徐闻县第二人民医院制度汇编

徐闻县第二人民医院管理制度汇编 首诊负责制医疗影视广告网/中国名医协会 3 O6 n- % m“ P7 k N, O 1、首诊科室是指病人就诊的第一个接诊科室，首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒 诊病人，而应热情接待，详细询问病史、详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见， 并对病人进行施救。 2、首诊医师诊察病人后，若确系他科疾病，仍应按第一条要求进行必要的处理后，方可提 请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。若病情复杂、涉及多种疾病， 须报告上级医师或科室负责人协助处理或组织会诊。 3、凡遇到多发性外伤或诊断不明的病人，首诊科室和首诊医师应先承担诊治责任，及时邀 请有关科室会诊，在未确定接收科室之前，首诊科室和首诊医师要对病人全面负责。 4、经会诊确定为他科病人后，首诊科室应及时完成所在科室的病情记录和交接班注意事项 的记录，向接受科室医师于床边交接病人。 5、病人如确需住院，须病情稳定、允许转送时，在上级医师指导下、由首诊医师负责安排 并与相关科室联系，落实好接收科室。若病人因特殊情况需转外院治疗，首诊医师需先征 得其高级医师和本科室行政主任同意，并报医务部同意方可转外院。 医嘱制度 1 e; F% n2 O( m 1、医嘱一般在上班后 2 小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和重整必须准确，严 禁涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名确认。临时医嘱应向护士交 代清楚。医嘱要按时执行。书写、执行医嘱必须签名并注明时间。 2、医师写出医嘱后，要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术 中，不得下达口头医嘱。如下达口头医嘱，执行者需复诵一遍，经医师查对药物后执行， 医师要及时补记医嘱。每一项医嘱只能包含一个内容。严禁未经诊察就开医嘱。 3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长和病房主治医师总查对一次。 转抄、重整医嘱后，需经另一人查对，方可执行。 4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别书写于医嘱记录单和各项执 行单上。医疗影视广告网/中国名医协 2 y6 5 q4 E R |: + p7 m 5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。医疗影视广告网/中国名医协会“ f) E. X6 r) S- y 6、医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医 师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向住院医师报告。 7、试用期医师及实习医师的医嘱必须经上级医师签字后方可执行。 查对制度 ( O5 j( w5 O l, e 一、医嘱查对制度 1、护士处理医嘱时应做到及时、准确，同时做到每天上、下午各查对医嘱一次(小夜班查 2 当天医嘱)。 2、临时医嘱要记录执行时间及签全名。电视医疗广告欣赏|制作医疗广告|中国名医协会|民营医院|医院营销|医院管理|医院经营|莆田同乡|莆仙戏欣赏|莆田十音八乐|医院影视广告网! m4 l* _* ! “ 3、对有疑问的医嘱，必须问清后方可执行。 4、抢救危重病人时，医师下达口头医嘱，执行者需重复一遍，经二人核对准确无误后立即 执行，并保留使用过的空安瓿，医师要及时补记医嘱后，方可弃去。 5、转抄、重整医嘱后需经另一人查对，方可执行。 6、每周由护士长和病房主治医师总查对医嘱一次。医疗影视广告网|中国名医协会|医院营销管理|莆田同乡论坛 8 I3 u5 g; x9 9 F4 D 二、执行时查对制度电视医疗广告欣赏|制作医疗广告|中国名医协会|民营医院|医院营销|医院管理|医院经营|莆田同乡|莆仙戏欣赏|莆田十音八乐|医院影视广告网: X# J; q( 6 J# r% D) I; J1 z 1.临床科室：医疗影视广告网|中国名医协会|医院营销管理|莆田同乡论坛 x6 O4 q1 _ (5)输血查对：需经两人查对，查采血日期、血液有无凝血或溶血，并查血袋有无破裂。查 输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符、交叉配血报告有无凝集。输血 前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型，无误后方可输入。查对者及输血者必须在 配血单上签全名，以示负责。输血时，注意观察，保证安全。输血完毕后应保留血袋 24 小 时。 2.手术室： (1)接病人时，应查对患者的科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 (2)手术前，查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、皮肤准备、药物过敏试验结果。查对 无菌包内无菌指示剂及手术器械是否齐全 (3)凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对切器械及敷料的数目是否与术前相符相 等，查对无误后方可缝合。医疗影视广告网|中国名医协会|医院营销管理|莆田同乡论坛+ O0 $ C M: _, c; R 3.