慢性病健康管理项目实施方案(试行)

2014 年慢性病健康管理项目实施方案 为进一步规范我中心的慢性病防治工作，全面推进社区慢性病综合防 治工作，不断完善、深化我社区人群健康档案建立和慢病工作管理，现根 据成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目 （2013 版）服 务要求，结合我市实际情况，制定本实施方案。 一、项目目标 （一）总目标： 通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及 相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高 血压、糖尿病等慢性病。 （二）年度目标： 1、逐步建全慢性病患者信息，各团队要及时对慢病资料进行整理、更新； 2、对 35 岁以上人群实行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上（达到 首诊测血压 100%） ，加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控 制率； 3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档； 对原发性高血压、2 型糖尿病患者进行至少 4 次面对面随访，每次随访 要询问病情、进行体格检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给 予健康指导，并完善慢病相关资料； 每年进行 1 次较全面的健康检查，包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身 高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查， 并对口腔、视力、听力、运动功能等进行粗测判断。 4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病知识宣传，制作 高血压、糖尿病知识宣传单，通过知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等 活动，提高居民的健康意识。 二、建档和健康管理目标 1、高血压： 1)高血压患者健康管理率50% 2)高血压规范管理率90% 规范要求：档案记录（面访 4 次）体检规范性（有年检表，并与电子 记录一致）电话复核一致率80% 3）规范管理高血压患者血压控制率40%（随机抽查高血压病例档案 5 份） 具体数据如图所示（参考 2013 年数据）： 基础人数 达标比率 达标人数 18 岁以上 40325 78% 31454 发病率 31454 18.8% 5913 健康管理率 5193 50% 年内已管理高血压人数/年内辖区高血压总数50% 2957 高 血 压 规范管理率 2957 90% 按要求管理高血压人数/年内管理高血压总 数90% 2661 2、糖尿病： 1)糖尿病患者健康管理率40% 2)患者规范管理率90% 规范管理，抽查 5 份糖尿病患者健康档案：档案记录（至少 4 次面访） 体检规范性（年检表规范，并与电子记录一致）电话复核一致率 80% 、 3） 、规范管理糖尿病患者血糖控制率40%（随机抽查高血压病例档案 5 份） 具体数据如图所示（参考 2013 年数据）： 基础人数 达标比率 达标人数 18 岁以上 40325 78% 31454 发病率 31454 9.7% 3051 健康管理率 3051 40 % 年内已管理糖尿病人数/年内辖区糖尿病总数40% 1220 糖 尿 病 规范管理率 1220 90% 按要求管理糖尿病人数/年内管理糖尿病总 数90% 1098 3、患有慢病的低保人群: 1）低保人群建档率95% 三、具体实施方法 1、在住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压及糖尿病患者，需将其病 例全部建档，体检表和随访表由住院部、中医科、门诊科室医护人员负责， 统一进行管理及维护，并将就诊的糖尿病和高血压患者信息填入 64 岁以 下和 65 以上的体检表，由信息科进行统一汇总和筛查； 2、截止 2014 年 6 月底，每位职工通过下乡、下社区筛查至少 5 个/月