安康市新农合制度[1]

安康市 2011 年新型农村合作医疗工作指导意见 为进一步深化医药卫生体制改革，巩固和完善新型农村合作医疗制度，有效减轻农民 群众医疗费用负担。根据陕西省新农合医疗协调小组关于印发陕西省 2011 年新型农村 合作医疗运行管理原则指导意见的通知（陕合疗组发20111 号），结合我市实际， 现就做好 2011 年新农合工作提出如下意见： 一、筹资管理 （一）坚持新农合制度公平、公开、受益的基本原则。 （二）坚持整户参合、自愿参合。现役军人、大中专院校在读人员、长期（超过半年） 在外打工人员、流动就业人员、判刑劳教人员等已享受国家相关医疗保障者，暂时不计入 户内人口中。高中及以下的农业户籍学生要遵照新农合整户参合的原则缴费参合。进城务 工或流动就业人口医疗保障，按照省人社厅、省卫生厅、省财政厅关于转发人社部、卫 生部、财政部关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知的通 知（陕人社发2010146 号）精神执行。 （三）因地制宜确定农民参合缴费方式。可自主选择定时定点交纳、滚动筹资、储蓄 或结算账户代缴、财税机构代收或经村民代表大会同意由村委会统一征缴参合交费，建立 长效筹资机制。提倡滚动筹资和结算账户“惠农卡”代扣代缴方式。任何缴费方式必须征 得农民同意，不搞强迫命令。 对于民政、计生、集体经济资助农民参合缴费的，必须在缴费时限内由有关部门交清 约定的农民参合费用。否则，各县区应直接收缴农民的参合费用，不得因资助费用不到帐 而影响农民参合以及上级补助资金的清算。 （四）深入搞好新农合政策宣传。针对新农合增资频繁、政策调整频繁的特点，各县 区要加强和规范新农合政策宣传，防止宣传误导或政策不透明。 二、基金管理 （一）认真落实陕西省财政厅陕西省卫生厅转发财政部卫生部关于调整中央财政新 型农村合作医疗补助资金拨付办法有关问题的通知（陕财办社201080 号）要求，市、 县区政府新农合补助资金应及时足额到位。因本级补助资金未及时到位影响上级政府补助 资金配套额度的，本级政府要承担短缺的配套额度资金。各级不得延压、抽逃、挪用新农 合基金。新农合基金开户行要履行向县区级新农合经办机构和财政部门及时准确提供新农 合基金对帐单的职责。 （二）规范基金补偿范围。新农合基金必须用于参合人员医药费用补偿。坚持优先使 用各项优惠政策（政府免费分娩补助、贫困救助、免费白内障手术、残儿万元补助、艾滋 病补助、结核病补助等项目）补助。建立贫困医疗救助基金时，须向上级新农合主管部门 报批，坚持政府投入、合疗投入、民政救助投入相结合的原则，投入比例适当，严防基金 逆向流动。 （三）新农合基金模式。实行以住院统筹补偿、门诊统筹补偿、特殊慢性病补偿的模 式。住院、慢性病统筹基金占基金总量的 70%（含特大病统筹基金 3%），门诊统筹基金占 基金总量的 20%，提足 10%的风险基金。原家庭账户上的资金，继续按原办法使用，用完为 止，但不得强迫、诱导农民使用，严禁将收取农民补交个人参合缴费的资金充作当年参合 费用，套取政府补助资金。 （四）基金使用。遵循“以收定支、收支平衡、适度保障、略有结余”的原则，新农 合统筹基金当年结余原则上控制在 15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的 25%。当年或 累计结余超标的，确保在年终统计前完成二次补助工作。 严格执行“专户储存，专帐管理，专款专用、封闭运行、三户两印”的新农合基 金管理制度。杜绝新农合基金违规流动，统筹区域内继续坚持报销直通车制度（即结即报） 。 三、大病统筹管理 （一）报销标准 统筹区域政策范围内住院补助比例达到 70%左右。