供应室：医疗影视广告网/中国名医协会 5 E d/ Z, R0 a4 ? （4）赋形剂或稀释剂：指赋予药物以适当的形态和体积的介质，以便于取用。 4、配制法：是医师对药剂人员提出的配法和要求的剂型。 5、服用法：是指病人服用的方法。药剂人员应将服用方法用中文写在标签上，并帖在装药 的容器上，以便患者遵照服用。医疗影视广告网/中国名医协 4 c# Z) A9 G6 m% l 6、医师、配方人、检查发药人签名或盖章，以示负责。 中医处方的主要内容和西医处方很相似，处方内容可参考中药调剂审方要求内容，不再重 复。处方大小规格：长：19cm，宽：12cm。 4 二、门（急）诊病历书写规范 1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报 告）、医学影像检查资料等。 2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、出生地、婚姻状况、职 业、工作单位或住址、药物过敏史等项目。门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、 性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包 括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、阳性体征、必要的阴性体 征和辅助检查结果，诊断及治疗意见（医嘱）和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当 包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、治疗处理意见（医 嘱）和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。医疗影视广告网/中国名医协会- Z( A. E C R 术前准备情况，如特殊检查、血源等； 手术指征和手术禁忌症； 手术方案；手术难点；术中可能发生的意外及防范措施；电视医疗广告欣赏|制作医疗广告|中国名医协会|民营医院|医院营销|医院管理|医院经营|莆田同乡|莆仙戏欣赏|莆田十音八乐|医院影视广告网 S, r# s o, j4 l 麻醉选择；医疗影视广告网|中国名医协会|医院营销管理|莆田同乡论坛 5 a1 B/ X- 6 Z6 n0 m2 e 术后护理，术后并发症的预防和处理；医疗影视广告网/中国名医协会% / P( x7 s( X a4 i/ G, q 3、多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论会，则由经治科室主任提出，医务部负责安 排、组织，由分管院长或医务部部长主持，讨论前应作好较充分的资料准备，有病理报告 者可邀请病理科医师参加，必要时可提前将病历摘要印发到有关医师手中。医疗影视广告网/中国名医协会 7 i7 X6 , X N 二、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。 如需会诊者，应本着先科内、后科外的原则，及时组织会诊，院内大会诊应报告医务部协 助组织，各科医务人员接到急会诊（书面或口头）通知后应在 10 分钟内赶到。一切抢救工 作要作好记录，记录要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间到分钟。 三、医护人员要密切合作，对口头医嘱执行护士须复述一遍，无误后方可执行。 四、各种急救药物的安瓶、输血空袋等用后要集中存放，以便查对。9 a$ S! U# e; q3 2 ?; B% C% x 五、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。 六、新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务部或总值班，并填写病危通知单 一式三份，分别交病人家属和医务部，另外一份贴在病历当天的临时医嘱背后。 七、危重病人抢救结果，应报告病人所在科的科主任，必要时报告医务部。 住院病历管理制度 一、病案室负责全院住院病案的收集、整理、装订、疾病分类编码、首页输入计算机、归 档及保管等工作。 二、住院病人应有完整的病历，并符合病历书写基本规范（试行）卫医发2002190 号书写要求。项目不全病案室有权拒收。病历不能用刀片、橡胶皮檫、胶布等物将错误擦 拭（写错处可用双横线划掉（能看清修改前的内容），改正后签名，但每页修改处最多只 允许两处，否则重抄）。全部病案记录于出院（或死亡）后 1 周内完成，经各级医师和主 任签名后送到病案室。 三、存档病案只供本院医护人员作医疗、教学、科研等使用。 四、借阅病案，原则上只能在病案室就地查阅。如因医疗、教学、科研工作需成批借阅， 应经当事人书面申请，经科主任签名、医务部批准后方能办理借调手续，每批限 20 份内， 并 1 周内归还，逾期按章处罚。使用病案应妥善保管和爱护，不准复印、修改、丢失，借 阅人要保守病人隐私和秘密。1 2 M0 x; m e 十、借调成批病案逾期不还者，每份每日罚款 10 元，并暂停当事人再次借调病案的权利。 十一、故意截留病案，垄断资料影响他人利用者，其使用该病案资料完成的论文或科研成 果医院不予推荐送审及投刊。 十二、借出病案应妥善爱护和保管，如有损坏、拆散者每本罚款 50200 元，并由当事人 写明情况，存病案室备查。损坏、涂改者按院内有关条例处理。日后如牵涉法律或其他问 题，一律由当事人负责。