庆阳市新型农村合作医疗管理办法

庆阳市新型农村合作医疗管理办法 庆阳市人民政府文件 庆政发200843 号 庆阳市人民政府 关于印发庆阳市新型农村合作医疗 管理办法的通知 各县（区）人民政府，市政府各部门，中、省 驻庆 有关单位： 庆阳市新型农村合作医疗管理办法已经 2008 年 3 月 31 日市人民 政府二届 10 次常务会议讨论通过，现予印发，请遵照执行。 二 00 八年四月二十四日 庆阳市新型农村合作医疗管理办法 第一章 总 则 第一条 为了减轻农民医疗负担，提高农民抵御重大疾病风险能力， 使农民病有所医，依据卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新 型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见和甘肃省人民政府关于进 一步加强新型农村合作医疗管理工作的意见，制定本办法。 第二条 新型农村合作医疗（以下简称新农合）是由政府组织、引导、 支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农 民互助共济制度。 第三条 户籍在本市的农民，可以以户为单位参加新农合。 第四条 新农合基金以县区为单位进行筹集、管理和使用。 第五条 市卫生局负责全市新农合工作。各县区卫生局负责本县区新 农合工作。 市、县（区）新农合管理机构负责办理具体业务。 市、县（区）财政、民政、 审计、人口和计划生育等部门按照职能分工， 负 责新农合有关工作。 第二章 基金统筹 第六条 新农合基金由下列资金组成： （一）各级政府财政补助资金; （二）农民个人缴费; （三）社会捐助资金; （四）新农合统筹基金利息等。 第七条 新农合基金每人每年筹资 100 元,其中农民个人每年缴纳 20 元,政府财政补助 80 元(中央、省、市、 县区财政补助分别为 40 元、30 元、 4 元、6 元)。 新农合基金标准和分担比例可以根据社会经济发展和政府财力状况作 出相应调整。 第八条 农民申请参加新农合（以下简称参合），凭户口簿向所在乡镇 政府登记缴费。乡镇政府负责向参合农民出具由省财政厅统一监制的专 用凭证，并发给由县区新农合管理机构统一印制签章的新型农村合作 医疗证。登记和发证实行免费服务。 第九条 参合农民缴费，应于每年 9 月至年底缴纳完毕，可以享受次 年新农合医疗费用补偿。 第十条 农村五保户、特困户、军烈属、 90 岁以上老人参合费由民政 部门在农村医疗救助基金中给予资助;两女结扎户、独生子女领证户参 合费由人口和计划生育部门从计划生育社会扶养费中代缴。 以上两项缴费必须在每年 12 月底前缴付到位。 第十一条 政府财政补助资金必须在每年 12 月底前预拨付到各县区 新农合基金专户，按照实际参合人数决算。 农民个人缴费由各乡镇按月汇总上解到县区新农合基金专户。 第三章 基金使用范围 第十二条 新农合基金分为大病统筹基金、家庭账户基金和风险基金： （一）大病统筹基金用于参合农民住院、慢性疾病和特殊疾病大额门诊、 健康体检费用补偿。政府财政补助资金全部纳入大病统筹基金，农民个 人缴费中每人每年提取 2 元纳入大病统筹基金； （二）家庭账户基金用于参合农民门诊费用支出，也可用于住院费用的自 付部分和健康体检等。家庭账户基金结余可以结转下年使用，但不得用 于抵顶下年参合费。农民个人缴费除纳入大病统筹基金外，其余部分划 入农民家庭账户； （三）风险基金用于防范新农合运行中的基金支出风险，从大病统筹基金 中提取，由市财政新农合专户集中管理。风险基金规模应保持在各县区 年度基金总额的 12%，可以分 3 至 4 年提足。 各县区可以申请使用风险基金，使用后应在第二年补齐。 第十三条 新农合基金补偿项目包括治疗费、化验费、影像诊断费、 治疗必须的药品费、手术费等，不得用于自购药品和材料费、伙食费、取 暧费、救护车费以及与治疗无关的费用。 