奉新县中医院科室医疗质量评价与考核标准(修改)3

奉新县中医院科室医疗质量评价与考核标准 评价指标 评价要点 评价方法 分值 评分 扣分 医疗质量组织 与管理 各临床科室有“质控小组” ，每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗 安全、核心制度的落实等）。自查结果有记录，对存在的问题有改进措施。 查质控记录本。无组织扣 2 分；未开展工作扣 3 分；开 展工作不到位酌情扣分。 5 岗 位 责 任 制 当班医技人员必须坚守岗位,不得擅离职守，完成班内所有工作。病区当 班医生、护士必须重点巡视急危重症、疑难、待诊断、新入院、手术后的 患者，同时巡视一般患者，有情况及时向科主任汇报；若抢救设备发生故 障，医护人员要及时向分管院长汇报并做好相关记录；医技科室按要求做 好仪器使用、维护和保养，使仪器处于临用状态，并有相关记录。 发现当班医技人员脱离岗位， 不在院内，不得分；未按要 求巡视患者酌情扣分；设备 发生故障不及时汇报，发现 一起扣 1 分；查医技科室记 录本，无记录不得分，记录 不全每次扣 1 分，有一台仪 器不处于临用状态扣 2 分。 10 科主任负责制 科主任应全面掌握本科急危重症、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者 情况，实行科主任、经治医师双负责制，做到严密观察病情，以便及时会 诊或转诊。 询问科主任，是否全面掌握 本科重点患者的病情及诊治 情况，视其情况酌情扣分。 5 规范接诊服务 规范接诊服务 1、普通患者入院后由当班医生和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊 疗和护理计划，并在 2 小时内执行。 收集患者及临床各部门的投 诉意见，发生一起不得分。 5 2、危、急、重症患者入院后当班医生和护士应立即进行初步评估，通知 科规范接诊服务主任到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。 重大抢救应立即通知业务院长参加组织。 收集患者及临床各部门的投 诉意见，未按规定及时进行 处置的视其情况酌情扣分。 5 规 范 病 历 书 写 严格按照中医病历书写基本规范、病历书写基本规范的内容及要 求书写住院病历和门诊病历。要求 24 小时内完成入院记录、死亡记录、 手术记录，8 小时内完成首次病程记录，6 小时内完成抢救记录，术后连 续三天有病程记录等等。对急危重症患者要及时记录病情变化及处理意见。 要求门诊医生书写门诊病历，病历中有要求患者随诊、复诊的记载。 随机抽 10 份运行病历,现场 抽取门诊病历。未按要求完 成各种记录的，发现一处扣 2 分。 15 1、疑难病例讨论制度：入院后 72 小时内不能明确诊断的患者，科室应进 行疑难病例讨论，由科主任主持。 查疑难病例讨论记录本。未 落实不得分。 5 医 疗 核 心 制 度 2、急诊会诊制度：科室遇急诊会诊，科主任直接以电话方式通知业务院 长及相关科室主任，正常上班时间应在 5 分钟内到位，节假日、午间、夜 间应在 15 分钟内到位；平诊会诊（科间会诊、全院会诊）由医务科组织， 并在 48 小时内完成。 收集患者及临床各部门的投 诉意见，落实不到位的，视 其情况酌情扣分。 5 3、三级医师查房制度：入院 2 小时内应有住院医师查房，48 小时内应有 主治医师查房，72 小时内应有副主任及以上职称医师或科主任查房；住 院医师上、下午各查看一次，危重病人随时查看；主治医师每 3 天至少查 房一次，副主任以上职称医师或科主任每周至少查房一次。 随机抽 10 份运行病历。发 现一处扣 1 分，扣完为止。 5 4、查对制度：执行医嘱时要进行“三查七对”，输血时要严格执行“三 查八对”制度，手术室、药房及医技科室均要执行查对制度。 收集患者及临床各部门的投 诉意见，工作中因出现差错 造成不良影响的不得分。 5 5、术前讨论制度：对各级手术，特别是疑难、重大手术及新开展的手术 必须进行术前讨论，由科主任主持。术前要有术者查房记录，完成术前小 结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查；术后首次病程记录在术后及 时完成，术者（或一助）24 小时内规范完成手术记录；术前各种知情同 意书内容完善、签名符合规定。 随机抽查运行手术病历 5 份。 发现一处扣 1 分，扣完为止。 5 医 疗 核 心 制 度 6、交接班制度：值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介 绍，接受交班医师交办的医疗工作；对于危急重症患者，必须做好床前交 接班，值班医师应将危急重症患者的病情和处理事项向接班医师交代，双 方进行责任交接签字，并注明日期和时间。接班人员未到岗，交班人员不 得离岗。 查交接班登记本，发现一处 扣 1 分，扣完为止。 5 手术医师资格 分级授权管理 制度与程序 各临床科室要严格执行奉新县中医院手术医师资格分级授权管理制度与 程序，严禁超范围手术。 随机抽查运行手术病历 5 份。 发现一处扣 1 分，扣完为止。 5 抗 门 药 菌 诊 品 药 处 不 物 方 良 使 书 反 用 写 应 严格执行抗菌药物使用管理规定，不能越权使用抗菌素；门诊处方书写规 范，符合要求，合格率95%；临床各科室主任、护士长负责本科室的药 品不良反应报告工作。 依据药剂科检查情况评分。 15 护理质量 按护理部制定的评分考核细则考核。 依据护理部检查情况评分。 50 院感控制 严格执行院内感染各项规章制度。 依据院