经导管动脉化疗栓塞治疗在晚期膀胱癌合并出血中的作用

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 经导管动脉化疗栓塞治疗在晚期膀 胱癌合并出血中的作用 摘要 目的 探讨经导管动脉化 疗栓塞术（TACE）在控制晚期膀胱癌 的膀胱出血以及控制肿瘤生长中的作用。 方法 选择 2015 年 1 月2016 年 12 月 海军总医院收治的 43 例晚期膀胱癌并 肉眼血尿患者，采用经导管膀胱动脉灌 注化疗并用栓塞微球栓塞供血动脉，30 d 后再重复治疗 1 次，观察膀胱出血止 血成功率、肿瘤病灶缩小情况以及肿瘤 降期的情况。 结果 第 1 次 TACE 后所 有患者膀胱出血均得到控制，止血成功 率为 100%。第 2 次治疗后 30 d，MRI 提示 瘤体积缩小大于 50%者 27 例 （62.8% ） ，12 例（28.0%）患者获得降 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 期，肿瘤分期与术前比较差异有统计学 意义（P 中国论文网 /6/view- 12955753.htm 关键词 膀胱癌；膀胱出血；经 导管动脉化疗栓塞术；肿瘤分期 中图分类号 R693 文献标识码 A 文章编号 1673-7210（2017） 09（b）-0082-04 Transcatheter arterial chemoembolization in the treatment of advanced bladder cancer with hemorrhage LU Wei YANG Chao MA Junpeng DU Peng JIANG Fuqiang YANG Jian XIE Peng ZHANG Zhe Department of Interventional Medicine， Navy General Hospital， Beijing 100048， China Abstract Objective To investigate effects of transcatheter arterial chemoembolization （TACE ） in the treatment of controlling the bladder bleeding and inhibiting the tumor growth -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 in advanced bladder cancer. Methods From January 2015 to December 2016， in Navy General Hospital， 43 patients with advanced bladder cancer and gross hematuria were selected， they were treated with bladder arteries chemoembolization （TACE ）. All the patients presented macroscopic haematuria. The catheters were inserted into bladder supplying arteriesand anticancer drugs infusion and followed by embolization with microsphere. Procedures were repeated 30 d after the first treatment. The success rate of hemostasis， shrinkage of tumor and downstage of tumors after TACE was observed. Results Bladder bleeding stopped after the first TACE in all patients. Bladder tumor shrinkageof more than 50% in 27 patients （62.8%） was found by MRI 30 d after the second treatment. Down stage of tumors were found in 12 patients （28.0%）. The -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 differences of tumor stage between pre and post treatment were statistical significant （P 0.05）. No serious side effects and complications were developed in all patients. Conclusion TACE is effective in controlling bladder bleeding in advanced bladder cancer. The tumor growth is significantly inhibited by the procedures. Key words Bladder cancer； Bladder bleeding； Transcatheter arterial chemoembolization； Tumor staging 膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性 肿瘤，世界范围每年新发病例超过 30 万例。膀胱癌在恶性发病率居第 9 位 （男性居第 6 位，女性第 16 位） ，男性 发病率为女性的 34 倍，死亡排位第 8 位。且随着年龄增长，膀胱癌发病率 和死亡率逐渐升高，城市居民膀胱癌死 亡率明显高于农村1。非肌层浸润性膀 胱尿道上皮癌主要采用手术治疗2-4。 但术后复发是影响生存率的重要因素， 复发相关因素有肿瘤大小、数目分级、 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 部位等。如多灶性膀胱癌发生转移的概 率为单灶性的 5 倍5-10。不能经膀胱 镜微创手术切除的肿瘤可以采用部分膀 胱切除、化疗、放疗、光动力治疗等。 1974 年 Hald 和 Myging 首次报道单侧 髂内动脉栓塞术治疗膀胱癌导致难治的 膀胱出血11 。1982 年 McIvor 等12报 道 35 例晚期膀胱癌行动脉取得较好疗 效，有效率达 92%。