剂，消毒器械， 卫生用品和一次性医疗用品类） 应符合消毒管理办法的规定。 提供相关资料 9、一次性无菌 医疗器械和消毒 产品的管理 不得使用小包装破损、标识不清、 过期的无菌器械和卫生用品， 应 存放在通风良好，距地面 20 ， 距墙壁5的 储物区。 现场检查，抽查物品。 有专人负责处理、收集医疗废 物 并有详细的记录，登记资料保 存 3 年，登记内容：废物来源、 种类、数量、交接时间、处置方 法去向、经办