廊坊卫生职业技术学院(王洁)

廊坊卫生职业技术学院 毕 业 论 文 论文题目 医 学 影 像 论 姓 名 王 洁 班 级 07 影像 3+2（1）班 2012 年 03 月 15 日 廊坊卫生职业技术学院 毕业论文（设计）任务书 学生姓名： 王洁 班级： 07 影像 3+2（1）班 学号： 24 毕业论文题目： 医学影像论 题目类型 1： 理论研究 题目来源 2： 学生自选题 毕业论文（设计）时间：从 2011 年 7 月 1 日至 2012 年 3 月 15 日 1、毕业论文（设计）内容要求（或内容纲要；字数500 字） 摘要 目的探讨演示法教学在医学影像学课程教学中的合理应用。方法在课堂上采用几 种常用的演示法教学手段进行教学：(1)挂图、线图等演示； (2)表格演示；(3)实物标本和 模型演示；(4)幻灯、录音、录像、教学电影等声像资料的演示； (5)现场或实验演示；(6) 电脑多媒体演示。结果合理应用演示法教学能起到提高教学质量的效果。结论 教师在课 堂展示各种直观教具、实物、多媒体演示或进行示范实验，能使学生获得关于事物现象及 内在联系的感性认识的方法。恰当应用演示法对提高医学影像学课程的教学质量很有帮助。 关键字 医学影像学 1 肺先天性疾病 1）肺发育异常 2）肺隔离症 3） 肺隔离症 2 演示法于医学影像学课程教学中的运用 3 外伤骨折的医学影像诊断 4 医学影像学教学模式与临床结合的分析 廊坊市职业技术学院 3 目 录 一、 正文 1 肺先天性疾病 1）肺发育异常 2）肺隔离症 3） 肺动静脉瘘 2 演示法于医学影像学课程教学中的运用 3 外伤骨折的医学影像诊断 4 医学影像学教学模式与临床结合的分析 5 指导老师评语 肺先天性疾病 第 1 节、肺发育异常 1）病理变化 支气管和肺的发育发生在妊娠第 24 天至 24 周，这个时期支气 管发育障碍均可发生支气管肺发育畸形，肺不发育和肺发育不良是 其中的两种。肺不发育或肺发育不良可分为以下 3 种：一侧或两 侧支气管、肺及其血管完全缺如。从气管分出一发育不全的支气 管，呈盲袋状，无肺组织。从气管分出发育不全的支气管，其远 端有发育不全的肺组织。 2)临床表现 一侧肺不发育或一侧肺部分肺叶发育不良常见于小儿，可无临 床症状。一侧支气管、肺叶发育不良发生肺部及支气管感染时，出 现发热及咳嗽等症状。 3)X 线表现 一侧肺不发育在胸片上可表现为一侧肺野密度增高，对侧肺呈 气肿表现，纵隔向患侧移位。支气管造影可见一侧支气管缺如。肺 动脉造影可见一侧肺动脉缺如。一侧支气管及一部分肺发育不良， 在胸片上可表现一侧肺部呈大片状密度不均匀的阴影，其中可见透 明区。支气管造影可见叶支气管狭窄变形，同侧其余肺叶、肺段及 廊坊市职业技术学院 5 肺段以下支气管因发育不良失去由粗渐细的常态而呈柱状。 右肺膨胀不全 左肺膨胀不全 左肺发育不全 廊坊市职业技术学院 7 肺叶内型：隔离肺与同叶正常的肺组织被同一脏层胸膜包裹，隔离 肺内可见单发或多发囊肿。 肺叶外型：隔离肺组织有独立脏层胸膜包裹为副叶或副段。 临床表现：肺叶外型一般无临床症状。肺叶内型多数因反复呼吸道 感染就诊而被发现，此时可有发热、咳嗽、咯痰、咯血及胸痛。 X 线表现：肺叶内型常发生在下叶后基底段。肺叶外型常位于膈与 肺下叶之间。二型均好发生在左侧。隔离肺与支气管不通时可表现 为肿块或有分叶肿块形状阴影，边缘清楚，密度均匀。隔离肺与支 气管相通时，可表现含气薄壁囊肿样阴影。