医疗影视广告网|中国名医协会|医院营销管理|莆田同乡论坛- L1 l8 m3 L1 M) ?1 V# S4 k1 r 疾病证明管理制度 一、取得执业医师证书的本院在职医师、离退休后医院返聘的医师及进修医师可开具门诊 疾病证明书。所有医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。医疗影视广 告网/中国名医协会; T( U0二、凡出具疾病证明，应认真记录门诊病历，并以患者的病史、体检以及相关检查等资 料为医学科学依据，按规定格式要求开具门诊疾病证明书。 三、对诊断难度大或诊断有分歧的疾病，不可出具诊断证明，更不可出具双重诊断证明， 必须进一步检查或会诊得出准确结论后再出具。 四、属于公伤、交通事故、打架斗殴致伤者，其诊断证明一律经过相应专科的副主任医师 或主任签字，方可盖章。因公伤、交通事故、医疗纠纷、打架、斗殴原因等需做劳动力鉴 定、伤残鉴定、轻重伤鉴定以及医疗费用估算、使用何种残疾器具、是否能复学、复工等， 一律不能以疾病证明书的形式开具证明，应走医学鉴定的程序。 五、疾病证明书的书写应简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、工作单位、就诊科别等项 目必须填写齐全、清楚，内容应包括：就诊日期；诊断：1 2 ；处理：1 2 3 。六、门诊病假证明时间应根据疾病性质决定，应控制在 1 周之内，最长不 应超过 1 个月。病假证明时间达 1 个月的，必须要有书面的特别说明并经副主任或以上的 医师签字。医疗影视广告网/中国名医协会“ ( “ + B7 K8 七、门诊疾病证明书一式两份，患者及医院各存一份，加盖疾病证明专用章后方有效。门 8 诊办公室负责门诊疾病证明书的管理工作。对有疑问的疾病证明要核实、查对清楚后再盖 章。对过期的诊断证明或先休后补的病假证明原则上不予盖章。 八、凡利用工作之便开具虚假的疾病证明要严肃处理；情节严重或造成重大后果者，给予 离岗学习、甚至开除我院公职的行政处分。电视医疗广告欣赏|制作医疗广告|中国名医协会|民营医院|医院营销|医院管理|医院经营|莆田同乡|莆仙戏欣赏|莆田十音八乐|医院影视广告网* Y* |+ c“ 2 G! q( E 四、执行首诊负责制。首诊医师对来诊病员应耐心、细致地进行病史询问、体格检查，并 按要求记录门诊病历，不得以任何理由推诿病人。对疑难病例，在一次复诊后仍不能确诊 者，应及时请上级医师会诊或转科会诊。对传染性疾病应严格执行消毒隔离制度，并做好 疫情报告工作。 五、医技科室要配合门诊医疗工作，应在医院规定的时间内按时、准确的发出检查报告。医疗影视广 告六、门诊医务人员应遵守医务人员执业道德规范，严格执行各项规章制度、技术操作常规， 防止医疗差错、事故发生。 七、门诊分诊护士应做好分诊工作，有计划地安排病人就诊，对高热病人、重病人、60 岁 以上老人等可适当提前安排就诊，但要做好其他病友的解释工作。医疗影视广告网/中国名医协% z7 |; h: p# a) c 八、门诊各科与住院处及病房应加强联系，根据病床使用及病员情况，有计划地安排病人 住院。 F8 b. j, B+ t( M 九、门诊医师对病员病史要进行认真询问，详细检查，简明、扼要、准确地记载病历。门 诊组长应配合门诊办公室定期检查门诊医疗质量。电视医疗广告欣赏|制作医疗广告|中国名医协会|民营医院|医院营销|医院管理|医院经营|莆田同乡|莆仙戏欣赏|莆田十音八乐|医院影视广告网# F/ L3 Y6 Z W2 E) b0 E* _1 R/ U. g 十、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化 手续，有计划地安排病员就诊。医疗影视广告网/中国名医协- R0 C- k, m; a; : J% ? 十一、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生 育和优生学知识。 十二、门诊医师应采用既经济又有效的诊疗措施，合理检查，合理用药。0 U# z ) w2 n“ ?# 9 a# e/ ?8 T 十三、对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回基层或原地就诊时要提出诊治意见。医疗影视广 9 告网/中国名医协, n. j2 s4 U7 G$ “ k2 G 急诊科医疗工作制度医疗影视广告网/中国名医协会% 2 ; A; a+ Q/ |7 Q1 E1 N Q( B; S. G3 t- H9 A0 c. 一、不符合住院条件，但根据病情须急诊观察的病员，或需住院而病房暂时无床位的重危 病员，可留观察室进行观察，留察病人必须有陪人一人，负责照顾病人及办理各项手续。 留察时间一般不要超过 48 小时。 二、各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察。凡收入留察病室的病员，必须开 好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过。医疗影视广告网/中国名医协会 8 t: b7 ? f% q 三、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时观察。主治医师每日查床一次(早，晚)，及 时修订诊疗计划，指出诊疗重点。 医疗影视广告网/中国名医协 5 R F; * Y“ O 四、急诊科值班护士，对一般病员每小时主动巡视一次，重病员 1530 分钟巡视一次。按 时进行诊疗护理并及时记录。 五、如病员病情变化，值班医护人员应随喊随到床边诊视。遇有疑难时，应立即向有关医 师汇报。