一级医院报销比例由 65-80%提高到 80%；二级医院住院报销比例由 60-65提高到 65%-70%；市内三级医院住院报销比例由 40-45%提高到 45-50%。在宏观范围内，具体报销比例由各县区测算上报市合疗办确定并 公布执行。 按照省政府关于加强中医药工作的要求，弘扬中医传统文化，鼓励基层医疗机构为农 民提供“简、便、廉、验”的中医药服务。参合患者使用中药汤剂和针灸项目治疗疾病的， 其报销比例在同级别医院报销的基础上提高 10 个百分点，但最高不突破报销比例 90%。各 县区可根据实际情况，将适宜中医药治疗的病种或项目纳入新农合报销范围，上报市合疗 办审批后执行。 （二）起付线 1、乡镇卫生院住院补偿执行分段报销办法。合规费用在 300 元以下的，取消起付线， 按乡级门诊统筹报销比例报销，纳入住院统筹基金统计。合规费用在 300 元以上，起付线 为 80-100 元，按住院补偿比例执行。 2、市、县级二级医院起付线由 300 元降低为 200 元，市级三级医院起付线不变。 3、省级定点三级、二级医院住院继续执行起报点制度，分别设为 5500 元、4000 元， 一律不设起付线。合规费用达到起报点的统一按 40%报销。 起报点费用为一所定点医院的连续住院发生的医疗费用，医院间费用不能累计。小儿 科（0-14 周岁）患者及五官科患者，在省、市级定点医院住院起报点按上述规定的 60%执 行。 （三）封顶线 封顶线由每人每年 2 万元提高到每人每年 5 万元，户内不通用。 （四）关于一次性医用材料的管理 参合患者住院期间确需使用医用特殊材料的，应首选国产医用材料，其国产医用材料 价格在 5000 元以内的，按 50%直接计算补助；5000 元以上的，按 35直接计算补助，其 余费用由患者自付。因疾病诊治需要，确需使用进口产品的，一律按国产产品价格给予核 报，超出费用患者自付。对未备案品牌或超出国内普及性招标或议标最高价格的费用由医 院负担。对于国内市场上无国产且无可替代产品的经物价部门批准的可单独收费的进口耗 材，按 40%纳入可报销范围，价格不得超过省物价部门核准的价格。使用此类材料需要主 管院长审批，医院要事先履行知情同意手续，签订告知书。 （五）关于床位费报销最高限额 定点的三级医疗机构床位费不超过 30 元/床日人，二级医疗机构不超过 20 元 床日人，一级医疗机构不超过 15 元床日人。凡住院患者未按规定使用普通病房， 属于患者或家属要求使用超标准病房，患者或家属须在病历上签字，超出部分床位费用由 患者自付，否则由医疗机构承担。 （六）关于外伤的第三者责任确认 参合患者因伤住院，首诊医师应问清楚伤者原因并详细记录，对一时弄不清楚原因或 可能涉及第三者责任的，医院应尽快告知伤者所属县区新农合经办中心。参合患者可以先 自付医疗费用，待出院后持户口所在地村委会出具的伤因证明并由乡镇政府签署意见后 （加盖公章）按程序审核、报销。 （七）实行外地就诊备案制度 参合农民患病后，要优先选择新农合定点医疗机构就近就诊住院。县内转诊不进行审 批，县内就诊住院也不报县合疗经办机构备案。因病情需要转往县以上定点医院诊疗的患 者，到县区合疗经办中心登记备案。参合患者因外出打工、经商、上学等原因需要急诊治 疗，在住院期间向本县区合疗经办中心电话报告登记备案。出院后凭外出务工或相关证明， 备足相关医疗文件，本人或委托他人回参合地县级合疗经办部门办理补偿手续，在指定地 点领取补助。补偿比例按照所住医院等级比照当地同级医院补偿水平降低一定比例执行 （由各县区测算上报后执行）。 （八）急诊急救费用 1、根据病情需要确实具备住院条件的参合农民，在入急诊（观察后）72 小时内必须 转入住院治疗，具备住院条件的参合农民患者，在急诊科留观时间超过 72 小时后，患者产 生的医疗费用由接诊医院承担。