性传播疾病用药

性传播疾病用药 梅毒的治疗用药 梅毒(syphilis)是苍白螺旋体引起的一种慢性、全身性的性传播疾病。可分为后天获得性梅 毒和胎传梅毒(先天梅毒)。获得性梅毒又分为早期和晚期梅毒。早期梅毒病期在 2 年以内，包括 一期、二期和早期潜伏梅毒。晚期梅毒病期在 2 年以上，包括晚期良性梅毒、心血管和神经梅毒、 晚期潜伏梅毒等。胎传梅毒又分为早期(出生后 2 年内发病)和晚期(出生 2 年后发病)。梅毒的主 要诊断方法是暗视野显微镜检查、非梅毒螺旋体抗原血清学试验和梅毒螺旋体抗原血清学试验。 梅毒的处理原则是，及早发现，及时治疗。早期梅毒经充分足量治疗，90%以上可以根治， 治疗越早，效果越好。治疗后要经过足够时间的追踪观察。对所有性伴应同时进行检查和治疗。 治疗梅毒的抗生素主要有： 青霉素类：青霉素是所有类型梅毒的首选和最有效治疗药物，梅毒螺旋体极少对青霉素耐药。 只有在青霉素过敏的情况下，才考虑使用其他抗生素。各期梅毒的治疗需选择合适的青霉素剂型， 早期梅毒和晚期树胶肿梅毒选用苄星青霉素、普鲁卡因青霉素，神经梅毒及心血管梅毒选用水剂 青霉素 G。 梅毒治疗后可发生吉海(jarisch-herxheimer)反应，又称疗后剧增反应，常发生于首剂抗梅 毒药物治疗后数小时，并在 24 小时内消退。全身反应似流感样，包括发热、怕冷、全身不适、 头痛、肌肉骨骼痛、恶心、心悸等。此反应常见于早期梅毒，反应时硬下疳可肿胀，二期梅毒疹 可加重。在晚期梅毒中发生率虽不高，但反应较严重，特别是在心血管梅毒和神经梅毒患者中可 危及生命。为减轻此反应，可于治疗前口服泼尼松，一日 3040mg，分次给药，抗梅治疗后 24 d 逐渐停用。此反应还可致妊娠期妇女早产或胎儿宫内窒息，应给予必要的医疗监护和处 理，但不应就此不治疗或推迟治疗。 常用的为青霉素类药物()青霉素、普鲁卡因青霉素及苄星青霉素。 四环素类()为青霉素过敏者的替代治疗药物，对梅毒螺旋体的制动能力比青霉素小 1000 倍， 其疗效不如青霉素。因需要多次用药，患者的依从性是治疗成功与否的关键。主要用四环素、多 西环素、大环内酯类(见第 9 章-感染疾病用药)作为替代治疗药物其疗效不及青霉素。红霉素的 半衰期短，对脑脊液的渗透性差，且有梅毒螺旋体耐药的报告。需要多次用药，患者的依从性也 较差。可用于治疗对青霉素过敏的妊娠期妇女梅毒。主要用红霉素。 早期梅毒 一期表现为硬下疳，腹股沟或患部近卫淋巴结肿大。不治疗可发展为二期，表现为多形性皮 肤黏膜疹，扁平湿疣，全身浅表淋巴结肿大，可发生骨关节、眼、内脏及神经系统损害等。 早期梅毒的治疗可采用普鲁卡因青霉素 G 80 万 U/d，肌内注射，一日 1 次，连续 15 d；或 苄星青霉素 G 240 万 U，分为两侧臀部肌内注射，一周 1 次，共 23 次。如患者对青霉素过敏， 则采用多西环素 100mg，一日 2 次，连服 15 d；或盐酸四环素 500mg，一日 4 次，连服 15 d(肝、 肾功能不全者禁用)；或红霉素 500mg，一日 4 次，连服 15 d。二期复发梅毒的治疗采用后述的 晚期梅毒治疗方案。 晚期梅毒 病情轻者发生晚期良性梅毒，主要为皮肤黏膜损害。较重者发生心血管梅毒和神经梅毒。 