惠+卫生院感染管理制度汇总

医院内感染管理制度 汇 编 惠安堡中心卫生院 二 0 一二年 目 录 一、医院感染管理领导小组.3 二、医院感染控制培训制度. .4 三、手卫生制度 4 四、消毒药械管理制度.5 五、一次性使用无菌医疗用品的管理制度.6 六、便携式血糖检测仪采血笔的临床使用管理制度7 七、器械清洗消毒或灭菌管理制度.8 八、紫外线灯使用管理制度9 九、医疗废物管理制度10 十、诊室消毒管理制度11 十一、普通病房的消毒制度12 十二、治疗室、注射室的消毒制度.12 十三、检验室消毒制度.13 十四、口腔科消毒制度.15 十五、焚烧炉室工作制度.16 一、医院感染管理领导小组 为了提高医疗质量，保证医疗安全，卫生院成立医院感染 管理领导小组 ，由院长、各科主任、护士长组成，院长是医院感 染管理责任人，领导小组办公室设在护理部，负责落实领导小组 部署的各项具体工作，落实各项处置措施。 1、医院感染管理领导小组职责： （1）根据“中华人民共和国传染病防治法” ， “消毒管理办法” ， “医院感染管理规范”等有关预防控制医院感染的法律法规，制 定全院医院感染控制培训工作以及消毒隔离制度等。 （2）负责感染管理有关人员的技术培训，对医院的清洁、消 毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督检 查并提供指导。 （3）发生医院感染爆发流行时，按规定向卫生局汇报。 （4）每半年召开一次例会，解决存在的问题 （5）对医院感染现状，讨论预防措施，进行效果考评。 2、医务人员在医院感染管理的职责： (1)严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制 度。 (2)医务人员上岗时应该衣帽整洁，定期更换工作服及清洁用 品，擦手毛巾、拖布应该保持干燥，定期清洗消毒。 (3)所有人员在工作前后，接触病人前后要认真洗手，严禁留 长指甲、戴戒指等手部饰物。 (4)病人间不能交叉使用医疗用品，重复使用的医疗用品必须 一用一消毒或灭菌，原则：进入人体组织或无菌器官的医疗用品 必须灭菌，接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。 (5)感染症病人用过的医疗器械和物品，应在采取防护措施的 情况下，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。 (6)医疗废弃物按照“医疗废物管理制度”的要求，实行就地 分类收集并及时焚烧。 二、医院感染控制培训制度 1、上岗前的培训：新分配来院医护人员，在岗前教育中，培 训医院内感染知识，学习预防感染的规章制度，着重于消毒、医 院感染概念、手卫生等。 2、全员培训 1）每年组织 2 次医院感染相关知识培训，提高全体医务 人员预防医院感染的基本知识。 2）定期对各科室检查，对检查发现的问题，讨论学习培训， 使大家提高预防感染的责任感。 三、医务人员手卫生制度 1、为加强我院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染， 提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据医 院感染管理办法和医疗机构医务人员手卫生规范等，特制 定本制度。本制度适用于全院各科室。 2、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水和 肥皂(皂液)洗手。肥皂必须存放在清洁干净的容器中，不用时保 持干燥。 3、重复使用的洗手液的容器必须定期清洁和消毒。禁止将洗 手液直接添加到未使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器 后添加洗手液。 4、所有医务人员必须正确掌握六步洗手法，洗手时应当彻底 清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及 佩戴饰物的部位等。 5、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则： a)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂 (皂液)和流动水洗手。 b)手 部 无 肉 眼 可 见 污 染 时 ， 用 速 干 手 消 毒 剂 消 毒 双 手 代 替 洗 手 。 8、在下列情况下，医务人员应根据第 7 条的原则选择洗手或 使用速干手消毒剂： a)直 接 接 触 患 者 前 后 ， 从 同 一 患 者 身 体 的 污 染 部 位 移 动 到 清 洁 部 位 时 。 b)接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、 体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。 c) 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。 6、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒： a)接 触 患 者 的 血 液 、 体 液 和 分 泌 物 以 及 被 传 染 性 致 病 微 生 物 污 染 的物 品 后 。 b)直 接 为 传 染 病 患 者 进 行 检 查 、 治 疗 、 护 理 或 处 理 传 染 患 者 污 物 之 后 。 7、手消毒效果应达到如下相应要求，且不得检出致病微生物: a)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/ cm2。 b)外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。 四、消毒药械管理制度 1、卫生院药房负责对全院使用的消毒灭菌药械监督管理。 