强直性脊柱炎的诊断与治疗

强直性脊柱炎的诊断与治疗 强直性脊柱炎是一种主要侵犯脊柱、骶髂关节及四肢大关节的慢性进行性炎性疾病，发病 者多为 1630 岁男性，男女之比为 10:1，和遗传有关。人类组织相容性抗原 B27（HLA- B27）阳性率为 95%。早期表现为背部、臀部呈间歇性，在数月或数年后可出现持续性疼痛， 晨起和工作后症状较重，天气寒冷和潮湿时症状可恶化。有些病人还出现虹膜炎、全身疲 劳不适、厌食、体重减轻和低热等症状。晚期病人可见脊柱僵硬，腰脊弯曲而致残疾。 强直性脊柱炎的病因尚未完全明确，目前认为与下列因素有一定关系： （1） 基因因素：本病发病与遗传因素有密切关系，强直性脊柱炎的 HLA-B27 阳性率高 达 90%96%，家族遗传阳性率达 23.7%，类风湿者家族的发病率为正常人的 210 倍，而强直性脊柱炎家族的发病率为正常人的 30 倍。 （2） 感染因素：泌尿生殖系感染是引起本病的重要因素之一，盆腔感染经淋巴途径播散 到骶髂关节再到脊柱，还可以扩散到大循环而产生全身症状及周围关节、肌腱和眼 色素膜的病变。 （3） 内分泌失调或代谢障碍：由于类风湿多见于女性，而强直性脊柱炎多见于男性，故 被认为内分泌失调与本病有关。但利用激素治疗并未取得明显效果。激素失调与本 症的关系也没有肯定。肾上腺皮质机能亢进的病人患类风湿或强直性脊柱炎的比例 无明显增加或减少。 （4） 其他因素:年龄、体质、营养不良、气候、水土、潮湿和寒冷、其他包括外伤、甲 状旁腺疾病、上呼吸道感染、局部化脓性感染等，可能对本病有一定关系，但证据 不足。 1. 强直性脊柱炎的诊断标准： 全国部分省市中西医结合风湿病学术座谈会（1985）制定的诊断标准： （1）.症状：以两骶髂关节、腰背部反复疼痛为主。 （2）.体征：早、中期患者脊柱活动有不同程度受限，晚期患者脊柱出现强直性驼背固定， 胸廓活动度减少或消失 （3）.实验室检查：血沉多增快，RF 多阴性，HLA-B27 多强阳性。 （4）.X 线检查：具有强直性脊柱炎和骶髂关节典型改变。 a.早期：脊柱活动功能受限，X 线显示骶髂关节间隙模糊，脊柱小关节正常或关节间隙改 变。 b.中期：脊柱活动受限或部分强直，骶髂关节锯齿样改变，部分韧带钙化。 c.晚期：脊柱强直或驼背畸形固定。X 线片显示骶髂关节融合，脊柱呈竹节样变。 2.强直性脊柱炎的鉴别和诊断： （1）.骶髂关节结核： 病人常有结核接触史或患病史，或同时患有肺或其他结核病。绝大多数为单侧性，而且女 性病人较多，X 线片关节一侧骨质破坏较多，关节破坏严重者可发生半脱位。如有脓肿或 瘘道鉴别就更容易。 （2）.骶髂关节化脓性关节炎： 也常见于女病人，因为女性盆腔感染的机会较多，初起时局部疼痛较著，发热，白细胞增 多，以后炎症可转为慢性。X 线片示：早期关节间隙增宽，晚期关节边缘腐蚀、致密、硬 化或发生骨性强直，病变常为单侧性，腰椎及胸廓活动正常。 （3）.致密性髂骨炎： 多见于青壮年女性，产后发病者较多，常为双侧性，症状多比较轻微，血沉一般不快。X 线片上髂骨一侧明显致密，致密上宽下窄，略呈肾形，其凹侧面向关节，关节间隙小，腰 椎活动正常。 （4）. 脊柱结核： 病人也常有结核病接触史或患病史，或同时患有肺或他处结核，脊柱活动受限仅见于受累 局部，X 线片上椎体及椎间盘破坏明显，常见死骨及脓肿阴影。 （5）.脊柱化脓性骨髓炎： 发病多急骤，体温迅速升高，白细胞增多，局部疼痛明显，椎旁肌肉痉挛，脊柱活动明显 受限。身体其他部位可查出化脓感染病症。X 线片可见椎体或椎间盘破坏，常见死骨和脓 肿阴影。 （6）.脊柱增生性关节炎： 本病多发生在 40 岁以后，脊柱活动轻度受限，驼背畸形不明显，多发生于颈椎或腰椎。X 线片骶髂关节正常或仅下缘有骨赘增生，脊柱可见多数间隙狭窄及骨赘增生，与纤维环的 韧带骨赘不同，骨赘向横的方向发展，病人血沉不快。 3.治疗概要： 一、强直性脊柱炎的药物治疗： （1）.非甾体抗炎药： 非甾体抗炎药对强直性脊柱炎有良好的反应，往往能控制疼痛，保证患者完成体疗 计划。常用药物如消炎痛、扶他林、布洛芬等。但这类药物不能阻止强直性脊柱炎的自然 病程，只能起到对症治疗的作用。 （2）.慢作用药物 .柳氮磺胺吡啶：是治疗强直性脊柱炎的主要药物，起效快，疗效随用药时间的延长而增 强。能改善症状和实验室炎症指标，但能否阻止病情的进展目前尚缺乏足够的证据。 . 甲氨喋呤：有研究显示该药在治疗强直性脊柱炎中的疗效与柳氮磺胺吡啶相似，远期 疗效尚未确定。 .其他药物：雷公藤、硫唑嘌呤及环磷酰胺等。 （3）.糖皮质激素： 糖皮质激素同样不能阻止强直性脊柱炎的自然病程，因激素副作用大，临床上不作为常规 治疗，更不能长期大剂量使用。使用糖皮质激素的适应证是： . 高热、大量关节腔积液； . 合并严重关节外损害如急性虹膜炎； . 病情进展快，其他治疗效果欠佳者，用甲基泼尼松龙“冲击治疗”能有效地缓解 症状。一旦病情缓解，尽早减少用量。 （4）.祖国医学对强直性脊柱炎辨证分为四型 .风湿寒邪外袭型： 主证：腰背拘急疼痛，或连髋骨，或引膝胫，或见寒热，腰背觉冷，遇寒则重，得温疼减， 脉浮紧，苔白腻。 治则：疏风散寒，祛湿止痛。 用药：三痹汤加减。 .湿热浸淫型： 主证：腰背及腿部疼痛，活动后痛可减轻，口干不欲饮，无明显畏寒，但恶热，舌红苔黄 厚腻，脉濡数。 治则：清热利湿，通络止痛 用药：四妙丸加减。 .瘀血阻络型 主证：腰背及腿部疼痛，日轻夜重，脊背活动受限，舌质紫暗，或有瘀斑，脉细涩。 治则：活血祛瘀，通络止痛。 用药：身痛逐瘀汤加减。 .肾精亏虚型： 主证：腰背及腿部酸软疼痛，喜温喜按，腰膝无力，遇劳加重。肾阳虚者，畏寒，肢体怕 冷，遇冷加重，得温则舒，面色恍白，手足不温，舌质淡，脉沉细；肾阴虚者，心烦失眠， 口干咽燥，手足心热，足跟疼痛，舌质红，脉弦细。 a.肾阳亏虚： 治则：温补肾阳，佐以活血祛风止痛。 用药：乌头桂枝汤加味 b.肾阴亏虚： 治则：滋补肾阴，佐以活血祛风止痛 用药：芍药甘草汤加味 二、强直性脊柱炎的非药物疗法： 针灸推拿是治疗强直性脊柱炎的一种非药物疗法，以滋补肝肾，强壮腰膝为主要治疗原 则，具有见效快，疗效好，无毒副作用，受到广大患者的好评。 （一）.强直性脊柱炎的针灸治疗： 以督脉，足太阳膀胱经，华佗夹脊为主，穴取陶道，至阳、命门、腰阳关、大杼、肝俞、 肾俞，关元俞及病变节段相应的夹脊穴，各取三对，轮换进行针刺并加灸。 （二）.强直性脊柱炎的推拿治疗： （1）.患者俯卧位：上胸部及大腿前分别垫 23 个枕头，使前胸及腹部悬空，两手臂屈 肘置于头前，医者站于旁，在患者腰背部沿脊柱按压，按压时药配合病人呼吸，当呼气 时向下按压，吸气时放松。 （2）.接上势：用指按法按压脊柱两侧膀胱经及臀部秩边、环跳、居髎等穴。 （3）.患者仰卧位：用滚法治疗髋关节前部，配合髋关节的外展， 、外旋被动活动，再拿 大腿内侧肌肉和搓大腿。 （4）.患者坐位：医者站于后方，用滚法施于颈项两侧及肩胛部，同时配合颈部左右旋 转及俯仰活动，然后按揉或一指禅推颈椎两侧上下，往返数次，再拿风池及颈椎两侧至 肩井。 （5）.接上势：嘱患者两肘屈曲，托于后脑枕部，十指交叉紧握，医者站于背后，以膝 部抵住患者背部，再以两手握住患者两肘，作向后牵引及向前俯的扩胸俯仰动作，在进行 这种被动活动中，患者要配合呼吸运动（前俯时呼气，后仰时吸气）俯仰 58 次。 （6）.患者坐位：将腰背暴露，上身前俯，医者站于旁，用肘压法施于脊柱两旁，再直 擦背部督脉及两侧膀胱经，横擦骶部，均以透垫为度。 （三）.介入治疗： 国内对强直性脊柱炎的介入治疗，主要有骶髂关节穿刺术，即在 CT 导引下，将穿刺针穿 刺至骶髂关节病变部位，局部给予药物的治疗方法。 另外在脊柱相关疼痛性的治疗方面，也进行了许多非手术或介入治疗的研究工作，如“C 臂下强直性脊柱炎臭氧氧化治疗” 、 “C 型臂下强直性脊柱炎射频热凝治疗” 、 “强直性脊柱 炎液体刀”疗法等，使强直性脊柱炎的临床疗效有了跨台阶式的进步。 适应症：强直性脊柱炎 1、2 期的治疗，3 期治疗效果不能保证。 (四)手术治疗： 严重脊柱驼背畸形待病情稳定后可作矫正手术。腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背。 国外曾报道 21 例强直性脊柱炎病人因坠落使颈椎损伤，半数经保守治疗预后良好，另一半 因颈椎复发性移位或脊柱压迫神经使症状恶化而行减压术和内固定术，亦获得良好效果。 髋关节严重屈曲畸形，可行全髋关节置换术或髋关节成形术，但效果不够理想，术后易再 强直。 （五）其他治疗： 80 年代后，利用纯天然锯峰齿鲛，即大青鲨软骨粉来再生人体软骨，从内部回复关节， 彻底治疗强直性脊柱炎，已成为各先进国家的全新尝试。 4.个人体会： （1）本病是较顽固的慢性疾病，药物治疗疗程长，疗效差，且易出现药物的不良反应。 （2）针灸推拿治疗强直性脊柱炎具有见效快，疗效好，无毒副作用的优势，值得推广。 （3）本病宜早期进行针灸推拿治疗