感染时病变增大，囊腔 内出现液平，炎症消失后病变可缩小。 第二节、肺隔离症 胸片对于隔离肺的诊断有一定限度，常于术前诊断为肺囊肿或 其他疾病。体层摄影有助于隔离肺内囊腔的观察。偶见来自主动脉 的供给血管。支气管造影可见支气管轻度扩张，造影剂不容易进入 囊腔内。腹主动脉造影发现来自主动脉的分支供给血管有助于诊断。 左下肺隔离 左下肺隔离 左下肺隔离症 右下肺隔离症 廊坊市职业技术学院 9 第 3 节、肺动静脉瘘 1）病理变化 肺动静脉瘘的输入动脉来自肺动脉系统或主动脉分支(支气管动 脉、肋间动脉或主动脉异常分支)。前者由于血流短路可出现紫绀， 后者因系氧化血进入肺静脉而不发生紫绀。肺动静脉瘘由于肺动脉 或体循环动脉压力作用，血管壁变薄，体积逐渐增大。 2) 临床表现 无任何临床症状者多由胸部 X 射线检查发现。也可有咯血、呼 吸困难、紫绀、杵状指及红细胞增多。靠近胸壁的肺动静脉瘘吸气 时可听到心外杂音。 3）X 线表现 在胸片上可表现为大小不同的圆形或椭圆形阴影，边缘清楚，密 度均匀，可有分叶。胸部透视时可见搏动。瓦尔萨瓦试验时，由于 胸内压力升高，注入胸腔内血流量减少，病变变小。米勒试验可使 病变增大。若发现有连接病变阴影与肺门的粗大血管影，有助于诊 断。血管造影、CT 扫描可发现肺内阴影为血管性，并可见输入输出 血管与肿块的关系。 演示法于医学影像学课程教学中的运用 【摘要】 目的探讨演示法教学在医学影像学课程教学中的合理应用。 方法在课堂上采用几种常用的演示法教学手段进行教学：(1)挂图、 线图等演示；(2)表格演示；(3)实物标本和模型演示；(4)幻灯、录 音、录像、教学电影等声像资料的演示；(5)现场或实验演示；(6) 电脑多媒体演示。结果合理应用演示法教学能起到提高教学质量的 效果。结论 教师在课堂展示各种直观教具、实物、多媒体演示或进 行示范实验，能使学生获得关于事物现象及内在联系的感性认识的 方法。恰当应用演示法对提高医学影像学课程的教学质量很有帮助。 关键词 教学方法 演示法 医学影像学 教学 医学影像学是现代临床医学中一门重要的学科，随着医学的发 展和科学技术的不断进步，现代医学影像学的范畴及临床应用得到 极大的拓展，目前，医学影像学课程涉及的范围包括：普通 x 线诊 断学、超声诊断学、CT 诊断学、MRI 诊断学、核医学、影像技术引 廊坊市职业技术学院 11 导下的介入治疗学、内镜诊断治疗等，由于医学影像学的各分支学 科均涉及到大量图片等影像学资料，恰当应用演示法教学对提高医 学影像学课程的教学质量便显得尤为重要。 1 演示法的概念 演示法教学指教师在课堂展示各种直观教具、实物、多媒体演 示或进行示范实验，使学生获得关于事物现象及内在联系的感性认 识的方法。由于演示法的视觉直观性，它在医学教学中具有重要意 义，其他学科的教学也时常使用。演示可以使学生获得丰富的感性 材料，加深对知识的印象。 教学中把理论与所展示的教具或实验演示结合起来，能使学生 形成深刻正确的概念，同时可以激发学生的学习兴趣，集中注意力， 并使学生学到的知识得以巩固。 2 演示法的类型 在教学过程中，结合教学的具体内容，演示法大体可以有以下 几种类型。 21 挂图、线图等演示该手段使用的目的主要是重点突出一些 解剖基本知识，如在先天性心脏病的 x 线表现讲解过程中恰当使用 该方法可以使学生对心脏异常的血流动力学导致的形态异常一目了 然，而单纯的理论讲解则有可能使听课学生思维混淆，不知所云。 