因参合患者自身原因不能入院的，医院要落实责任向患者 解释并签知情同意书，内容载明一切费用无法列入新农合补助，并请患者或家属签字。 2、对病情确定不需要住院的入住急诊（观察室）患者，入住 24 小时之内，医院要落 实责任人向患者或家属作出解释，与病人签订知情同意书，内容载明产生的医疗费用无法 列入新农合补助，并请患者或家属签字。 3、急诊抢救病人转入住院后（或经急诊抢救无效死亡），急诊抢救时发生的抢救费用 纳入住院报销范围。 4、参合住院患者在省级定点医院住院（含在规定时间内急诊（观察、抢救室）诊治尚 未住院者）诊治并发生死亡的病例，不设起报点，住院期间发生的所有医疗费用中的合规 费用全部纳入补偿范围，按 40%报销。 （九）完善新农合药品目录 定点的乡镇卫生院级、村卫生室级统一使用陕西省新型农村合作医疗基本药物目录 （试行）（陕合疗组办发200812 号、国家基本药物（2009 年版基层部分）、 陕西省基本药物增补目录（试行）（陕卫药发2010356 号），县级及以上新农 合定点医疗机构统一使用陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010 版） （陕人社发2010192 号）。 （十）在非定点医疗机构就诊（住院、门诊）发生的费用一律不予报销(急诊、外出打 工患者除外)。 （十一）提高高龄老人新农合补助，把参合农民中 80 岁以上、90 岁以上老人定点医 疗机构的门诊补助、住院补助分别提升到 80%、90%。参加新农合的农村五保户在县、乡定 点医疗机构就诊，其报销比例在同级报销的基础上适当提高，具体办法另行下文。 各县区应当按照上述原则结合本县区实际，制订关于参合患者就医费用报销、转诊的 管理细则并报市合疗办审批公布执行。 四、门诊统筹管理 （一）基金模式。实行门诊统筹总额包干制和诊次总额预付制。 （二）报销内容。在新农合基金总额中，按照 20%预算门诊统筹基金。实行专户管理， 专款专用。参合患者门诊补偿按户封顶，门诊统筹按每人每年 35 元左右预算。年度内门诊 统筹结余资金转入大病统筹。 （三）补偿原则。实行“单次处方限额，按比例报销补偿，总额封顶”的补偿原则。 门诊统筹补偿仅限于乡村两级定点医疗机构（县级及以上定点医院可以开展中药、针灸门 诊统筹）。定点村卫生室单日处方限额 50 元，报销比例为 60%，乡镇卫生院门诊单日处方 限额 60 元，报销比例为 50%。当年出生儿童随参合母亲在出生时至当年 12 月 31 日可享受 门诊统筹补偿，新生儿的家庭门诊封顶线相应增加一个人份。 （四）报销项目。门诊统筹予以补助的项目：诊疗费、治疗费、辅助检查费、药品费、 中医诊疗及中药费。其中治疗费、医技检查费的补助仅限于乡镇卫生院，药品费补助仅限 于在陕西省新型农村合作医疗乡村基本用药目录（2008 版）、国家基本药物目录 （基层医疗卫生机构配备使用部分）（2009 版）、陕西省基本药物增补目录（试行） 之内的药品。 门诊统筹不予补偿的项目：有舞弊做假行为的医疗费用；超过次均门诊费用限额的医 疗费用；辖区内非定点医疗机构所产生的门诊医疗费用；安康市新农合医疗诊疗服务项 目管理暂行办法（安合疗办发200715 号）内规定不予补偿的费用。 五、单病种管理 严格执行关于进一步加强单病种定额付费规范管理的通知（陕合疗组办发 200711 号）和陕西省卫生厅办公室关于进一步规范新农合住院单病种定额付费工作 的通知（陕卫办合发2010238 号），单病种病种不少于 40 种，执行率不低于 60%， 实施细则另行发文。 