晚期良性梅毒可采用普鲁卡因青霉素 G 80 万 U/d，肌内注射，一日 1 次，连续 20 d 为 1 疗 程，也可考虑给第二疗程，疗程间停药 2 周；或苄星青霉素 G 240 万 U，分为二侧臀部肌内注射， 一周 1 次，共 3 次。如患者对青霉素过敏，则采用多西环素 100mg，一日 2 次，连服 30 d；或盐 酸四环素 500mg，一日 4 次，连服 30 d(肝、肾功能不全者禁用)；或红霉素 500mg，一日 4 次， 连服 30 d。 对于心血管梅毒，如有心力衰竭，首先治疗心力衰竭，待心功能可代偿时，可注射青霉素， 但从小剂量开始以避免发生吉海反应，造成病情加剧或死亡。水剂青霉素 G，第 1d 10 万 U，1 次肌内注射；第 2 d 10 万 U，日 2 次肌内注射；第 3d 20 万 U，日 2 次肌内注射；自第 4 d 起按 下列方案治疗：普鲁卡因青霉素 G，80 万 U/d，肌内注射，连续 15 d 为一疗程，总剂量 1200 万 U，共 2 个疗程 或更多 ，疗程间停药 2 周。不用苄星青霉素 G。对青霉素过敏者用以下药物： 多西环素 100mg，一日 2 次，连服 30 d；或盐酸四环素 500mg，一日 4 次，连服 30 d(肝、肾功 能不全者禁用)；或红霉素 500mg，一日 4 次，连服 30 d。 对于神经梅毒，推荐采用水剂青霉素 G，1 8002 400 万 u/天，静脉滴注 300 万400 万 U，每 4h 1 次 ，连续 1014d。继以苄星青霉素 G，每周 240 万 U，肌内注射，共 3 次。或普 鲁卡因青霉素 G，240 万 U/d，分次肌内注射，同时口服丙磺舒，一次 0.5g，一日 4 次，共 1014d。必要时，继以苄星青霉素 G，每周 240 万 U，肌内注射，共 3 次。对青霉素过敏者用以 下药物：多西环素 100mg，一日 2 次，连服 30 d；或盐酸四环素 500mg，一日 4 次，连服 30 d(肝、肾功能不全者禁用)；或红霉素 500mg，一日 4 次，连服 30 d。 对于晚期皮肤黏膜、骨、关节梅毒，治疗要求症状消失，防止发生新的损害，不一定要求血 清阴转。而对于心血管梅毒、神经梅毒与各种内脏梅毒，在用青霉素治疗前最好结合有关专科进 行处理，并慎重地进行抗梅治疗，切忌在短时期内用大量抗梅药物，以免发生瘢痕收缩引起重要 脏器的严重功能障碍。 3 隐性梅毒(潜伏梅毒) 一般无临床表现。如病期在 2 年内，称为早期隐性梅毒，病期在 2 年以上，称为晚期隐性梅 毒。早期或晚期隐性梅毒的治疗方案与早期或晚期显性梅毒的方案一致。对不能确定病期的隐性 梅毒的治疗一律按晚期隐性梅毒处理。对于隐性病毒，治疗目的主要为预防各种复发，防止病情 进展和发生晚期梅毒，早期隐性梅毒争取血清阴转，而对晚期隐性梅毒不要求血清阴转。 胎传梅毒 对于早期胎传梅毒，患儿如有脑脊液异常者，采用水剂青霉素 G，一日 10 万15 万 U/ kg，出生后 7 天以内的新生儿，以一次 5 万 U/kg，静脉注射每 12 小时 1 次；出生 7 天以后的婴 儿每 8 小时 1 次，直至总疗程 1014 d。或普鲁卡因青霉素 G，一日 5 万 U/ kg ，肌内注射， 一日 1 次，疗程 1014 d。如脑脊液正常，采用苄星青霉素 G，5 万 U/kg，1 次注射 分两侧臀 肌 。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。