湖北省异地就医直接结算的问题及其改进思路分析

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 湖北省异地就医直接结算的问题及 其改进思路分析 【摘 要】本文首先介绍了异地 就医直接结算的相关定义；再结合国家 相关政策的规定，主要描述了湖北省目 前的政策规定和实施现状；其次，结合 实际情况，提出湖北省实施异地就医直 接结算后可能存在的医保基金风险、看 病难、政策报销困难等三大问题；最后 根据国内外的经验和国家相关的辅助政 策，提出完善医保统筹层次、加快信息 化建设、完善分级诊疗制度、统一药品 目录等解决措施。 中国论文网 /1/view-13039240.htm 【关键词】异地就医；医保基金； 分级诊疗 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 一、问题的提出 （一）湖北省省内异地就医直接 结算现状 湖北省早在 2011 年就开始探索 省内的异地就医联网即时结算，在纵向 结算方面，2013 年已经实现全省 16 个 市（州）的参保人员到武汉市的即时结 算，在横向结算方面，2014 年底正式实 现省内所有有统筹地区的异地就医互联 网结算。这表明全省范围内的参保人员 可持社保卡，在全省定点医疗机构就医 时，只需支付个人应负担的部分费用。 （二）湖北省跨省异地就医直接 结算现状 在跨省异地就医方面，湖北省人 力资源和社会保障厅在 2017 年 7 月就 发布了关于做好基本医疗保险跨省异 地就医住院医疗费用直接结算工作的通 知 ，规定城镇职工和城乡居民医疗保 险的参保人员首先要到参保医疗保险经 办机构办理好异地就医备案手续，如果 已经在异地居住，也可直接通过电话的 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 方式进行备案。2018 年 2 月 27 日武汉 市人社部又宣布对于转诊转院的参保人 员，无需备案，紧急抢救人员可以通过 电话远程备案。截至 2018 年 2 月低， 武汉市市各级社保经办机构已经将全市 符合条件的 4.5 万人登记信息，录入国 家、省厅异地就医结算平台，表明武汉 市已经基本实现跨省异地就医参保人的 住院医疗费用直接结算。对于资金的管 理，根据省人社厅规定，湖北省实行预 付金制度，省预付金额度由部级经办机 构根据往年跨省异地就医医保基金支付 金额核定。对于住院医疗费用，原则上 执行就医地规定的“ 三个目录 ”（基本医 疗保险药品目录、医疗服务设施、和诊 疗项目范围） 。而医保住院起付线、报 销比例、最高支付限额等仍执行参保地 政策，门诊医保费用暂不纳入结算范围。 截至 2017 年 8 月，湖北省同济、协和、 中南、省人民等 57 家定点医疗机构已 经与国家异地就医结算系统联网并上线 运行。湖北省的异地就医直接结算已经 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 取得了很大的成果。但是，正在推进的 政策在实行的过程中，也可能会带来一 系列问题。 二、存在的问题 （一）加剧医保基金的风险 对于跨省之间的医疗费用，湖北 省目前规定是由就医地垫支，这样就加 大了就医地医保经办机构或定点医疗机 构的负担。为减少基金风险湖北省又规 定了预付金制度，根据往年跨省法人费 用支出情况，以两个月的支出额为预付 额度，每月定期由就医地经办机构和定 点医疗机构结算，国家平台统一清算。 但是各地区的医保统筹层次过低，大部 分区域仍然以市、县级统筹为主，统筹 层次的不同带来地区间筹资方式、支付 水平、保障水平、制度监管等不统一， 报销规定繁杂，地区之间利益协调复杂， 基金结余状况也各不相同，这可能会带 来部分地区，尤其是经济相对落后地区 的资金拨付问题。再加上异地就医实现 后，一些潜在的医疗需求量增大，给部 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 分地区的医保基金带来很大的风险。 （二）加剧了看病难、看病贵的 问题 由于目前我国不同地区医疗卫生 资源分配不均衡，全面实现跨省异地医 保结算后，各地市县的病人，尤其是湖 北省周边省市的人员，可能会大量选择 医疗水平较高的武汉市，尤其是选择武 汉市较为优质的医疗机构，给同济、协 和、武汉大学人民医院等带来了较大的 压力，进一步加重了优质医疗机构的负 担，患者的增加也加剧了看病难、看病 贵的问题。再加上目前我国的分级诊疗 体系并不完善，极易形成洼地效应，出 现异地患者抢占本地的医疗资源，给本 地患者的就医行为带来极大的不方便。 据湖北省医保局异地就医管理科负责人 介绍，在湖北实现全面省内异地医保直 接报销后，有 80%以上都是选择前往同 济、协和等高水平的医院就医。实现跨 省的直接结算后，没有完善的分级诊疗 制度，这种问题也会进一步加剧。所以， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 即使实现了异地就医的直接结算，没有 一定的分级诊疗制度，一方面因为异地 就医，反而增加了患者的交通、住宿、 吃饭等成本，加剧了患者的总体就医负 担，另一方面带来大医院人满为患的问 题，加剧了参保人员看病难、看病贵的 问题。 （三）政策报销的问题 每个省份的基本医疗保险药品目 录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录 是不同的，药品、诊疗项目的收费标准 也不同，湖北省规定的执行就医地规定 的“三个目录 ”，异地就医的参保人员报 销的医疗费用会高于或低于参保地的情 况，给部分人群带来一定的损失。此外， 每个省份的住院起付线、报销比例、最 高支付限额等也各不相同，让医保报销 审核更加繁琐。湖北省采取的是仍实行 原参保地的政策，这会让更多的参保人 员前往医疗水平更高的地区就医，加剧 部分地区医疗机构的负担，阻碍医疗资 源均衡配置。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 三、解决思路分析 （一）完善医保统筹层次、加快 信息化建设 首先，在实现市级统筹的基础上， 逐渐建立省级统筹。统筹层次的提高， 能够提高医疗资源配置的公平性，同时 降低医保基金的风险。其次，还要尽快 实现三种基本医疗保险制度的统一，湖 北省人民政府在 2017 年 3 月就发布了 湖北省关于城乡居民基本医疗保险制 度的实施意见 ，表明除参加职工基本 医疗保险外的城乡居民，均纳入城乡居 民医保覆盖范围，这是一次阶段性的进 步，但还要继续促进城镇职工医疗保险 和城乡居民医疗保险的统一。以此平衡 各地城乡医保待遇，逐渐整合覆盖范畴 和待遇标准，为异地就医的监管提供契 机。其次要同步推动城乡居民的医保实 现市级统筹，也要注意提高统筹质量， 明确各地市县社会保险经办机构的职责， 逐步实现制度政策、基金管理、就医结 算、经办服务、信息系统等方面的统一， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 再逐渐加快省级统筹。同时要加快医保 的互联网信息化建设，实现各省的数据 共享，建立异地就医费用风险预警机制， 通过大数据来监控医疗费用使用情况， 以便防止医疗费用大幅度上涨，引起医 保基金的支付风险。 （二）建立分诊疗服务模式 人社部可以从政策上作出一些具 体的规定，比如需要在参保人员在参保 地机构办理备案登记，对于确实在本地 无法治疗的患者，作为转诊去外省的， 需要设置门槛，出示当地医疗机构医生 开具的转诊单，以表明该患者在当地确 实无法治疗，必须在大医院就诊。但是 如果进一步解决此类问题必须完善我国 的分级诊疗制度，进一步的发展基层医 疗机构。 提高基层医疗机构的诊疗水平， 首先要解决的就是优质基层医生的培养 问题，所以基层医疗机构的薪资待遇、 晋升机制的改革尤其重要，较高的工资 收入与社会地位，才会让基层医疗工作 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 人员愿意留下来。同时还要完善相关的 配套设施，比如基层签约服务制度、医 保支付制度改革、医疗卫生机构的分工 协作机制、医疗卫生信息化建设等。分 级诊疗制度的完善是一个循序渐进的过 程，所以异地就医的