22 表格演示表格的主要特点是条理清晰，易于对照，重点突 出。如骨良恶性肿瘤的鉴别诊断是教学的重点，也是教学的难点， 讲解过程稍有不慎则很容易使学生混淆二者之间的区别，使用表格 式演示将二者的鉴别按条目进行对照，能使学生较快掌握。 23 实物标本和模型演示实物或模型的演示具有直观、真实、 视觉冲击性强的特点，在医学影像课教学时有良好的效果，如对恶 性肿瘤的术后实物标本演示可对学生产生强烈的震撼；对一些细微 结构的解剖讲解也可以采用模型演示，如内耳三块听小骨由于其体 积极小，对它们相互之间的连接很难用语言表述，采用放大的模型 进行演示就能弥补这种不足。 24 幻灯、录音、录像、教学电影等声像资料的演示 录像、 电影的演示可以将图像和声音相结合，增加学生的感官刺激，提高 教学效果，如心脏彩超教学使用录像能使学生在看到心脏动态图像 资料的同时听到血流搏出的声音，增加了现场感。 25 现场或实验演示现场演示是演示法中最好的手段，但由于 受教学时间、教学场地的限制，现场演示实施过程常有诸多不便， 可以拆成小班进行。特点是直观、临床感强、印象深，如胃镜检查 教学若能在医院胃镜室结合实际病例进行现场演示教学则无疑能取 得比教室内上大班课更好的效果。 26 电脑多媒体演示 随着电脑的普及，电脑多媒体在教学演 示中的使用越来越广，上述多种手段均可以与电脑多媒体相结合， 而使用动态 FLASH 制作等电脑手段则能使教学过程更为轻松。上述 六种演示手段各有特点，在教学过程中应根据实际情况合理采用。 廊坊市职业技术学院 13 3 演示法的注意事项 运用演示法进行医学影像学教学，能提高教学质量，但对教学过程 有更高的要求，如若控制不好，有可能带来一些负面影响。对教师 而言，应用演示法教学需要注意以下几点。 31 要树立演为教用的根本思想这是采用一切演示手段的指导 思想，演示法只是教学的一种手段，千万不能本末倒置、华而不实。 32 演示过程要重点突出 不能眉毛胡子一把抓，演示的目的是 对知识点的强化，要避免次要因素的干扰，要使学生能看清或听清 楚所演示的对象，在学生头脑中形成比较鲜明的事物表象。 33 演示要尽可能对学生进行多种感官的刺激 演示过程中要 尽量同时调动学生的视觉、听觉、触觉等多种感官，不仅让学生看 到，而且让学生听到、嗅到、摸到，丰富学生的感性认识、增强演 示效果。 34 演示要结合恰当的讲解授课教师在演示过程中要结合演示 内容进行及时言简意赅的讲解。语言的启发，能避免学生停留在演 示的表象上，尽快使学生的认识上升到理性阶段，形成概念、掌握 新的知识。 35 演示前要精心准备，演示过程要严密组织 演示之前，要 做好教具准备，要尽量做预演，检查设备，研究教具的使用效益， 防止在教学演示时发生故障。教学演示尤其是现场演示时要注意教 学秩序，确保效果。 36 教师要不断学习、吸收新的教学演示手段 随着科学技术 特别是电脑技术的日益发达，演示手段会越来越多，越来越新颖， 教师要注重相关手段的学习掌握以更好地为教学服务。 37 教学演示要适时、适当 要使演示教学为掌握理论、形成 概念服务；过早过多的演示会分散学生学习的注意力，演示占用时 间太多会影响教学进度，降低教学效果。 充分的准备、精心的组织、合理的安排有助于医学影像学课程 的教学，为提高医学影像学的教学质量、增加教学手段的多样性、 增进学员学习的兴趣和积极性，要鼓励在教学过程中恰当应用演示 法。 