电视医疗广告欣赏|制作医疗广告|中国名医协会|民营医院|医院营销|医院管理|医院经营|莆田同乡|莆仙戏欣赏|莆田十音八乐|医院影视广告网: o8 k. R* Q; + u7 D8 R 六、急诊值班医务人员，应严格按交接班制度进行床边交接，重要情况要书面交班。 病情、手术和创伤性诊疗知情同意制度 一、患者知情同意书的签署，是患者或家属（代理人）在知情的前提和条件下，对拟实施 的特殊诊疗操作、处置，作出的承诺或同意的意思表示，说明医务人员已向患者履行了医 疗行为的必要性和不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务，即患者行使知情 同意权的法定形式或医务人员履行告知义务的法定形式。 医疗影视广告网/中国名医协+ 3 q( w: D) v, |! u/ h O 二、诊疗活动中，在对患者实施手术治疗、特殊或创伤性检查治疗、需尸解时应执行签字 同意制度。属以下情况均应签署同意书： 1、各种手术及麻醉； 2、有创伤性、危险性，可能产生不良后果的检查和治疗（其中包括各种穿刺，如骨髓穿刺、 胸穿、腰穿等）； 3、由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗（如输血 治疗等）；医疗影视广告网/中国名医协会( A/ z2 C, t |! O( 7、其他需要事后证明已得到患者（或有关人员）认可的事项。医疗影视广告网|中国名医协会|医院营销管理|莆田同乡论坛. B ?2 K9 k) e 11 四、签字同意的第一资格主体是患者本人。同意书的签字应是： 1、患者为完全行为能力人时由患者本人或授权委托的代理人； 2、患者无行为能力或限制行为能力人时由其监护人即法定代理人或近亲属或者关系人签字 （注：近亲属首先是配偶，依此为父母、子女、兄弟、姐妹、堂亲、表亲）。医疗影视广告网|中国名医协会|医院营销管理|莆田同乡论坛( _8 R; A/ w) N0 C7 d- 3、手术过程中出现方案改变被委托人签字； 4、抢救手术无法取得患者意见，又无家属或关系人在场时，经治医师应提出处置方案，经 所在科的高级职称医师审核签字同意的，并经医务部部长或主管院长批准后实施。: O: u7 _% t ) N6 H- t 医疗意外和突发性事件报告制度: r( B5 w- D- Y) o) c) “ L 医务人员在医疗活动中发生或发现医疗意外和突发性事件，可能引起医疗事故的医疗过失 行为或者发生医疗事故争议的，需立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务 部报告，医务部接到报告后，立即组织调查、核实，将有关情况如实向分管副院长，或直 接向院长报告，并向患者通报调查核实结果，详细解释。 发生下列重大医疗过失行为的，应在 12 小时内向所在地卫生行政部门报告：/ p# M: Q2 D: L4 F4 （1）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故； （2）导致 3 人以上（含 3 人）人身损害后果； （3）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。 注：1、按属地管理原则，应及时向卫生局医政科报告；我院为区直单位须同时向卫生厅医 政处报告。 2、经院长或分管副院长审批后，我院的相关事件由医务部向上级卫生行政主管部门汇报， 其他任何人不得私自上报。7 E* k0 l: Z W- J 手术分级分类管理审批制度（试行） 按广西壮族自治区卫生厅医政处下发的广西壮族自治区医疗机构手术分级管理暂行办法的通知，我院 制定了如下制度（试行）： 一、正常手术分类：“ N/ c5 n6 s( m# Y0 T 临床输血管理制度医疗影视广告网|中国名医协会| 医院营销管理|莆田同乡论坛* u$ c“ |$ N“ U9 W0 h 1、严格掌握临床输血指征，做到合理、科学用血，不得浪费和滥用血液。 2、本院临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教 育培训。+ B9 I7 b8 0 b/ J 3、输血科负责本单位临床用血的计划申报、储存血液以及临床用血的执行情况进行检查。 4、输血科对验收合格的血液，认真做好入库、登记、按温度要求进行储存、并做好冷藏温度的监测登记 工作。7 : m: G J6 K- j3 |, F# J 5、患者病情需要输血时，经治医师应根据规定履行申报手续，由上级医师签字后报送输血科。医疗影视广告网/中国名医协会 4 q! V# / T5 Q) f8 ( j“ ! r! V 6、经治医师给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告知输血目的，可能发生的不良反应和经血液 途径传播感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书 ， 输血治疗同意书随病历归档。 7、输血前应检查受血者的：转氨酶、乙肝病毒标志物、丙肝病毒标志物、梅毒、艾滋病。如患者及家属 拒绝检查，应有签署知情拒绝检查的文字记录随住院病历归档或门诊病历，经治医师事前应向患者和/或 家属说明拒绝检查的不良后果。 8、医务人员必须严格执行临床输血技术规范 。; z/ L2 V$ j H 9、医务人员给患者输血前，认真执行血液领发核对制度，并将输血情况详细记入病历。 10、本院临床使用的全血和成份血，统一由血站供给。未经南宁市中心血站批准我院不能私自采血。 重症监护病房（ICU）管理制度 一、ICU 是为危重病员提供全面服务的抢救区，为了使危重病人得到及时 有效的抢救和治疗，保证该病区的正常工作秩序，制定本规定。医疗影视广告网|中国名医协会| 医院营销管理|莆田同乡论坛, Q, k“ d3 x6 f. B 二、医务人员按规定接收病人进入 ICU 病房治疗，原则上必须办妥手续后方可入院。 