六、特殊慢性病报销 1、特殊慢性病分为二类：类为:尿毒症三期肾透析；恶性肿瘤（宫颈癌、乳腺癌） 放、化疗；各类器官移植后用药；白血病；类为：脑血管病后遗症；糖尿病(并发症)； 肝硬化(失代偿期)；冠心病；高血压病(期以上)；慢性肺源性心脏病；精神分裂症；类 风湿性关节炎；系统性红斑狼疮；老慢支；再生障碍性贫血；心脑血管疾病康复期；耐药 性肺结核辅助用药。 2、报销比例。特殊慢性病实行年度凭就诊治疗发票定补，特殊慢病类病种补偿比例 为 70%，年最高补偿限额为 5000-10000 元，特殊慢病类病种补偿比例为 60%，年最高补 偿限额为 2000 元。各县区可根据实际，制定每类每种特殊慢性病的具体补偿标准，也可以 适当增加特殊慢性病病种，但不超过规定病种的 30%。 3、就诊报销坚持程序申报、专家确认、合疗办审核、就诊直补的原则。参合农民同年 度门诊慢性病非住院定额补助后，因同一病种住院后计算补偿时应扣除已享受的非住院定 额补助。同年度住院补偿和门诊慢性病非住院定额补偿合计不得突破年封顶线。 4、在省内定点医院实施肿瘤化疗、放疗的治疗费用既可以按照慢性病管理办法执行， 也可累计疗程费用，按照住院报销办法执行，只设一次起报点。选用哪种方法，由患者选 择决定，但二者仅执行一种。 5、按照陕西省卫生厅人社厅民政厅财政厅省残联转发卫生部人社部民政部财政部中 国残联关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的通知（陕卫合发2010532 号） 要求，对于以治疗为目的不需住院的康复项目，可纳入非住院特殊慢性病定额补偿范围。 七、特大病补偿 在大病统筹基金中提取 3%用于特大病基金帐户，专款用于特大病补偿，每人每年最高 补助总额不超过 7 万元。(具体办法另行发文) 八、定点医疗机构管理 1、建立新农合协议违约金制度。各级新农合管理机构根据方便农民群众就医的原则， 按照有关政策确定各级新农合定点医疗机构，签订服务协议书，建立新农合协议违约金， 实行合同制管理（新农合协议违约金由市、县级新农合管理或经办机构统一管理，主要用 于新农合服务协议执行不规范的费用收缴和执行规范的奖励，年末违约金奖罚数额基本平 衡）。 2、加强定点医院管理。推行定点医疗机构分级管理，实行定点医疗机构诚信等级评价 制度，将诚信等级与定点医院资格审查和协议违约金挂钩。畅通定点医疗机构退出渠道， 对执行新农合政策不力、投诉频繁、蓄意套取基金、费用控制不力的医疗机构给予严肃处 理直至取消定点资格。退出新农合定点范畴可以是整个医院，也可以是一个科室或一名医 生。对于实行国家基本药物制度的民营定点医疗机构，参照县级定点医疗机构标准报销， 对于未实行国家基本药物制度没有确定等级的民营定点医疗机构，按县级定点医疗机构标 准降低 10%比例报销。 3、实行平均住院费用超标警示制度。新农合定点医疗机构按照定点医疗机构管理考核 办法规定，坚持“四合理”（合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费），药品费用占 住院总费用比例一级医院不超过 60%，二级医院不能超过 45%，三级医院不能超过 38%。患 者住院期间自费药品费用不能超过药品费用的 5%，患者住院医学检查阳性率不得低于 75%。考核办法另行下文。 九、其它问题 1、积极探索委托具有资质的商业保险机构经办新农合。鼓励农民通过参加商业保险及 多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的医疗需求。 2、规范管理补偿方案。在省级新农合制度运行的指导意见下，县区补偿方案的制定、 修改、补充等必须报经上一级新农合制度主管