第十四条 工伤、医疗事故、有第三方责任的交通事故、自伤、他伤和 其他违法行为造成身体伤害而发生的医疗费用，不属新农合补偿范围。 计划免疫、计划生育、健康教育、 预防保健和艾滋病、结核病治疗等由政 府提供专项资金的公共卫生服务项目，不得用新农合基金支出。 第四章 补偿模式和标准 第十五条 参合农民住院费用按照下列标准补偿： （一）在乡镇定点医疗机构住院的，起付线为 100 元，封顶线为 5000 元， 按照医疗费用的 75%予以补偿； （二）在县区定点医疗机构住院的，起付线为 300 元，封顶线为 10000 元， 按照医疗费用的 65%予以补偿； （三）在市级定点医疗机构住院的，起付线为 500 元，封顶线为 20000 元， 按照医疗费用的 55%予以补偿； （四）在省级定点医疗机构住院的，起付线为 800 元，封顶线为 30000 元， 按照医疗费用的 50%予以补偿。 五保户、特困户、 军烈属、90 岁以上老年人、二女结扎户、独生子女 领证 户和孕产妇住院费用补偿不设起付线。 第十六条 参合农民住院费用按照第十五条规定补偿后，实际补偿数 额低于总额 30%的，按照 30%予以补偿，最高不超过封顶线。 第十七条 参合农民住院费用按照第十五、十六条规定补偿后，剩余 费用可以享受民政部门提供的农村医疗救助政策。 第十八条 参合孕产妇住院分娩实行定额补偿，正常分娩每例补偿 300 元。病理性分娩和产后并发症执行住院补偿标准。 第十九条 参合农民慢性疾病和特殊疾病的大额门诊费用按照下列标 准补偿： （一）高血压（2 级、3 级）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢 复期、风湿（类风湿）性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及 肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代 偿期肝硬化、 饮食控制无效糖尿病、 慢性肾炎、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎等慢性疾病,补偿起付线 为 300 元，按照实际费用的 50%补偿，封顶线为 2000 元； (二)恶性肿 瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白 血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排异治疗等特殊疾病,补偿起付 线为 300 元，按实际费用的 50%补偿，封顶线为 5000 元。 参合农民慢性疾病和特殊疾病由市、县（区）卫生局聘请的医疗专家鉴定 并出具鉴定意见书，到县区新农合管理机构审查备案后，凭新型农村 合作医疗证和鉴定意见书在定点医疗机构就医，补偿费用年终一次结 算。 第二十条 参合农民当年没有享受新农合基金补偿的，以户为单位安 排一人参加健康体检。健康体检原则上使用个人家庭账户基金，大病统 筹基金每人每次 5 元。承担体检的医疗机构要为受检者提供四项以上的 仪器检查和化验项目，并建立健康档案。 第二十一条 各县区当年大病统筹基金结余或者历年累计结余达到 20%以上的，可以对参合农民住院费用补偿后差额较大的实施二次补偿。 二次补偿实行方案公开、严格审查和市级审批的程序制度。 第二十二条 未满 3 个月的新生儿因病住院，医疗费用可以在参合母 亲的名下予以补偿。 第二十三条 参合农民在定点医疗机构使用中药和中医诊疗项目的， 补偿比例可以提高 5 个百分点。 第二十四条 参合农民户口迁出参合县区的，当年住院医疗费用由原 参合县区予以补偿。 第二十五条 参合农民住院期间的门诊检查和因病确需到外地医院 检查治疗的费用，可以纳入住院费用予以补偿。 第五章 就医和结算 第二十六条 参合农民在本市内凭本人新型农村合作医疗证和身 份证或者户口簿，可以就近自主选择定点医疗机构就医。 