三、医务人员需要与家属商讨病情时，在接待室进行。 四、不留陪人，未经批准不得入内探视。 五、ICU 病房须留下家属、组织或单位的通讯地址和电话号码，以便随时取得联系。/ E/ L+ f. q$ j- J/ H 六、ICU 病房危重病人病情稳定后，应及时转到相应病房进行后期治疗，如遇该转出病人病种复杂，不能 明确接收病房时，则由医务部和相关科室协调后指定接收病房。 消毒隔离制度 一、医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，接触病人前后应及时 16 洗手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。医疗影视广告网|中国名医协会|医院营销管理| 莆田同乡论坛 M; A“ V: J 三、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌。常用无菌敷料罐 应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过 24 小时，提倡使用小包装。医疗影视广告网/中国名医协会- V L3 H9 u/ c; 2 o B 十、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终 未消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。) Q |/ t1 d6 ( g0 i. G 十一、病床应湿式清扫，一床一套（巾） ，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡 后，床单元必须进行终未消毒处理。 十二、病人被服每周更换 l2 次，特殊情况下及时更换；禁止在病房、走廊清点更换的衣物。医疗影视广告网|中国名医协会| 医院营销管理|莆田同乡论坛$ K6 h# q1 P$ e7 h3 F 十三、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终未消毒。医疗影视广告网/中国名医协会- _$ Z; F0 X: k4 r3 A# X! Q; 十四、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾应装入有明显标识的黄 色塑料袋内，必须进行无害化处理。医疗影视广告网/中国名医协( P0 7 G) G t/ Q8 * n0 V4 s 十五、医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。患者的安置原则 应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。电视医疗广告欣赏|制作医疗广告| 中国名医协会|民营医院| 医院营销|医院管理|医院经营| 莆田同乡|莆仙戏欣赏|莆田十音八乐|医院影视广告网“ w6 a( g: F7 T“ S, D 1 n+ g; p 十六、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、 气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室；感染 性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。- O + v0 T- T % V 十七、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。传染性引流液、 体液等标本需消毒后排入下水道。 十八、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、 采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。 医疗事故防范、处理预案电视医疗广告欣赏|制作医疗广告| 中国名医协会|民营医院| 医院营销|医院管理|医院经营|莆田同乡| 莆仙戏欣赏|莆田十音八乐|医院影视广告网 g* L, l P% |1 e+ n 第一章 总则 17 第一条 为做好医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防工作，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根 据医疗事故处理条例等法律法规要求，结合我院实际，制定本预案。, W: c4 H2 q. A9 s9 ?8 1 n 第二条 本预案所称医疗事故，是指医院及各级各类工作人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行 政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 第三条 本预案所称医疗差错，是指医院各级各类工作人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政 法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失发生在病人身上的错误，未构成医疗事故者。医疗影视广告网/中国名医协会 4 K) X“ N5 2 Q6 b“ 3 d2 r 第四条 本预案所称医疗纠纷，是指患者或其亲属对涉及我院医疗、护理以及管理等方面的工作提出意见 并反映到有关职能部门，要求予以处理的问题。 第五条 本预案适用于医院各级各类工作人员。