对于晚期胎传梅毒，推荐采用普鲁卡因 青霉素 G，一日 5 万 U/kg，肌内注射，连续 10 天为 1 疗程 对较大儿童的青霉素用量，不应超 过成人同期患者的治疗量 。对青霉素过敏者，可用红霉素治疗，一日 7.512.5mg/kg，分 4 次口服，连服 30 天。8 岁以下的儿童禁用四环素。 早期胎传梅毒的治疗要求症状消失，争取血清阴转。当患儿内脏损害多而严重时，首先要立 足于挽救患儿的生命，小心谨慎地进行治疗，避免发生严重的吉海反应。而对于晚期胎传梅毒， 要求损害愈合及预防新的损害发生，不一定要求血清阴转。 其他治疗和随访注意事项 妊娠期妇女梅毒的治疗方案根据不同的梅毒病期，采取相应的治疗方案。要求在妊娠最初 3 个月和末 3 个月各应用一个疗程。对青霉素过敏者建议用红霉素治疗，禁用四环素及多西环素。 梅毒经足量规则治疗后，应定期随访，复查非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度。第 1 次治疗 后隔 3 个月复查，以后每 3 个月复查一次，1 年后每半年复查一次。共随访 23 年。对血清固 定者，如临床上无复发表现，并除外神经、心血管及其他内脏梅毒，可不必再治疗，但要定期复 查血清反应滴度，随访 3 年以上判断是否终止观察。心血管梅毒及神经梅毒：需随访 3 年以上。 16.14.2 淋病的治疗用药 淋病(gonorrhea)是淋病奈瑟菌(淋球菌)感染所引起，是常见的性传播疾病。本病潜伏期短、 传染性强，最常见表现为泌尿生殖系统的化脓性炎症。诊断采用浓液涂片染色镜检和淋球菌培养 法。 淋病的处理应遵循及时、足量、规则用药的原则。注意多重病原体感染，一般同时应用抗沙 眼衣原体药物。性伴如有感染应同时接受治疗。治疗后应进行随访。 治疗淋病的抗生素主要有： 头孢菌素类：淋球菌对其敏感性高，药物血浆半衰期长，不良反应小，近年来淋球菌耐药监测未 见耐头孢曲松的菌株，但值得注意的是，随着这类药物在临床应用的增加，淋球菌对其的敏感性 有下降的趋势。临床研究发现这类药物的淋病临床治愈率高，对直肠及咽部感染有效，妊娠期安 全有效，对治疗新生儿感染也有效。主要用药为第三代头孢菌素如头孢曲松 基本，医保，社区 ； 头孢噻肟 基本，医保 及头孢克肟 医保 。 氨基糖苷类：大观霉素在临床上仅用于淋病的治疗。近年来的淋球菌耐药监测很少见耐药株。 适用于不能耐受头孢菌素的患者。对淋球菌无青霉素交叉抗药性。可用于妊娠期和儿童患者。对 咽部淋病无效。 大观霉素 Spectinomycin 【适应证】主要用于奈瑟氏淋球菌所致的尿道炎，前列腺炎、宫颈炎和直肠感染，以及对青霉素、 四环素等耐药菌株引起的感染。由于多数淋病患者同时合并沙眼衣原体感染，因此应用本品治疗 后应继续以 7 日疗程的四环素或多西环素或红霉素治疗。 【注意事项】本药对治疗梅毒无效，于短期大量使用抗生素治疗淋病时，可能会掩盖或延迟潜伏 性梅毒之症状。故治疗淋病患者时，如认为有梅毒可能时，应每月作血清学检查，至少 3 个月。 过敏体质者慎用。 【禁忌证】对本品及氨基糖苷类抗生素过敏史者及肾病患者禁用。 【不良反应】注射部位疼痛，荨麻疹，眩晕，恶心，感冒样症状，发烧，失眠等，尿量减少，血 红蛋白、血球比容降低，碱性磷酸酯酶，BUN 及 SGPT 升高。 