2、药房具体负责消毒灭菌药械的购入、储存和使用，对存在 问题及时汇报院长。 3、按照国家有关规定，查验必要证件，保证进货产品的质量， 并按有关要求进行登记、资料保存 3 年。 4、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注 意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、 影响消毒灭菌效果的因素等。 5、消毒液后应放于整洁、阴暗避光处，每次打开后立即密封， 避免挥发和污染，以免影响消毒效果。盛装消毒剂的容器在使用 前必须经过灭菌处理。 6、医院感染科定期检查消毒器械的使用情况，并对使用中的 消毒液进行浓度监测和卫生学监测，发现问题及时纠正。 五、一次性使用无菌医疗用品的管理制度 1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由药房统一集中从 签定合同的陪送公司采购。使用科室不得自行购入。 2、每次购置，必须进行质量验收，并查验每箱（包）产品的 检验合格证。生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等。 3、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面 20cm，距墙壁5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放 至使用科室。 4、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁 净等。 5、科室发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用， 并及时报告医院感染科和器械科等管理部门，不得自行处理。 6、一次性使用无菌医疗用品用后，按“医疗废物管理条例” 等法律法规的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。 六、便携式血糖检测仪采血笔的临床使用管理制度 为了规范临床使用便携式血糖检测仪采血笔（以下简称采血 笔） ，根据卫生厅转发的卫生部、国家食品药品监督管理局（卫医 发200854 号）文件精神，结合我院采血笔临床使用管理情况， 为降低经采血笔导致医源性感染的潜在危险，保障医疗安全，特 制定临床使用管理制度： 一、新购入的便携式血糖检测仪尽量采用一次性采血笔。 二、使用科室要加强对采血笔的临床使用管理，可重复使用 的采血笔只限于一名患者专人专用，禁止用于多名患者。对不同 患者进行监测血糖采血操作时，必须使用一次性采血装置；使用 后的一次性采血装置不得重复使用。 三、医务人员严格执行无菌操作原则，落实临床采血操作规 程，规范无菌操作行为，预防和控制采血过程中医源性感染，保 障患者安全。 1、采血者在采血前应洗手，必要时带上手套，并注意常规防 护。 2、用酒精棉签消毒，完全干燥后方可取血，不宜采用含碘消 毒剂(如碘伏、碘酒等)消毒皮肤。 3、以穿刺点为圆心，用蘸有 75酒精的棉签由内到外螺旋 型涂抹，消毒范围为直径大约 1.52 厘米。在消毒后不要触摸采 血穿刺部位。 4、采血点在手指偏侧面，但也不要太接近指甲边缘，这样不 易消毒，不好挤血。 5、采血笔刺破手指后，应从指跟向指端(采血点)方向轻用力 挤血，不要用大力挤血，否则挤出的血浆影响准确性。如果挤不 出血或血量较少，可采取温水洗手、垂手臂，调整采血的深度等。 6、采血后可用干棉签按压止血。 四、可重复使用采血笔使用后应清洁并严格消毒，干燥密闭 保存。 五、使用后的采血笔采血针外露的，必须按损伤性医疗废物 进行处理，采血针自动回缩不外露的，可按感染性医疗废物处理。 七、器械清洗消毒或灭菌管理制度 为贯彻卫生部颁布的医院消毒供应中心 第 1 部分 管理规 范 ，发挥供应室在感染控制中的作用，保障医疗器械清洗消毒、 灭菌效果，预防医院感染，制定本制度。 1、医疗器械、器具的消毒、灭菌原则： （1）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须 达到灭菌水平： （2）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒 水平； （3）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须 一用一灭菌。 2、 所 有 重 复 使 用 的 诊 疗 器 械 、 器 具 和 物 品 应 清 洗 、 消 毒 、 灭 菌 。 八、紫外线消毒灯使用管理制度 1、室内空气消毒：要求不少于 1.5w 每 m3,照射时间不少于 30 分钟。 2、在使用过程中，应保持紫外线灯表面的清洁，一般 12 周用 95酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘时随时擦拭。 3、用紫外线灯消毒室内空气时，房间内应保持清洁干燥，温 度、湿度适宜，必要时适当延长照射时间。 4、用紫外线消毒物品表面时，灯管距离物体表面不得超过 1 米，应使照射表面受到紫外线的直接照射。 5、不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。 6、做好使用记录，记录内容包括使用时间，终止时间，灯管 使用累计时间，清洁时间，操作者，签名等。 7、要做好紫外线灯管的强度监测，对新管在使用前要进行强 度监测，强度不得小于 100uw/m2；在使用中的灯管应每半年监测 一次，灯管强度不得低于 70uw/m2,并将监测后结果贴在使用登记 本上。一旦低于要求的强度以下时，应及时更换。 8、紫外线强度照射指示卡监测方法：开启紫外线灯管 5 分钟 后，将指示卡置于紫外线灯管下垂直距离 1 米处，有图案一面朝 上，照射 1 分钟后图案正中光敏色块由乳白色变成不同程度的淡 紫色，观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较。 