医疗影视广告网/中国名医协会 W # 6 R3 I O( j# |7 第二章 强化教育培训 , Z6 K m( g1 T0 M) Y 第六条 医院每年定期组织全体人员进行医疗卫生管理法律、法规和规章的培训，增强医务人员的法制观 念，提高法律意识。严格依法执业，防患于未然。 第七条 医务部、护理部，各临床科室、医技科室、门诊部要定期结合专业、专科特点，定期组织医务人 员，进行诊疗护理操作常规和“三基” 知识培训，夯实医务人员基本功。医务人员自身也要通过持续的专业 培训和继续教育，不断充实、提高自己的医疗技术水平和业务能力。电视医疗广告欣赏|制作医疗广告| 中国名医协会|民营医院| 医院营销|医院管理|医院经营| 莆田同乡|莆仙戏欣赏|莆田十音八乐|医院影视广告网 s) N- c. n# h2 t0 A! _/ 第八条 抓好医务人员职业道德教育，把医务人员的职业道德作为医院加强精神文明建设的重要工作。通 过职业道德教育，使全院人员牢固树立全心全意为人民服务的思想和“以人为本”的服务理念，树立高尚的 道德品质和良好的医德医风。# A% V ) t! B$ S 第三章 实施临床准入 第九条 人员资格准入要求。 1、进入临床工作的医务人员必须是依据中华人民共和国执业医师法 、 中华人民共和国护士管理办法 、 执业药师资格（药品使用单位）认定办法和中央职称改革工作领导小组发布的卫生技术人员职务试 行条例取得执业资格和执业注册的医、护、药、技人员。医疗影视广告网/中国名医协“ B7 V“ I% D. V 2、在法律允许时间范围内，未取得执业资格和执业注册的新上岗人员，必须经上岗前培训、考核，合格 者方能进入临床独立工作。 3、对患者实施的各种手术（含有创检查、治疗。下同） ，操作者人员资格准入要求。 1）各级人员实施手术的范围，按各级医师手术范围暂行规定执行。 2）凡科主任认为须自行实施的手术，由其本人实施，并指定助手。医疗影视广告网/中国名医协 S, R- W% S8 / M+ a- f 3）科主任按工作分工，根据管病房主治医师、管病房主任（副主任医师以上人员）的实际能力，可以授 权管病房主治医师、管病房主任决定患者是否实施手术，确定操作者或决定交何级住院医师（含进修医师） 操作，同时确定助手，对病情复杂或危重患者，决定实施手术时，管病房主治医师、管病房主任应事先向 科主任请示报告。 4）住院医师、进修医师无权决定任何患者是否应手术、何时手术或何人操作。决定权属本院主治医师以 上人员。电视医疗广告欣赏|制作医疗广告|中国名医协会| 民营医院|医院营销|医院管理|医院经营| 莆田同乡|莆仙戏欣赏|莆田十音八乐|医院影视广告网) p9 z9 S5 e( o6 E2 N8 n 5）实习医师参加各种手术时，只能担任助手。 18 6）每年底，由科主任组织本科 35 名副主任医师以上人员组成考核组，对本科主治医师（含）以下人员 进行一次考核，达到要求者，可施行高一年医师技术操作范围；达不到要求者，仍施行原来年资医师技术 操作范围内的操作；经考核特点优秀医师，可提高施行高一年医师的技术操作范围。 第十条 新技术准入要求。医疗影视广告网/中国名医协 0 r1 f+ M“ H$ x“ l 在我院首次开展的新业务、新技术以及临床实验性治疗项目时，科室必须将开展的新业务、新技术名称、 风险情况、技术保障情况、患者选择情况报隶属部审核，并经医务部组织论证批准后，方可实施；特殊诊 疗项目尚须按国家法规要求，报上级或国家卫生主管部门批准后实施。 第十一条 药品、制剂、试剂要求。 医院采购、生产药品、制剂、试剂时，药品主管部门必须根据中华人民共和国药品管理法等国家发布 的药品管理法规、条例，严格审核、把关，确保证照齐全、质量可靠，杜绝假劣药品、制剂、试剂进入医 院。 第十二条 器械准入要求。 医院采购医疗器械、医用消耗材料时，器械主管部门必须根据医疗器械管理条例等国家发布的医疗器 械管理法规、条例，严格审核、把关，确保证照齐全、质量可靠，杜绝未经国家主管部门批准注册使用的 医疗器械、医用消耗材料进入临床。 Y: c$ B+ 3 b 第十四条 医务人员须将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，并及时解答其咨询。 第十五条 重点部门、重点环节医疗事故、医疗差错的防范措施。 （一）临床工作 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号。 2、执行医嘱要进行“三查七对” ：摆药后查；服药、注射、处置前查；取药、注射、处置后查；对床号、 姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 3、清点药品和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求或有疑点，不得使用。医疗影视广告网/中国名医协会 1 z7 V7 k8 S3 G7 * + A* c 1、对患者进行的各种诊疗操作必须严格掌握适应证，按医疗护理技术操作常规 （第四版）要求实施， 对操作过程中可能发生的并发症等问题要做到心中有数，并要有相应的处理措施。 2、实施有创操作时，必须向患者及其亲属或单位告知实施操作的目的、意义、可能发生的并发症等情况， 认真履行书面知情同意手续。 3、操作前必须核对患者床号、姓名及检查部位。医疗影视广告网/中国名医协会. l- f* f B3 k 4、操作中要严格无菌操作，动作要规范、操作要熟练，防粗心大意。医疗影视广告网/中国名医协* “ I“ Y1 B ) g3 r7 19 5、根据不同部位的解剖特点，操作中避免发生并发症，如刺破胸膜、损伤脏器、损伤神经、穿破血管或 致肠穿孔等。 6、操作后，必须及时认真记录操作过程，严密观察病情，防止发生并发症或其它意外情况。 