【用法和用量】本药 2g 溶于 3mL 稀释液 0.9%苯甲醇 中。在加入稀释剂后至吸取前应加以摇 动。配制后的悬浮液可置于室温 25 下，但必须在 24 小时以内使用。使用 20 号注射针头为 宜，应注射于臀肌上部外侧，深入臀肌中。 【制剂与规格】注射粉剂：每瓶：2g。 无并发症淋病 男性主要表现为尿道炎，淋菌性包皮龟头炎、后尿道炎等。女性主要为宫颈炎、尿道炎、尿 道旁腺炎、前庭大腺炎等。幼女可因间接接触而发生淋菌性外阴阴道炎。 5 治疗成人推荐抗生素单次疗法，如头孢曲松钠 250mg，肌内注射；或大观霉素 2g 宫颈炎 4g ，肌内注射；或头孢噻肟 1g，肌内注射。口服药物可选用头孢克肟 400mg，口服，单次给药。 其他第三代头孢菌素类，如已证明其疗效较好，亦可选作替代药物。对于儿童淋病，可予头孢曲 松钠 125mg，肌内注射；或大观霉素 40mg/kg，肌内注射。 有并发症淋病 男性并发症包括附睾炎，精囊炎，前列腺炎，极少数患者可并发系带旁腺或尿道旁腺炎，尿 道球腺炎等。女性并发症多为淋菌性宫颈炎未及时治疗，淋球菌上行感染而致，表现为淋菌性盆 腔炎。 有并发症淋病的治疗与无并发症者相同，但疗程需延长。治疗方案为：头孢曲松钠 250mg， 肌内注射，一日 1 次，共 10 天；或大观霉素 2g，肌内注射，一日 1 次，共 10 天；或头孢噻肟 1g，肌内注射，一日 1 次，共 10 天。替代方案可采用头孢克肟 400mg，口服，一日 1 次，共 10 天。淋菌性盆腔炎的门诊治疗方案可在上述用药的基础上，加甲硝唑 400mg，口服，一日 2 次， 共 14 天。 其他部位淋病 根据淋球菌感染部位的不同，淋病还可表现为新生儿和成人的淋菌性眼炎、淋菌性直肠炎、 咽炎等。治疗方案与无并发症淋病相似，单剂用药即可。但淋菌性咽炎用大观霉素治疗疗效差。 对淋菌性咽炎，同时应用氯化钠注射液冲洗眼部，每小时 1 次。 播散性淋病 极为少见，可出现淋菌性关节炎、败血症等。推荐住院治疗。需检查有无心内膜炎或脑膜炎。 如果沙眼衣原体感染不能排除，应加上抗沙眼衣原体感染药物。治疗采用头孢曲松钠 12g，肌 内注射或静脉注射，一日 2 次，共 10 天以上；或大观霉素 2g，肌内注射，一日 2 次，共 10 天 以上。淋菌性关节炎者，除髋关节外，不宜施行开放性引流，但可以反复抽吸，禁止关节腔内注 射抗生素。淋菌性脑膜炎上述治疗的疗程约 2 周，心内膜炎疗程要 4 周以上。 16.14.3 泌尿生殖道沙眼衣原体感染的治疗用药 泌尿生殖道沙眼衣原体感染(urogenital Chlamydial infections)是常见的性病。在男性， 沙眼衣原体常引起尿道炎、附睾炎等，女性常引起宫颈炎、盆腔炎，男女两性可引起直肠炎、眼 结膜炎等。诊断方法包括沙眼衣原体抗原检测、PCR 检测和细胞培养等。 生殖道沙眼衣原体感染宜早期诊断，早期治疗。及时、足量、规则用药。性伴应该同时接受 治疗。治疗后进行随访。 成人泌尿生殖道沙眼衣原体感染 治疗泌尿生殖道沙眼衣原体感染的抗生素主要有 大环内酯类：阿奇霉素的血浆和组织半衰期长，一次标准剂量口服，在组织中能达到较高的 治疗浓度，在炎症部位保持不少于 5 天。而且只需单次应用。红霉素由于其胃肠道不良反应常常 影响患者对治疗的依从性，因此疗效比阿奇霉素差。其他大环内酯类药物如罗红霉素、克拉霉素 及交沙霉素等也可用，具有较好的疗效。