慢阻肺实施方案确定稿

汉滨区慢阻肺分级诊疗暨一体化管理实施方案 一、目标 探索慢性阻塞性肺疾病（简称 COPD）病例分级诊疗及集“预防、 治疗、康复”一体化管理模式，提高慢阻肺患者治疗、康复效果及 生活质量，预防和减少慢阻肺病例复发，促进汉滨区“加强循证决 策、实现人人享有基本医疗卫生服务中国一体化医疗路径与支 付方式改革实践与传播项目”顺利实施。 二、服务对象 一级服务对象：患有呼吸系统疾病，尤其是确诊为 COPD 的患 者及其亲属。 二级服务对象：COPD 高危人群辖区内 40 岁以上吸烟者、 长期慢性咳嗽咳痰者、有 COPD 家族史以及长期接触污染空气的人。 三级服务对象：社区居民。 三、服务内容 （一）COPD 的预防 1、目的 避免和减少 COPD 的发生，减轻 COPD 发作时的症状，提高 COPD 患者的健康水平和生活质量。 2、措施 （1）健康教育干预和行为干预 根据不同人群、对象的需求，进行分层次、有针对性地实施健 康教育干预和行为干预（见附件 1） 。 （2）疫苗干预 循证医学表明，注射肺炎疫苗可有效降低 COPD 的严重性和重 症患者的风险,使病死率降低。为此，汉滨区分级诊疗暨一体化试点 工作将向部分人群注射肺炎疫苗作为预防 COPD 的一项重要的干预 措施。试点初期，首先对过往一年中因 COPD 曾住院治疗的 60 岁 以上的人群注射，后续争取政策支持，力争将向 60 岁以上人群免 费注射肺炎疫苗纳入汉滨区公共卫生服务项目或新农合补偿范围。 （二）COPD 的初诊、社区处理与转诊 对无论因何原因前来社区卫生服务机构就诊的 40 岁以上的居民， 均应在居民知情同意的情况下进行 COPD 的简单的问诊和查体。主 要了解： 1、既往患病史； 2、有无呼吸系统症状及持续时间和程度； 3、全身一般情况及有无其他慢性病。 对 40 岁以上患者，如出现以下表现，应考虑患 COPD 可能，社 区卫生服务中心（卫生院）应开具双向转诊单 （附表 1、转出单） 将患者转上级医院进一步做肺功能检测等相关检查。 1、呼吸困难：持续存在并呈逐渐加重趋势，患者常常感到胸闷、 气促、呼吸不畅、喘息。 2、慢性咳嗽：任何性质的慢性咳嗽，可伴或不伴有咳痰。 3、有危险因素接触史：包括吸烟、职业性粉尘和化学物质接触、 烹饪产生的油烟及燃料产生的烟尘。 （三）COPD 的住院治疗 符合入院标准的 COPD 患者入院后，按已制定的临床路径文本 规范治疗与管理。 （四）COPD 的社区管理与康复治疗 1、对确诊不需要住院的 COPD 及住院后临床症状已控制稳定的 患者，其确诊及住院医疗机构开具双向转诊单 （附表 1、回转单） ，并附个性化的长期治疗及康复方案将患者转入社区（社区卫生服 务中心或卫生院）进行管理。患者的诊断、检查、治疗情况及个性 化的社区长期治疗康复方案一并转入社区。 2、社区卫生服务中心或卫生院对转入的 COPD 患者及时填写 社区 COPD 病例管理记录表 （附表 2） ，并随时更新 3、如需在社区卫生服务中心或卫生院继续住院治疗的，遵循上 级医院制定的长期治疗及康复方案规范治疗与康复。 4、对辖区内管理的 COPD 患者建立健康档案，每年体检一次， 体检结果记录入档。 5、居家治疗和康复的，社区医生要对患者进行定期随访，监督、 指导患者按上级医院制定的长期治疗康复方案执行。具体随访内容 及频率见附件 2。 6、社区管理的患者如出现急性加重期症状（发热、痰量增多或 脓痰、静息状态下呼吸困难、疲乏嗜睡等） ，应迅速转上级医院治疗。 四、服务要求 （一）实施汉滨区分级诊疗暨一体化管理试点工作的区第一医院 及部分试点社区卫生服中心（卫生院）要成立“试点工作”办公室， 指定专人负责，并制定内部实施方案及相关管理制度。 （二）区 CDC、区农合办、区第一医院及部分试点社区卫生服 中心（卫生院）要建立比较完善的信息化系统，保证“试点工作” 信息在机构之间的互联互通。 （三）具有开展 COPD 健康教育的场地、设施、设备，具备 3 种以上 COPD 健康教育传播资料，有完整的开展 COPD 健康教育 活动记录和资料。 （四）辖区内居民建立了居民健康档案，COPD 患者的COPD 双向转诊单 、 个人一般情况表 、 社区 COPD 病例管理记录表 和社区 COPD 患者随访登记表保存完整。 （五）对合并有高血压、糖尿病、重型精神病及 65 岁以上的 COPD 患者，还有严格按照汉滨区高血压患者健康管理实施方案 、 汉滨区 2 型糖尿病患者健康管理实施方案 、 汉滨区重性精神病 患者健康管理实施方案及汉滨区老年人康管理实施方案对患 者进行相应管理。 （六）区第一医院要建立功能比较齐全的康复科，设有物理 （PT）训练室、作业训练室（OT） 、语言认知训练室等专门的康复 训练室，至少配备 3 名以上康复专业医师及康复设备，能完全满足 COPD 患者住院期间期康复治疗。社区卫生服务中心（卫生院）设 有理疗康复室及相应的康复设备，至少有一名康复医师或康复护士 在上级医院指导下开展 COPD 患者康复治疗工作。 （七）COPD 患者的随访包括预约患者到门诊就诊，电话追踪和 家庭访视等方式。 （八）充分发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并 发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展 COPD 患者健康管 理服务。 （九）每次提供服务后及时将相关信息记录入患者健康档案。 五、组织实施 （一）各级职责 建立区、镇、村分级负责的管理机制，分工协作，有机结合，共 同做好 COPD 分级诊疗暨一体化管理试点工作。 1、区级 （1）区疾病预防控制中心负责 COPD 分级诊疗暨一体化管理试 点工作健康教育的业务指导。负责编印 COPD 健康教育传播材料。 对各级医疗机构健康教育工作人员进行 COPD 健康教育知识与技能 培训，并指导其开展多种健康教育与健康促进活动。在卫生局的领 导下对各级医疗机构 COPD 防治健康教育工作进行监督考核和评估。 负责肺炎疫苗预防接种工作的组织实施（包括制定工作计划、培训 基层人员、采购疫苗、组织接种、效果评价等） 。指导基层将 COPD 一体化防治工作与基本公共卫生服务项目无缝衔接，共同实施。 （2）区合管办在卫生局的领导下负责 COPD 临床路径文本（含 急性期康复治疗）的费用测算及补偿方案的制定。将 COPD 患者在 社区治疗及康复的费用纳入新农合慢性病补偿。监督、检查医疗机 构执行补偿方案的真实性、合理性。根据实际情况对补偿方案进行 修改完善。 （3）区第一医院负责 COPD 患者临床治疗及康复工作。协同中 央临床技术组专家共同制定 COPD 临床路径文本；按照临床路径文 本规范管理脑卒中患者；严格按照补偿方案对 COPD 患者治疗及康 复费用进行补偿；对临床治愈及好转的患者转诊到社区卫生服务中 心（卫生院）进行社区管理；对社区卫生服务中心（卫生院）进行 COPD 治疗及康复方法与技能的培训；对每一例出院患者制定个性 化的社区（家庭）长期治疗康复方案；定期组织医师（包括康复医 师）到社区（家庭）指导基层工作；对 COPD 一体化防治工作的相 关资料、数据进行收集、整理，并及时上报。 2、社区卫生服务中心（卫生院） (1)通过建立居民健康档案等方式掌握本社区人群 COPD 的相关 危险因素的分布情况，及时发现社区内 COPD 高危人群。 (2)做好 COPD 健康教育健康教育与健康促进工作。在候诊区、 诊室、咨询台、健教室等场所或宣传活动现场等处免费发放 COPD 健康教育宣传资料，播放 VCD、DVD 等视听传播音像资料。及时 将上级制作的 COPD 健康教育宣传资料下发到村（社区） ，并做好 发放记录。单位内建立健康教育宣传栏，每个单位不少于 2 个，每 季度至少更换 1 次健康教育宣传栏内容。依托健康教育室、候诊区， 村（居）委会的会议室等，定期举办健康知识讲座，向社区居民广 泛宣传 COPD 防治知识，每月至少需要举办 1 次健康知识讲座。 (3)指导高危人群改善营养、戒烟限酒、耐寒锻炼、避免污染空 气等非药物的治疗措施。 (4)对具有 COPD 高危危险因素的人群 (40 岁以上吸烟者、长期 慢性咳嗽咳痰者、有 COPD 家族史以及长期接触污染空气的人)有 针对性地开展干预活动，如戒烟、药物治疗、改善居住环境等。 (5)对辖区内 COPD 患者进行初诊，发现有 COPD 可能者及时 转上级医院确诊或住院治疗。 (6)接收从上级医院转来的脑卒中患者，并按照上级医院制定的 长期治疗康复方案对患者进行管理。 (7)根据患者病情，对居家的 COPD 患者按规定进行随访，及时 了解患者相关情况，指导用药及家庭康复训练。 (8)建立患者俱乐部，积极引导患者自我管理，加快患者重回社 会。 (9)在区 CDC 的指导下，负责辖区内肺炎疫苗的接种工作。 (10)指导并监督、检查社区卫生服务站（村卫生室）开展 COPD 防治工作。 (10) 对 COPD 试点工作的相关资料、数据进行收集、整理，并 及时上报。 3、社区卫生服务站（村卫生室） (1)协助社区卫生服务中心（卫生院）做好辖区居民健康档案建 档及 COPD 高危人群的发现筛查工作。 (2)做好 COPD 健康教育与健康促进工作。在候诊区、诊室等场 所免费发放 COPD 健康教育宣传资料，并做好发放记录。至少建立 一个健康教育宣传栏，每季度最少更换 1 次健康教育宣传栏内容， 营造健康宣传氛围。利用出诊、村民集会等机会面对面传播健康教 育知识。 (3)在社区卫生服务中心（卫生院）的指导下，督促 COPD 高危 人群规范执行行为干预和药物干预的相关预防措施。 (4)发现辖区内居民有 COPD 早期症状者，及时建议其到医疗机 构就诊，并迅速向社区卫生服务中心（卫生院）报告。病情较重者 可采取临时急救处理，协助患者转诊。 (5) 协助社区卫生服务中心（卫生院）做好 COPD 患者的社区管 理，包括家庭随访、指导患者及护理人员按照上级医院制定的长期 治疗方案治疗与康复等。 (6)对 COPD 试点工作的相关资料、数据进行收集、整理，并及 时上报 （二）活动经费 1、COPD 患者住院治疗康复的费用按照 汉滨区卫生局关于下 发汉滨区“加强循证决策 实现人人享有基本医疗卫生服务 中国 一体化医疗路径与支付方式改革实践与传播”项目工作补偿方案 （汉区卫字【2013】377 号）中的规定予以补偿。高危人群及社区 管理的 COPD 患者门诊治疗及康复费用纳入新农合慢性病补偿范围， 补偿标准按新农合规定执行。 2、COPD 的预防及社区管理工作纳入汉滨区基本公共卫生服务 项目，其活动经费从基本公共卫生服务项目中列支。具体拨付标准 及拨付办法见汉滨区基本公共卫生服务项目实施方案 （2014 版） 。 六、监督考核 区卫生局适时对各级COPD试点工作进行监督和指导，制定绩 效考核办法和考核标准，每季度组织人员对COPD分级诊疗暨一体 化管理试点进行考核和评估，考评结果作为划拨经费的重要依据。 七、附件及附表 附件 1: COPD 健康教育干预与行为干预措施 附件 2: COPD 患者出院居家随访内容 附表 1：双向转诊单 附表 2：社区 COPD 病例管理记录表 附表 3：社区 COPD 患者随访记录表 附件 1：COPD 健康教育干预与行为干预措施 一、健康教育干预 （一）社区普通居民：主要宣传 COPD 的危害（生活质量、寿 命、经济负担等） 、当前国内外流行与发展趋势、危险因素及预防措 施、临床表现及如何早期发现等。让公众对这一疾病有一个概括性 认识并引起重视。采用办板报、发放宣传折页、组织集中讲座、图 片展览、健康咨询等方式开展健康教育活动。把反复宣传吸烟与 COPD 的密切关系、避免青少年接触烟草、保护非吸烟者免受被动 吸烟危害作为健康教育的重点目标。 （二）COPD 高危人群：除了上述针对社区普通居民的健康教 育内容外，重点要强调尽早进行肥功能检测筛查，及时避免各种危 险因素继续损害（如戒烟、脱离或改善有毒有害环境）以及通过锻 炼和营养等方式增强体质的紧迫性，争取将 COPD 控制在萌芽阶段。 在教育方式上，除了上述方式外，特别要注意提供便捷、经济的肺 功能检测措施并动员 COPD 高危人群定期检测。