需在市外医院住院治疗的，由市内首诊医院负责办理转诊转院手续。未 办理转诊转院手续的，医疗费用补偿按照同级别医院补偿比例降低 5 个 百分点。 第二十七条 参合农民在市内定点医疗机构住院治疗结束后，补偿部 分由定点医疗机构审核垫付，其余部分由参合农民自付。市外住院医疗 费用，出院后 20 日内到本人所在乡镇卫生院审核报销。 第二十八条 参合农民外出务工期间可以在当地选择定点医疗机构 就医，住院治疗的应在住院之日起 20 日内告知参合县区新农合管理机 构，住院和门诊医疗费用应在当年到参合乡镇卫生院审核报销。 参合农民外出探亲、旅行等活动期间患病住院的，可以按照此条执行。 第二十九条 参合农民报销住院费用，应当提供新型农村合作医疗 证、出院证明、住院 发票、 费用清单，无清单的需附处方、病 历和检查 费用凭证、出院结算单。报销门诊费用应提供新型农村合作医疗证和 门诊发票。 第三十条 定点医疗机构对参合农民门诊和住院费用核销实行现场 审查垫付直报制度，并按月报送县区新农合管理机构复核。 第三十一条 各县区新农合管理机构受理定点医疗机构送审的结算 材料后，要在 5 个工作日内审核完毕，县区财政部门要在 7 个工作日内 拨付定点医疗机构垫付的补偿费用。 第六章 定点医疗机构 第三十二条 新农合定点医疗机构原则上在非营利性医疗机构中选 择，市级新农合定点医疗机构由市卫生局确定，县（区）、乡（镇）、村级新 农合定点医疗机构由县区卫生局确定，并报市卫生局备案。定点医疗机 构由确定机关挂牌，在全市范围内通用。 第三十三条 定点医疗机构必须设立专门科室，配备专职人员，负责 参合农民门诊、住院费用审核结算，组织实施参合农民健康体检，统计 上报有关信息。 第三十四条 定点医疗机构对参合农民必须因病施治，合理检查、用 药、治疗，规范收费，公开诊疗项目和收费标 准。 第三十五条 定点医疗机构必须严格执行甘肃省新农合基本用药目 录和甘肃省新农合诊疗项目，超范围用药和诊疗项目费用不得超过 参合农民住院费用的 10%。 第三十六条 县（区）、乡（镇）、村级定点医疗机构推行以县区为单位 的药品统一采购、统一配送、统一价格制度，市级定点医疗机构要严格 执行药品采购制度，保证使用的药品安全、有效、经济。 第三十七条 定点医疗机构对参合农民住院医疗费用实行总量控制， 平均住院费用年增长幅度县乡不超过 8%，市级不超过 10%。 定点医疗机构对参合农民门诊处方值村级不超过 10 元，乡级不超过 20 元，县区级不超过 50 元，市级不超过 100 元。 定点医疗机构要实行参合农民单病种最高限额付费制度。 第三十八条 定点医疗机构必须使用统一印制的新农合专用复式处 方，用药、治疗、 检查项 目应与病情和病历相符。 第三十九条 定点医疗机构实行计算机网络管理，为参合农民无偿提 供住院费用清单。新农合专门科室和收费室要设在同一地点办公，做到 随出随报。 第四十条 市、县（区）新农合管理机构与定点医疗机构要签定医疗服 务协议，明确双方的权利、义务和责任。 第七章 监督检查 第四十一条 新农合基金实行财政专户储存，专款专用，任何单位和 个人不得挤占或者挪用。 新农合基金和利息必须全部用于参合农民的医疗费用补偿。 第四十二条 市、县（区）政府及其新农合工作领导小组要加强对新农 合工作的领导，市、县（区）卫生行政部门要加强对新农合管理机构的业 务指导和监督，研究解决新农合制度运行中的重大问题。 第四十三条 市、县（区）新农合管理机构要严格执行新农合基金财务 制度、会计制度和审计制度，定期公布基金账目、参合农民医疗费用补 偿名单和补偿数额。 第四十四条 市、县（区）财政、审计部门要落实对新农合基金的财务 监管和专项审计。 各县区成立由卫生、财政、审计、物价、 监察等部门专业人员和参合农民 代表组成的新农合监督委员会，邀请人大、政协和新闻舆论界人士参加， 对新农合工作实施监督，维护新农合制度的公开、公平和公正。 第四十五条 对在新农合基金