主要用药有阿奇霉素，红霉素，克拉霉素，罗红霉素。 四环素类：均有较好的疗效。多西环素与四环素相比，优点在于一日服药次数减少，耐受性 稍好，半衰期长，即便漏服 1 次也有效，同等剂量下抗沙眼衣原体的作用更强。米诺环素是第二 代半合成的四环素类药物，具有高度的亲脂性和较强的组织穿透性，在泌尿生殖道的浓度高于有 效治疗浓度，因而疗效较高。主要用药有四环素，多西环素，米诺环素。 氟喹诺酮类：氟喹诺酮类药氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星等的疗效与阿奇霉素或多西环 素相当。左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体，作用强一倍，而不良反应更少。司帕沙星的半衰期较 长，可一日 1 次给药，故患者依从性相对较好。司帕沙星有光敏现象，给药时应注意。18 岁以 下者忌用此类药物。但我国分离的淋球菌菌株大多数对喹诺酮类药物耐药。主要用药有氧氟沙星， 左氧氟沙星，司帕沙星。 首选阿奇霉素 1g，单剂口服，或多西环素 100mg，一日 2 次，共 710 天。替代治疗可选用 下列方案中的任一种：米诺环素 100mg，一日 2 次，共 10 天；红霉素碱 500mg，一日 4 次，共 7 10 天；四环素 500mg，一日 4 次，共 710 天；罗红霉素 150mg，一日 2 次，共 710 天；克 拉霉素 250mg，一日 2 次，共 710 天；氧氟沙星 300mg，一日 2 次，共 710 天；左氧氟沙星 500mg，一日 1 次，共 7 10 天；司帕沙星 200mg，一日 1 次，共 7-10 天 16.14.4 尖锐湿疣的治疗用药 尖锐湿疣(condyloma acuminatum)是由人乳头瘤病毒 HPV 引起，是一个常见的性传播病。 HPV 有 100 余个亚型，光锐湿疣 90%以上是由低危型即 HPV 6 或 11 型引起。少数是由高危型即 HPV16 或 18 型等引起，后者有致癌性，与宫颈癌的发病有关。尖锐湿疣的诊断主要依赖于临床 表现，必要时可作组织病理学和 HPV DNA 检测以协助诊断。 治疗以去除疣体为主要目的，但复发率较高，约 30%50%。同时应对其性伴进行检查及治 疗。患者治疗和随访期间应避免性行为。任何外用药物治疗都可能发生皮肤黏膜反应包括瘙痒、 7 灼热、糜烂以及疼痛。 临床类型 典型尖锐湿疣皮损为柔软、粉红色、菜花状或乳头状赘生物，大小不等。HPV 亚临床感染很 常见，其皮肤黏膜表面外观正常，作醋酸白试验可出现阳性。 对于男女两性外生殖器部位单个疣体直径5mm，团块直径10mm，疣体数目15 个的患者， 一般可自己外用药物治疗。推荐方案为 0.5%鬼臼毒素酊 或 0.15%鬼臼毒素乳膏 外用，替代方 案为 5%咪喹莫特乳膏，用法见下述。 如在医院内治疗，可采用 CO2 激光治疗；或液氮冷冻治疗；或高频电治疗；或微波治疗；或 外科手术切除。药物可采用 80%90%三氯醋酸或二氯醋酸，在疣损害上涂少量药液，待其干燥， 此时见表面形成一层白霜。在治疗时应注意保护周围的正常皮肤和黏膜，如果外用药液量过剩， 可敷上滑石粉，或碳酸氢钠 苏打粉 或液体皂以中和过量的、未反应的酸。如有必要，隔 12 周重复 1 次，最多 6 次。