7、对新上岗人员进行的各种操作，带教人员要做到“放手不放眼” 。 （三）手术（含医技科室的有创检查及治疗）医疗影视广告网/中国名医协# p: ? J F9 x 4、检验后查对目的、结果。医疗影视广告网/中国名医协会! C- c t2 s/ u* R9 S 5、发报告时查对科别、病房。 6、血型鉴定：鉴定血型前应查对检验单、病人姓名、性别、年龄、科别、床号及住院号，确认无误可定 血型。 L! l3 A o! # Y+ （六）输血 1、认真填写输血申请单：对输血申请单的相关栏目，必须按要求认真填写，不得空、缺项，科主任（含 副主任医师以上人员） 、主治医师审签栏，必须由审签者亲自填写， “严禁其他人代签名”。医疗影视广告网/中国名医协 2 b9 j* z8 e. A _) D 2、审定输血申请单：输血科收到输血申请单查对病人姓名、性别、年龄、科别、床号及门诊号、住院号、 血型、配血单联号与血样管号。 3、交叉配血试验：配血时应查对配血单联号、患者姓名、住院号与血样管号是否相符。 4、发血时要与取血人共同查对输血申请单与血袋病人的姓名、科别、住院号、床号、血型、血号、供血 者姓名及交叉配血结果、血袋有无破损、血液有无异常及采血日期完全无误，并经双方签字方可发血。 5、输血前，经治医师必须对患者或其亲属进行输血风险教育，履行输血同意书签字手续；输血前由 两人查对，并在交叉凝集试验报告单上双签名，无误后方可用符合标准的输血器输血。 6、输血时，注意观察输血者反应情况，如果出现异常情况应立即向护士长、科主任汇报并及时处理。严 格做好输血患者的交接班工作。电视医疗广告欣赏|制作医疗广告|中国名医协会| 民营医院|医院营销|医院管理|医院经营|莆田同乡| 莆仙戏欣赏|莆田十音八乐|医院影视广告网# b* p6 w$ R“ f$ M* H m （七）病理检查 1、认真填写病理检查申请单：对病理检查申请单的相关栏目，必须按要求认真填写，不得空、缺项；必 须注明标本的取材部位、名称、数量；检查病理检查申请单联号与粘贴在标本容器上的标识号必须完全一 21 致。 2、收集标本时，必须检查病理检查申请单，查对科室、姓名、性别、门诊号或住院号、病理检查申请单 联号与标本容器上的标识号、标本名称、取材部位、数量和固定液，无误后，方可接收标本。医疗影视广告网|中国名医协会| 医院营销管理|莆田同乡论坛 P z4 n 22 第十七条 医务人员在医疗过程中，应随时注意自己的一言一行，以防诱发纠纷。切勿当着患者及家属或 单位负责人的面议论诊治过失或不足（包括患者在手术台上在手术过程中） ；切勿对同行的医疗工作说三 道四，或无根据地发表议论；切勿将医疗过程中不同意见、学术分歧或内部矛盾暴露给患者及其亲属。 第十八条 要严格按制度办事，不乱开疾病诊断证明书，不开人情假条、人情处方。对工伤事故、伤害案 件的伤情证明（鉴定） ，要客观、实事求是地反映事实情况。 第十九条 对医疗活动中碰到个别不讲道理，不尊重医务人员的病员或家属或单位负责人，尤其对于来自 患者的指责、挑剔刁难、训斥或辱骂，要保持冷静的头脑，冷静处理，不与其发生言语冲突（更不要发生 行为冲突） ，避免矛盾激化。 第六章 附则 第二十条 认真落实预防医疗差错、医疗事故预案，是法律对医院和医务人员的具体要求，是贯彻依法治 院的具体措施，全院工作人员在医疗活动中要认真执行本预案，严格落实诊疗规章制度，严格规范医疗行 为，并以此作为降低医疗风险、确保医疗安全、提高医疗质量的重要保证。 第二十一条 医务部在各临床科室、医技科室、门诊部及急诊科协助下，负责定期或不定期对全院落实执 行本预案的情况进行监督检查。本预案执行情况作为考核科室医疗质量和管理水平的重要内容。 第二十二条 本预案自发文之日起试行，由医务部负责解释。以往有关制度、规定与本预案不一致的，以 本预案为准。如试行过程中有不同意见，敬请各科以书面形式报医务部。 医疗质量管理实施细则 一、在分管院领导和医院医护质量管理委员会领导下，医务部加强与各科质量管理小组联系，不定期到临 床科室了解医疗质量问题，检查督促其规章制度执行情况。电视医疗广告欣赏|制作医疗广告|中国名医协会| 民营医院| 医院营销|医院管理|医院经营| 莆田同乡|莆仙戏欣赏|莆田十音八乐|医院影视广告网 2 w% - _( e e 二、抓好六个重点，确保医疗质量 1、重点制度落实：首诊医师负责制、查对制度、查房制度、交接班制度等。 2、重点科室：急诊科、各种重症监护中心、产科、手术科室、手术室、麻醉科、药剂科。电视医疗广告欣赏|制作医疗广告| 中国名医协会|民营医院| 医院营销|医院管理|医院经营| 莆田同乡|莆仙戏欣赏|莆田十音八乐|医院影视广告 网 3、重点人群：新分配（调入）者、住院总医师、主治医师、进修人员及实习医师（护生） 。 4、重点时间：节假日、工作繁忙或闲时及夜间。 5、重点病人：疑难、危重、急诊病人。% 1 n. n, G2 V g 6、重点问题事件：医疗纠纷、差错、事故处理及总结与工作改进。 三、医务部每季度（质量简报书面或公开会议）向科主任、护士长和有关部门负责人通报医疗质量检查结 果。 四、每月审阅分析统计室有关质量信息统计资料。 五、科室通过三级查房、交接班及查对制度，加强对日常工作的质量控制检查和监督，并认真做好记录。 六、各临床及医技科室定期接受各职能部门的专项质量检查。 七、各临床及医技科室结合工作实际加强对医护人员“三基” 教育、培训和考核。% Z4 f% h( ?2 c( “ f1 c7 r 八、各科结合实际每年对规章制度、诊疗常规、操作规程进行检查改进。 九、坚持每季度一次医疗“八查” （病历、处方、检验（查）单、消毒隔离、差错、规章制度、医德医风、 主要医疗指标完成情况） 。