外伤骨折的医学影像诊断 目前平片、CT、磁共振成像（MRI）和骨扫描为诊断骨骼系统 疾病的常用检查方法，它们各有优缺点，互相补充1。平片的缺 点是软组织对比差,只能根据间接征象推测,另外就是结构重叠问题, 对头颅、脊柱、骨盆等病变显示不如 CT1。对微小骨折或损伤， 对骨髓内的隐匿性骨折和生长性骨折，X 线和 CT 检查很难发现， 而 MRI 能早期发现1 ，且对 X 线平片未能检出的没有移位或成 角的骨折特别有用2 。外伤患者作医学影像检查的目的主要是明 确有无骨折，为临床提供治疗依据。如果骨折漏诊，那可能会给临 床治疗带来严重后果，也可能使外伤患者的纠纷更加复杂化。X 廊坊市职业技术学院 15 线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值，凡疑为骨折者应常规进 行 X 线拍片检查，必要时复查或进一步做 CT 和 MRI 检查，可 有效防止骨折的漏诊。随机抽取100 份外伤患者的 X 线片，并调 阅其 CT 和 MRI 片，现综合分析报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：随机抽取2005 年及2007 年100 份外伤患者的 X 线片及 CT 和 MRI 片，年龄381 岁，大部分为中青年患者。 交通事故外伤患者较多，还有一部分因打架其他原因所致的外伤。 1.2 主要临床症状：全部患者都有明确的外伤史，不同程度的 局部疼痛、压痛、肿胀、淤斑、畸形、功能障碍、肢体异常活动和 骨折断端的摩擦音，少数患者呈现休克。 1.3 影像表现：100 份外伤患者的 X 线片，大部分骨关节正 常，存在骨折漏诊的 X 线片都有各种各样明显或不明显的 X 线征 提示骨折确实或可能存在。对骨皮质皱折、成角、凹陷、裂痕，松 质骨骨小梁中断、扭曲或嵌插及儿童骨骺分离时骨骺的明显或不明 显移位，干骺端少许骨折片及头颅、躯干及四肢长骨骨端相对不规 则且重叠多的部位的 X 线片，片质欠佳，中心线不是对准骨折部 位时，骨折 X 线征均不明显或未能显示，而 CT 和 MRI 片对上 述骨折征较敏感，特别是 MRI 片能发现隐性骨折。 2 结果100 份 X 线片中最后确诊存在骨折的有45 份。其中第 1次平片确诊有骨折的35 份，复查 X 线片确诊有骨折的5 份，经 过 CT 进一步检查确诊有骨折的3 份，最后经 MRI 检查确诊有骨 折的1 份。1 份 X 线片提示存在极可疑骨折的患者既无 X 线片复 查片，也无 CT 及 MRI 进一步检查，未能得到进一步证实。外伤 骨折患者 X 线首次平片漏诊率高，特别是头颅、躯干及四肢长骨 骨端相对不规则且重叠多的部位。 3 讨论骨折是指骨的完整性或连续性的折裂或粉碎3。笔者 翻阅2005 年及2007 年100 份外伤患者的 X 线片发现头颅、躯干 及四肢长骨骨端相对不规则且重叠多的部位的骨折容易漏诊，且以 片质不佳，骨折线不明显的骨折漏诊多，进一步复查或作 CT 及 MRI 检查，可有效防止骨折的漏诊。笔者认为 X 线首次平片骨折 漏诊主要是骨折线在平片上有时难以发现，特别是投影体位不适时。 加之，主观上又不耐心全面细致地观察整张 X 线片，骨折就容易 遗漏。平片的分辨力最高，但组织对比度差，它的主要缺点是很难 区分软组织。另外平片是平面投影，所成的影像是在视野内所有结 构的重迭像，对头颅、脊柱、骨盆部位显示重叠1。这些部位形 成的 X 线解剖就相对较复杂，有些投照时不靠片的骨骼影像容易 失真。