或复方硝酸溶液，用涂药棒将药液涂于疣体的表面及根部，至疣 体变成灰白色或淡黄色为止，如未愈，35 天后可再次治疗。对发生在尿道口或反复复发的损 害，可采用光动力疗法 无论是药物治疗或物理治疗，治疗前应先作醋酸白试验，确定病变部位及数目，尽量清除疣 体损害，以减少复发。 治疗尖锐湿疣有效的外用药物主要有： 细胞毒类：鬼臼毒素。 免疫调节剂：咪喹莫特。 腐蚀剂：三氯醋酸，二氯醋酸，硝酸。 鬼臼毒素 Podophyllotoxin 【适应证】男女外生殖器及肛门周围部位的尖锐湿疣。 【注意事项】(1)本品仅供外用，不可口服； (2)用药疣体总面积不应超过 10cm2，日用药总量不应超过 0.5ml。用时切勿触及眼睛。严禁药液 与健康皮肤长期接触。 (3)应妥善存放，勿让儿童取用。 (4)男性患者在完全治愈前行房事应使用避孕套。避免与其他含鬼臼树脂制剂同时使用。 (5)12 岁以下儿童、老人慎用。 【禁忌证】对本药过敏者、孕妇与哺乳期妇女以及手术后创口未愈合者禁用。 【不良反应】(1)涂药部位可出现不同程度烧灼感或刺痛感，以及红斑、水肿和糜烂。脱落后局 部可出现红斑或浅表糜烂，以上均为常见的局部反应，不必停药。 (2) 个别患者局部反应严重，可用消炎、收敛药液冷湿敷或用霜、乳、糊剂处理，可很快 显著减轻症状，对于局部出现严重溃疡、水肿、剧烈疼痛者，必要时可停止治疗。 【用法与用量】(1)涂药前先用消毒、收敛溶液(如高锰酸钾溶液等)清洗患处、擦干。 (2)用特制药签将药液涂于疣体处，涂遍疣体，不需重复并尽量避免药液接触正常皮肤和黏膜。 (3)用药总量勿超过 1ml，涂药后暴露患处使药液干燥。 (4)一日用药 2 次，连续 3 天，停药观察 4 天为一疗程。如病灶尚有残留可重复一个疗程，但最 多不超过三个疗程。 【制剂】 鬼臼毒素酊：(1)3ml：15mg (2)8ml：40mg；(3)5ml：25mg。 鬼臼毒素软膏：(1)5g：12.5mg ；(2)5g：25mg。 咪喹莫特 Imiquimod 【适应证】成人外生殖器疣和肛周疣/尖锐湿疣。 【注意事项】外用后常出现红斑，若出现糜烂或破损需要暂停用药，由医生处理创面，并决定是 否继续用药。用药前后要洗手。用药部位不能包扎。未进行包皮环切的男性治疗包皮下疣时应将 包皮翻起，并每天清洗。本品可能会损害避孕套和阴道隔膜，因此不主张同时使用。不适于尿道、 阴道内、子宫颈、肛管内尖锐湿疣的治疗。 【禁忌证】对本药过敏者禁用。 【不良反应】以局部刺激作用为主，可有瘙痒、灼痛、红斑、糜烂。偶见色素减退。 【用法和用量】5%咪喹莫特乳膏，用手指涂药于疣体上，隔日 1 次晚间用药，1 周 3 次，用药 6 至 10 小时后，以肥皂和水清洗用药部位，疗程不超过 16 周。 【制剂与规格】乳膏：5%。 三氯醋酸，二氯醋酸，硝酸 80%90%三氯醋酸(Trichloroacetic Acid)或二氯醋酸和复方硝酸溶液 硝酸、醋酸、草酸、 乳酸与硝酸铜的复合制剂 均具有腐蚀作用，用于疣体较小、数目较小光锐湿疣的治疗，并应注 意保护周围皮肤。不能用于较大、多发性以及面积较大的疣体。应在医护人员指导下使用。不良 反应为局部刺激、红肿、糜烂等，严重时可发生溃疡。 5.生殖器疱疹(Genital herpes) 9 生殖器疱疹(Genital herpes)是由单纯疱疹病毒 HSV 感染泌尿生殖