- : k9 _1 F0 z( 5 j 23 十、结合每次医疗工作总结，在岗前培训、院周会、各种会议及医疗质量简报和宣传栏上，开展质量教育， 提高全员质量意识。 十一、对高质量或有质量缺陷、差错、事故、纠纷等典型案例进行剖析，分别予以表扬或批评。 十二、建立质量奖罚制度，每月查出的医疗质量问题与奖金挂钩，责任到人。电视医疗广告欣赏|制作医疗广告| 中国名医协会|民营医院| 医院营销|医院管理|医院经营| 莆田同乡|莆仙戏欣赏|莆田十音八乐|医院影视广告网. m: ; L* Y$ P% s7 L/ 十三、年度的质量评价与考核结果，列入评选先进单位及先进个人条件。医疗影视广告网/中国名医协; P( N2 E- Z3 G9 n3 c0 P 十四、加强与有关部门协作，大力抓好优质服务，杜绝冷、硬、顶、推、拖、吃、请、受礼和拿回扣等歪 风。医疗影视广告网/中国名医协/ Z- v7 S“ _. M# m% | 医疗安全管理制度电视医疗广告欣赏|制作医疗广告| 中国名医协会|民营医院| 医院营销|医院管理|医院经营| 莆田同乡|莆仙戏欣赏|莆田十音八乐|医院影视广告网- S a/ u7 s J6 t: , M 2 J3 y 一、加强职业道德教育，认真学习医务人员医德规范及实施办法和执业医师法 ，树立“救死扶伤、 忠于职守、爱岗敬业、满腔热忱、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医”的行业风尚，遵守职业道 德，尽职尽责为患者服务。医疗影视广告网|中国名医协会| 医院营销管理|莆田同乡论坛/ n3 |3 L, G# ?- * K 二、积极开展普法和医疗卫生法律法规的宣传教育，提高医务人员学法、懂法、守法的法律意识，严格依 法执业，认真履行工作职责，在保证患者合法权益的同时，也依法保护自身的合法权益。医疗影视广告网/中国名医协会 4 _; k3 M p R6 i 6.其它：药物的相互作用、供应情况等。 （五）抗菌药物的调整：一般感染患者用药 72 小时（重症感染 48 小时）后，可根据疗效 或临床病原检查结果，决定是否需要调整所用抗菌药物。 （六）疗程：一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药 23 天，特殊感染或特殊药物按特定疗程执行。医疗影视广告网|中国名医协会|医院营销管理| 莆田同乡论坛% b1 - k/ Q“ f. 8 C% e X （七）在抗菌药物治疗的同时不可忽视综合治疗。有局部病灶者需同时进行局部引流等治 疗。 （八）应尽量避免将全身用抗菌药物作为皮肤粘膜局部用药，以防产生耐药菌株。若全身 用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部应用。抗菌药物一般不用于气道预防 给药。 （九）遵循抗菌药物预防应用与联合用药原则。 （十）加强抗菌药物的不良反应监测，及时发现其不良反应并妥善处置，认真执行药物不 良反应报告制度。5 C7 Z, B% 5 M/ O/ k. J5 s 二、预防应用抗菌药物原则及注意事项 （一）抗菌药物预防应用原则电视医疗广告欣赏|制作医疗广告|中国名医协会| 民营医院|医院营销|医院管理|医院经营|莆田同乡| 莆仙戏欣赏|莆田十音八乐|医院影视广告网% S, b J, O- P- f/ x 1.预防用药指征：患者具有发生感染的高危因素，如果不预防应用抗菌药物，一旦发生感 染将引起严重后果。医疗影视广告网|中国名医协会| 医院营销管理|莆田同乡论坛, |0 G! U: L8 Z$ # u 2.不应随意选用广谱抗菌药物、新品种、昂贵品种或多种抗菌药物联用作为预防用药。 3.外科手术预防用药：根据本院或本病区手术后感染可能的病原菌、手术范围、手术部位 与污染程度、手术持续时间等因素，预防应用抗菌药物的原则如下：0 b+ G/ w7 v% c. f ) 3.清洁肠道用药：结肠、直肠等手术，术前一天可分次口服不易吸收、肠道内药物浓度高、 对肠道细菌等有强大杀菌作用的药物。 三、联合用抗菌药物原则 （一）掌握联合用药指征，以期达到协同抗菌作用，减少药物不良反应，减少细菌耐药性 的产生。电视医疗广告欣赏|制作医疗广告|中国名医协会| 民营医院| 医院营销|医院管理|医院经营| 莆田同乡|莆仙戏欣赏|莆田十音八乐|医院影视广告网* S; K/ I0 G0 w. A7 f8 O （二）联合用药一般为两种作用机制不同的抗菌药物联合应用。6 n# d q/ P6 X+ 9 n （三）联合用药适用于下列情况： 1.病原菌未查明的严重感染。电视医疗广告欣赏|制作医疗广告|中国名医协会| 民营医院|医院营销|医院管理|医院经营|莆田同乡| 莆仙戏欣赏|莆田十音八乐|医院影视广告网) ( r7 q0 e8 I% y 2.单一药物不能控制的混合感染或严重感染。电视医疗广告欣赏|制作医疗广告|中国名医协会| 民营医院|医院营销|医院管理|医院经营|莆田同乡| 莆仙戏欣赏|莆田十音八乐|医院影视广告网, 2 z* j R n$ + , c0 L Y 3.单一药物不能控制的耐药菌感染，特别是医院感染。 4.联合用药的协同抗菌作用能减少抗菌药物剂量，减少不良反应。0 e0 s$ h6 t! 4 9 | 5.需长期用药如结核病患者，为防止细菌产生耐药性应联合用药，强化期治疗时一般采用 四联、三联，巩固期以二联为宜。 四、特殊情况应用抗菌药物注意事项 （一）肾功能减退患者应用抗菌药物注意事项 1.肾功能减退患者选择抗菌药物时，除考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑患者肾功 能损害程度、抗菌药物对肾脏毒性的大小，肾功能损害对抗菌药物动力学的影响，血液透 析、血液滤过及腹膜透析对药物清除的影响等。医疗影视广告网/中国名医协 3 n“