如无明显移位，片质不是很好或体位对骨折线的暴露又不是 很适合时，就容易造成这些部位观察不佳，骨折线也难以发现，骨 折就容易漏诊。如胸部肋骨，由于肋骨呈圆拱状，投照时仅部分肋 骨靠片，其余肋骨均不在同一平面上，故投影不清；同时日常工作 中也不可能都事先知道骨折部位，以便投影时尽可能把骨折部位贴 近胶片，中心射线尽可能对准骨折线，体位也不可能都利于骨折线 廊坊市职业技术学院 17 的显示。因日常的放射科工作，X 线摄片都是按常规正侧位投影。 如外伤患者的胸部往往只有一个正位片，投影也是按一般胸部条件 进行，上述因素都不利于腋侧肋骨及腹部肋骨骨折线的显示，所以 这些肋骨骨折特别容易漏诊。一般投照常规，X 线中心线都对准 临床申请投照部位的中心，这时四肢长骨骨端常因 X 线的斜射投 照关系引起错觉性的移位或将轻微的骨折线、小碎骨块掩盖，所以 这些部位骨折容易漏诊。有些较隐蔽的骨折首次平片确难发现，骨 折23 周后，因骨折移位或因骨端略有吸收而骨折线明显，还可能 因少许骨痂生长，骨折 X 线征明显而被明确诊断。上述复查 X 线 片确诊骨折的有5 份，就说明了这个结论的正确性。而 CT 为横 断面扫描，解决了结构重叠问题，对于头颅、脊柱、骨盆、胸部及 四肢大关节的损伤，CT 能发现 X 线平片难以显示的骨折线、骨 碎片和软组织出血、水肿1。上述100 份 X 线片经 CT 确诊有骨 折3 份。其中1 份为胸部左第7 肋骨折，无移位；1 份为右膝胫骨 髁间隆突小块骨折，平片未能发现（因临床申请投照部位为右小腿 中上段，投照时 X 线中心线肯定不是对准右膝） ，因右膝肿胀明显 才进一步做 CT 检查；1 份为第2 腰椎左侧椎断裂，平片未能显 示，进一步做 CT 检查才确诊。隐性骨折，亦称骨挫伤,为骨小梁 微骨折,骨髓内沿折线出血，X 线照片不能显示骨折线。隐性骨折 多发生于松质骨内，骨折后23 周 X 线片或 CT 扫描有时可见骨 折裂缝。MRI 可明确骨折线，T1 加权像为低信号, T2 加权像为 高信号强度1。 上述1 份经 MRI 检查才确诊有骨折就为隐性骨折。从随机抽 查的2005 年及2007 年100 份首次 X 线平片骨折漏诊分析中也可 以发现，骨折 X 线平片漏诊也存在阅片医生的主观方面原因。 目前由于 X 线平片的简单经济，同时显示骨结构最为清晰， 空间分辨率最高，平片常常是外伤患者常规首选的物理检查，且可 能成为大部分外伤患者的唯一检查。影像诊断的选择，一般四肢骨 干骨折，X 线平片即可明确诊断。髋、膝大关节，骨盆等创伤， 应进行常规 CT 检查；四肢关节创伤，X 线平片表现阴性者，如 局部疼痛症状明显不能缓解，应进行 MRI 检查以防止漏诊1。CT 是断层图像，解决了平片结构重叠问题，组织对比度比平片有所提 高，因此 CT 在头颅、脊柱、骨盆及较不规则的四肢长骨骨端等 部位用处较大，对这些部位的创伤 CT 可更好地显示骨折情况1 。 所以外伤患者这些部位的诊断应更多行 CT 或 MRI 检查，以减少 骨折的漏诊，还可确诊平片的疑似骨折诊断病例。 医学影像学教学模式与临床结合的分析 【关键词】医学影像学教学模式临床近年来，随着影像技术的飞速 发展和对各种疾病认识的不断加深，医学影像学在临床工作中的应 用越来越广泛，作用也越来越突出。影像学涉及全身各个系统，与 多种疾病的临床诊断和治疗息息相关。 在医学教育的课程设置中，医学影像学也更多地面向了临床专 业。