九、医疗废物管理制度 医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相 关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性 的废物。 根据医疗卫生机构医疗废物管理办法等相关文件， 结合本院实际情况，修订本制度。 1、从事医疗废物收集、运送、贮存等工作的人员和管理人员， 进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。 2、生活垃圾置黑色垃圾袋中，由保洁人员定时收集，院内用 密封容器按固定线路进行运送，不能污染环境。集中收集后的生 活垃圾应及时运走。 3、各科室对产生的医疗垃圾按医疗废物分类目录分类收 集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学 性废物不能混合收集。 4、临床、医技科室产生的医疗垃圾必须置黄色垃圾袋中，当 装满 3/4 时扎紧袋口，盛装医疗废物的每个包装物应防渗漏，外 表面粘贴有明显的警示标识和警示说明的标签。 5、废弃后的注射器与输液器的针头、刀片等利器应放入利器 盒内，减少工作人员针刺伤的发生。 6、医疗废物运出科室前，由科室专人监督称重、记录，并签 名认可。记录资料至少保存 3 年。科室收集总量应与运出医院的 总量进行核对，以免流失，减少环境污染。 7、传染病病人产生的废物应当使用双层黄色垃圾包装袋，并 及时密封。 8、放入包装物或者容器内的各类废物不得取出。包装物或者 容器外表面被污染，应当增加一层包装。 9、禁止将医疗废物与生活垃圾混合，如不慎将生活垃圾混入 医疗废物中，则按照医疗废物进行处理。 10、医疗废物由专人、定时、固定线路、密封容器进行收集、 运送，不能污染环境。每天运送工作结束后，应当对运送工具及 时进行清洁和消毒。 11、任何人不得将医疗废物自行外运、外卖，医疗废物每天 焚烧。交接时必须做好详细记录，内容包括医疗废物的来源、种 类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人 签名等项目。登记资料至少保存 3 年。 十、诊室消毒管理制度 1、各诊疗室每日清洁地面、台面一次，有污染时随时清洁、 消毒；定期进行大扫除。 2、每天定时通风 1-2 次，每次 30min， 。 3、要有流动水洗手设备，或手消毒设施，医护人员每检查或 处置一位病人后，用流水洗手液洗手，消毒液泡手或用快速手消 毒剂搓擦双手。 4、工作人员操作时戴帽子、口罩、手套，严格执行无菌操作 规程。 5、诊疗器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭 菌，所有盛放消毒用品的容器必须每周灭菌 2 次，镊子罐消毒液 不低于镊子上 2/3。需用 2戊二醛灭菌，应备有 3 个盘（消毒液 盘、生理盐水盘、灭菌后器械盘） ，2戊二醛一周更换一次。 6、门诊所有病人抽血做到一人一针一管，用后集中销毁。传 染病人的诊疗器材，有条件的情况下尽量采用一次性物品；复用 物品遵循消毒、清洗后再消毒使用的原则。 十一、普通病房的消毒制度 1、医务人员遵守医院感染管理的规章制度。 2、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿 式清扫，被污染时即刻消毒。 3、病床应湿式清扫，一床一套（巾） ，床头柜应一桌一抹布， 用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后床单位必须进行终末消 毒处理。 4、床单被套每周更换 1 次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被 血液、体液污染时，及时更换。 5、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。 6、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布。标记明确， 分开清洗、消毒，悬挂晾干备用。 7、医疗垃圾分类袋装，封闭运送并焚烧。 十二、治疗室、注射室的消毒隔离制度 一、人员管理 1、医护人员进入室内，应衣帽整洁，操作时戴口罩，严格执 行无菌技术操作规程。 2、操作前后要严格洗手，手上无明显污染时可用快速手消毒 剂消毒双手，必要时戴无菌手套。 二、环境管理 1、环境整洁、窗明几净，四壁无尘、无污迹，地面洁净，无 污物。 2、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。设 有流动水洗手设施。物品定位放置，私人物品，无关物品不得带 入室内。 3、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。 4、治疗过程中产生的医疗垃圾按照“医疗废物管理制度”的 要求收集、运送和处理。 5、室内每日上下午各通风 1 次，每次至少 30 分钟。 三、无菌物品管理 1、无菌物品按灭菌日期依次放入专用清洁柜，必须一人一用 一灭菌，过期重新灭菌。 2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超 过 2 小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用， 最好采用小包装。 3、 碘 酒 、 酒 精 应 密 闭 保 存 ， 每 周 更 换 2 次 ， 容 器 每 周 灭 菌 2 次 。 其 他 消 毒 液 定 期 更 换 ， 定 期 监 测 ， 防 止 稀 释 和 污 染 ， 保 持 有 效 浓 度 。 