目前经导管灌注化 疗或和栓塞化疗主要用于膀胱癌合并严 重出血的患者，膀胱癌合并严重出血且 保守治疗无效时，有时是致命的，出血 的原因多因为肿瘤血管破裂、肿瘤表面 毛细血管渗血、放射性膀胱炎、环磷酰 胺导致出血性膀胱炎等。经选择性栓塞 或经导管化疗灌注术可以达到较好疗效 6-10，13。此外，髂内动脉化疗栓塞 术（TACE）除有治疗难治性出血的目 的，还可以控制肿瘤生长，延长疾病控 制时间，为一些晚期不能手术的患者创 造手术治疗机会14 。本文通过对 43 例 膀胱癌合并难治性出血的患者行 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 TACE，观察 TACE 在控制出血、缩小 瘤体及降低肿瘤分期的情况，本研究旨 在探讨 TACE 在中晚期膀胱癌治疗中的 价值。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择 2015 年 1 月2016 年 12 月 海军总医院收治的 43 例中晚期膀胱癌 患者，病理诊断均为尿路上皮癌，其中 男 30 例，女 13 例。所有患者均存在持 续肉眼血尿，其中初治 12 例，术后复 发 31 例。术前所有患者均行详细 MRI 检查，根据 TNM 分期为：T2a 1 例， T2b 2 例，T3a 7 例，T3b 12 例，T4a 15 例，T4b 6 例。除 2 例 T2b 患者外，所 有患者均存在真骨盆鹊 （N1）或 多发（N2）转移。主要症状为：肉眼血 尿 34 例（95%） ，排尿困难伴膀胱积血 10 例（28% ） ，下腹部疼痛 4 例（11%） ， 尿频 5 例次，尿失禁 1 例、排尿疼痛 1 例。 TACE 适应证：持续性出血， 药物或物理方法不能止血，或止血只能 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 短暂有效，间断大量出血伴血块堵塞尿 道或尿管致尿储留；患者为术后复发、 不能再次手术，或耐受外科手术；全 身静脉化疗效果差，或无法耐受其他治 疗方法。 TACE 的主要目的：通过栓塞 止血；化疗灌注结合栓塞治疗使肿瘤 缩小，或控制生长，延缓发展；对于 初治较为早期病例，TACE 为内镜下切 除治疗及联合放疗创造时机；解除尿 路梗阻（肿瘤生长压迫尿道口或积血频 繁阻塞尿道或导尿管） 。 1.2 方法 TACE 治疗：所有患者均采用 Seldinger 技术穿刺插管技术倒入 5Fr 导 管鞘，随后经导管鞘导入 5Fr 的 Cobra 或 Robert 导管，经导丝导引分别进入双 侧髂内动脉主干，造影寻找并判断肿瘤 的供血动脉，必要时选择微导管超选择 到供血动脉内（主要为膀胱上、下动脉） ，再次造影明确为肿瘤供血动脉后，行 供血动脉化疗灌注，方案为：吉西他滨 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 1000 mg 第 1 天和顺铂 60 mg 第 1 天。 随后采用 300500 m 直径的 Embosphere 微球（美国）行动脉栓塞， 栓塞终点为肿瘤染色基本消失，但主干 及其分支存在。所有肉眼血尿患者均术 前放置导尿管，既便于观察膀胱出血程 度，又可预防血块堵塞尿道。所有患者 均于首次 TACE 术后 1 个月再次行 TACE 术（方式同第 1 次）以巩固疗效。 术后观察患者症状缓解率如肉眼 血尿、排尿困难、腹痛、尿频以及尿失 禁的好转情况。术前、第 3 次术后 30 d 检查膀胱 MRI，比较膀胱壁病灶体积变 化情况，选择可测量病灶或最大病灶的 直径进行前后比较，统计术后 2 个月的 客观有效率，病灶缩小大于 50%为有效。 1.3 统计学方法 采用统计软件 SPSS 21.0 对数据 进行分析，计数资料等级资料采用 Mann-Whitney 秩和检验。以 P 0.05 为 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 差异有统计学意义。 2 结果 本研究 43 例肉眼血尿患者治疗 后肉眼血尿均明显改善，其中术后 1 h 导尿管尿液清亮 34 例，9 例出现间断血 尿（考虑与膀胱内积血有关） ，该 9 例 患者均于术后 12 h 内尿液清亮，术中止 血有效达 100%。10 例排尿困难患者 6 例排尿困难消失，4 例症状减轻。4 例 下腹疼痛术后均明显减轻，1 例尿失禁 的患者症状未见明显减轻。 患者第 2 次 TACE 后 30 d 复查 MRI，根据肿瘤大小和浸润情况再分期， 12 例患者获得降期（28.0%） ，分期情 况与术前比较，差异有统计学意义（P 0.05） （表 1） 。MRI 观察肿瘤不同程 度缩小者 38 例，其中肿瘤体直径缩小 大于 50%者 24 例，有 3 例患者肿瘤 TACE 后几乎完全消失，该 3 例患者结 合放疗得到完全缓解（图 1） 。客观有效 患者 27 例（肿瘤体积缩小大于 50%者） （图 2） ，占 62.8%。另外 4 例患者获得 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 手术切除机会。 3 讨论 膀胱出血是膀胱癌最常见的症状， 80% 90%膀 胱癌患者以肉眼血尿为首 发症状15。晚期膀胱癌出现难治性、 顽固性膀胱出血患者占 50%60%。早 期 Pisco 等16在大组的回顾性分析中 发现对晚期盆腔肿瘤行髂内动脉前干栓 塞后，膀胱出血止血成功率可达 69%。 El-Assmy 等17 对一组膀胱癌出 血患者栓塞后随访 612 月，发现 57% 的膀胱出血未出现再次止血，因此经导 管动脉栓塞术在控制晚期膀胱癌出血疗 效得到肯定。 用弹簧圈对髂内动脉前干行永久 性栓塞是安全有效的，文献报道18-21 应用弹簧圈栓塞同时行双侧髂内前干栓 塞，长期随访没有发现出现盆腔脏器缺 血坏死现象，出血复发率也较低。髂内 动脉 TACE 对膀胱出血的控制率与外科 手术效果相当，但创伤小，术中需输血 量明显小于外科手术。膀胱癌采用明胶 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 海绵等颗粒栓塞剂栓塞证实为安全有效 3。本研究超选择膀胱动脉插管，采用 栓塞微球栓塞、配合区域性化疗药物灌 注，止血成功率达 100%，未出现膀胱 缺血坏死并发症，说明永久栓塞剂同样 适用于膀胱癌的栓塞治疗。 膀胱癌供血动脉多源于膀胱上或 和下动脉，占 85%，也可源于阴部内动 脉、闭孔动脉、骶正中动脉、臀下动脉、 直肠下动脉、髂外动脉分支、腹壁下动 脉。栓塞前需仔细寻找供血动脉，并行 超选择插管灌注化疗栓塞。由于髂内动 脉分支多且集中，前后重叠现象明显， 加上肿瘤可能导致的动脉迂曲或推压移 位，导致一些动脉的开口难以寻找，因 此在临床实践中多使用斜位透照以便寻 找供血动脉开口。微导管常用于超选择 插管，可避免使用常规导管和导丝对血 管的刺激导致血管痉挛