然而，以往的医学影像学教学模式与临床相互隔绝、各说各话， 仅通过理论课对各种影像表现进行程式化的罗列 ，缺乏知识的相 廊坊市职业技术学院 19 互渗透和教学的相互穿插。由于内容烦多、概念抽象、病种复杂， 往往如蜻蜓点水般机械化地进行讲授，学生普遍感觉枯燥难懂，学 习兴趣减低，教学效果不佳。针对这一现状，我们在教学中做了以 下尝试，应用了与临床相结合的新的医学影像学教学模式，从临床 应用实际出发进行教学，为学生进入临床工作打下基础。 1 从临床实用出发，比较各种影像检查方法的特点 医学影像学技术日新月异，从已经普遍应用的 x 线摄片、造影， 到逐 发展成熟的 CT、MRI、正电子发射计算机断层扫描(PET)等 再至优势明显的后处理技术，以及应用于诊断和治疗双重领域的 介入放射，都为临床提供了丰富的选择。然而，不同的影像检查方 法都具有各自的优势和局限性。临床工作中经常遇到的问题是：如 何针对不同疾病的特点选择最合适的影像学技术。 在医学影像学的教学中，我们在总论以及每个系统的讲课过程 中划出一部分时间专门介绍和比较各种影像检查方法，针对不同的 器官和疾病，发挥影像学的优势，通过多媒体计算机辅助教学(CAI)课 件的全面展示和形象生动的讲解，使学生能够直观地了解各种技术 的优缺点，结合临床进行最优化的选择。比如：同样是胸部疾病， MRI 在肺部疾病的诊断方面不如 CT，但对于纵隔疾病以及心脏大 血管却有相当的优势。再如：某些检查有专门的适应征和禁忌征， 如有起搏器的患者应避免进行 MRI 检查、有碘过敏、肝肾功能损 害等的患者应避免进行 CT 增强检查，这些都需要在选择合适的影 像检查方法时予以重视。 另外，我们在教学中安排了参观见习课程。将学生分成小组， 实地参观影像科的布局、设备以及各种检查方法的操作流程，在后 处理工作站上进行实际演示，配合讲解和互动，使学生近距离地感 受和理解不同影像检查方法的应用范围，同时对理论课学习的内容 进行了复习和再巩固。 2 启发学生用跨学科思维学习影像学 医学影像学教学要让学生全面、正确地认识影像和临床的关系 J。在实际的临床工作中，几乎所有的临床科室都必须和影像科打 交道。同时，医学影像学也无法脱离临床而独立存在，必须结合多 个学科的知识，最终服务于临床诊断和治疗。 在教学中，我们注重引导学生培养起学科间相互沟通和交流的 意识，启发学生应用跨学科横向交叉的思维模式进行学习。比如： 在讲解骨肉瘤时，一个病例 X 线摄片检查发现胫骨骨质破坏。以 往的教学是列出典型的条框式的 x 线表现让学生进行机械记忆。我 们采取的教学模式是：按照临床的实际，我们首先强调如何填好一 张影像申请单，其中包括患者的年龄、性别等临床病史、体格检查 和骨科专科检查情况、各种实验室检查指标等。 这里涉及多个临床学科的知识，在骨肿瘤的影像诊断和鉴别诊 断中至关重要。然后，针对骨肉瘤好发于长骨干骺端，帮助学生对 以往学过的骨的解剖、骨肿瘤的病理、病理生理等知识进行回顾， 廊坊市职业技术学院 21 目的是使学生全面认识骨肉瘤发生、发展的过程及其原因，并与影 像学的征象进行比较，在理解的基础上进行记忆和学习。接着，启 发学生站在临床的角度进行跨学科的思考，多问几个为什么，多想 想进行影像检查的目的。诊断的最终目的是临床治疗。 因此，对骨肉瘤除了定性诊断外还需要判断是否可以手术切除， 引导学生根据学过的刚学过的影像学知识判断报告是否达到了预期 的目标，是否需要进一步