4、 置 于 无 菌 储 槽 中 的 灭 菌 物 品 （ 棉 球 、 纱 布 等 ） 一 经 打 开 ， 使 用 时 间 最 长 不 得 超 过 24 小 时 ， 应 根 据 科 室 用 量 采 用 合 适 大 小 的 包 装 。 5、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区； 进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。 6、严格执行无菌操作制度。各种治疗、护理及换药操作应按 清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭 疽、气性外疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置 后进行严格终未消毒，不得进入换药室。 十三、检验室消毒隔离制度 1、工作人员须穿工作服，戴工作帽，并根据岗位需要采取其 它个人防护措施。 2、每日用含氯的消毒液擦洗工作台面、桌面、地面、电话等 应消毒的物品。每天定时通风换气。有污染时定期消毒。拖布、 擦桌布各室专用，定期消毒，悬挂凉干。 3、生活区、工作区与办公区严格分开。 4、 遵 守 医 疗 废 物 管 理 制 度 ， 生 活 垃 圾 与 医 疗 垃 圾 分 开 收 集 处 理 。 5、 严 格 执 行 无 菌 操 作 规 程 ， 静 脉 采 血 必 须 一 人 一 针 一 管 一 巾 一带 ； 微 量 采 血 应 做 到 一 人 一 针 一 管 一 片 ； 对 每 位 病 人 操 作 前 洗 手 或手 消 毒 。 6、严格遵守有关生物安全的规定，接触实验标本时戴手套， 防止针刺伤。处理有发挥污染标本时戴口罩。严禁戴污染过的手 套接触公用设施如电话，或到非污染实验区、办公区、生活区。 7、 完 成 检 验 的 废 弃 标 本 ， 按 医 疗 废 物 管 理 条 例 的 有 关 规 定 处 理 。 8、 做 完 实 验 严 格 洗 手 、 消 毒 ， 毛 巾 专 用 ， 每 天 消 毒 。 十四、口腔科诊疗器械清洗消毒制度 1、从事口腔诊疗服务和口腔诊疗器械消毒工作的医务人员， 应当掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染预防与控制方 面的知识，遵循标准预防的原则，遵守有关规章制度。 2、口腔科诊疗器械的消毒或者灭菌遵循以下原则： （1）进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用 一消毒或者灭菌”的要求。 （2）凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组 织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、 拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须 达到灭菌。 （3）接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、 探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量 仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。 （4）凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技 工室操作前必须消毒。 （5）牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污 染应及时清洁、消毒。 （6）对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员， 在操作过程中应当做好个人防护工作。 3、医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子。每次 操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。 4、口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照医疗废物管理 条例的规定进行处理。 5、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开， 布局合理，能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的 基本需要。 6、根据采用的消毒与灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包 装，并在包装外注明消毒日期、有效期。 采用快速卡式压力蒸汽灭菌器灭菌器械，可不封袋包装，裸 露灭菌后存放于无菌容器中备用；一经打开使用，有效期不得超 过 4 小时。 7、牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械，首选压力 蒸汽灭菌的方法进行灭菌，或其他灭菌方法。 对不耐湿热、能够充分暴露在消毒液中的器械可以选用化学 方法进行浸泡消毒或者灭菌，在器械使用前，应当用无菌水将残 留的消毒液冲洗干净。 7、每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔 30 秒，减 少回吸污染；有条件可配备管腔防回吸装置或使用防回吸牙科手 机。 8、口腔诊疗区域内应当保证环境整洁，每日对口腔诊疗、清 洗、消毒区域进行清洁、消毒；每日定时通风；每周对环境进行 一次彻底的清洁、消毒。 十五、焚烧炉室工作制度 1、焚烧炉室实行操作人员专人负责。 2、操作人员必须按操作规程，进行安全操作。 3、运来的污物必须进行登记并保存资料，污物当天焚烧完毕。 4、接触、焚烧污物时，须穿戴好口罩、帽子等，避免锐器刺