同时，以大量实例 和图片来强调此病的危害，督促家人一起帮助他们建立健康行为。 （三）COPD 患者：对 COPD 患者的健康教育要把避免疾病的 反复加重和并发症的发生作为重点目标。主要宣传 COPD 各阶段的 治疗要点、康复治疗及自我管理在疾病控制中的重要性；教会患者 和家属必要的康复技能（呼吸功能锻炼、保持呼吸道通畅的措施、 常用药物的正确使用、家庭氧疗、耐寒锻炼等）；对有焦虑、抑郁 心理的患者进行心理干预、情感支持，鼓励他们多参与社会活动。 在教育方式上，除了对患者进行反复讲解、指导外，必须加强对家 属的教育和指导，家人的积极配合能极大地促进健康教育措施的顺 利落实。在患者相对集中的社区，定期组织“病友俱乐部”，让大 家集中接受健康教育，鼓励病友之间互相交流抗病心得。 二、行为干预 （一）戒烟：戒烟是预防 COPD 的重要措施，也是最简单易行 的措施，在疾病的任何阶段戒烟都有益于防止 COPD 的发生和发展。 首先通过健康教育使大众尤其是 COPD 高危人群和 COPD 患者充 分认识吸烟的严重危害性，从而促使他们立下坚决戒烟的决心。其 次，帮助他们安排戒烟计划。第三动员家属、同事等监督戒烟计划 的实施。第四对在戒烟过程中出现的戒断症状给予必要的心理疏导 和处理。 （二）控制职业和环境污染：对长期接触粉尘、煤烟等有毒有害 空气的职业人员加强职业防护，对其企业加强劳动卫生执法监督。 引导居民使用清洁燃料，对传统炉灶进行改造，将有毒有害气体排 出室外。 （三）加强体育锻炼，提高人体素质，增强对外界环境变化的适 应能力。 （四）多食用含有丰富维生素 A 和维生素 C 的食物，如胡萝卜、 蛋白、动物肝脏及新鲜的蔬菜水果食物，提高呼吸道粘膜的修复和 抗病能力。 （五）冬季要注意颈部保温，保证上呼吸道有良好的血液循环。 （六）注意收听天气和空气质量预报，在空气污染严重时期应避 免剧烈的户外活动，在流感和传染性呼吸道疾病流行季节要减少到 人员密集的公共场所活动，以减少有毒物质和病原体进入呼吸道。 附件 2：COPD 患者出院居家随访内容 一、随访的主要内容： （一）生活指导：帮助患者及家属实施 COPD 的自我管理，指导 合理饮食、适当运动、控制体重，避免接触感冒患者,加强在公共场 所的自我防护（洗手和戴口罩）,注重家居环境的空气质量,通过锻炼 和采取保健措施提高自身的抗病能力, 劝导戒烟戒酒,接种肺炎疫苗 等。 （二）用药指导：叮嘱服药的依从性，同时告知药物的疗效、剂 量、不良反应，帮助患者实施自我监测，同时积极治疗高血压、糖 尿病等基础疾病。 （三）康复指导：对患者及护理人员进行康复技能培训，指导患 者进行体能锻炼、呼吸肌功能锻炼等肺功能康复锻炼，对合并呼吸 衰竭的患者指导实施家庭氧疗。 （四）定期复查：体重、血压、血糖、口唇紫绀、哮鸣音、湿罗 音、下肢水肿等。 （五）心理疏导：疏导不良情绪，与家属和社会工作者积极沟通， 帮助患者重回工作和社会。若病情需要可考虑给予抗抑郁药物等治 疗。 二、随访的频率： （一）没有残疾或者不影响日常工作的患者，每 3 个月随访 1 次。 （二）有严重残疾的，行走不方便和生活不能自理者，每个月随 访一次。 （三）对于完全卧床不起的患者，每半月随访 1 次。 三、每次随访均需填写社区 COPD 患者随访表 。 附表 1： 双向转诊单 双向转诊（转出）单 （机构名称）： 现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转 入贵单位，请予以接诊。 初步印象： 主要现病史（转出原因）： 主要既往史： 治疗经过： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日 - 双向转诊（回转）单 （机构名称）： 现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 主要检查结果： 治疗效果： 下一步继续治疗及康复建议（见附件） 转诊医生（签字）： 联系电