我国下肢静脉曲张的治疗现状和存在的问题

我国下肢静脉曲张的治疗现状和存在的问题 全网发布：2013-11-11 20:53 发表者：张强 54607 人已访问 作者：北京和睦家医院血管外科主任、首席专家 上海沃德医疗中心首席血管专家 张强 目前下肢静脉曲张的发病率在城市已占总人口的 5%左右。基于如此高的发病率，近 几年来全国各地的血管外科如雨后春笋般涌现。下肢静脉曲张已成为各地血管外科门诊或 病房的首要病种。 传统上的静脉曲张手术是抽剥大隐静脉主干同时对小腿曲张静脉做多切口剥离，这种手 术方式由于切口长，创伤大，痛苦多，使得病人的住院时间一般在一周左右。 近十年来，静脉曲张的微创治疗手段逐步出现。 激光腔内闭合术手术（EVLT）是一种利用特殊波长的激光，通过光纤介入到大隐静脉 主干然后进行静脉闭合，这种技术一定程度避免了抽剥大隐静脉所带来的一些并发症。比 如：血肿、隐神经损伤等。 和激光类似治疗原理的技术还有：射频闭合技术和冷冻闭合技术。这 3 项技术的共同点 都是避免了大隐静脉抽剥。但是，对于小腿的曲张静脉却无能为力，往往还得结合传统的 剥离手术。临床实际中激光治疗的复发率较高，主要发生在医生经验不足和大隐静脉口径 过大等情况。另外，激光治疗一周后大腿的条索状静脉炎导致的不适也是许多病人的主诉 之一。 刨吸技术(Trivex) 是针对小腿广泛静脉曲张的患者而设计的，利用皮下光源照射来定位 曲张静脉，然后利用刨吸系统来去除曲张静脉。这项技术只需在小腿上做 2 个切口，就解 决了小腿曲张静脉的问题。然而，刨吸技术不适用于大隐静脉的主干的处理。还有刨吸术 严格意义来讲并不微创，看上去切口少而小，但是皮下的创伤较大。 硬化剂注射无需麻醉，无需开刀，费用低廉。但是问题多多。主要硬化剂包括鱼肝油酸 钠和聚桂醇。然而，硬化剂注射存在着巨大的风险；一是硬化剂注射液外渗的话，可导致 皮肤坏死。二是硬化剂一旦流入深静脉，可导致血栓形成，严重者发生肺栓塞。近年来， 国际上对硬化剂注射作了一系列改良，如：微泡沫技术（microfoam）的出现，可使得闭 塞效果更好的同时，减少硬化剂的浓度和用量，极大避免了过去的并发症。然而，硬化剂 注射对于大隐静脉主干的处理效果很差。在临床上由于复发率较高，加上国内医疗环境的 因素，使得应用并不广泛。部分小医疗机构把硬化剂注射包装成“最新疗法”“ 溶栓通脉”“介 入导融”“纳米疗法”等等，具有一定的欺骗性 。目前我认为泡沫剂用于术后残余或局部的静 脉辅助治疗比较合理。 CHIVA 手术是所有微创手术中对人体创伤最小的，痛苦也最小。CHIVA 是法语 Cure Conservatrice et Hemodynamique de lInsufficience Veineuse en Ambulatoire 的简称。 CHIVA 手术一反过去的破坏性、废弃性手术原理，通过术前对静脉血流动力分析，来进行 血流改道手术。CHIVA 的优点很明显:(1）保留了人体的大隐静脉主干，可用于静脉流通， 可作为未来其他疾病所需的血管移植材料；（2）局部麻醉就可以进行，病人术后即可以 下地行走，无需住院观察；（3）由于保留了大部分血管，术后几乎无疼痛感，而且避免 其他手术可能存在的神经、淋巴回流的损伤问题。但是，由于 CHIVA 手术需要主刀医生 要亲自做术前 B 超静脉检测描记，耗时很长，且对医生的技术要求很高，因此限制了国内 一般公立医院开展。目前仅限于在上海沃德医疗中心开展，适用于早期静脉曲张、老龄患 者（65 岁以上）、伴有糖尿病、高血压、心衰等不能耐受传统麻醉和手术的患者。 我国各地血管外科在治疗静脉曲张方面取得很大的进展和成果。不过综观全局，国内在 治疗静脉曲张仍然存在了一些问题。 第一，过度医疗的问题。静脉曲张手术是一项较为普通的手术，术前的诊断对于大部分 病人来讲应该比较简单明确。应该说，对于一位有经验的血管外科医生来讲，通过体格检 查就可以明确诊断。这样看来，绝大部分病人在术前并不需要做深静脉的 B 超和造影。而 事实上，有相当的医疗机构动则就采用深静脉造影，使得病人有冒造影所带来的一系列并 发症的风险。如：造影剂量过敏或是血栓形成等。同时造影明显增加了病人的治疗成本， 延长了手术的等待时间。不过，对于经验不足的医生或是临床较为疑难的病例，静脉造影 还是必要的。在术后，许多医疗机构对静脉曲张手术病人采用抗生素治疗也是不恰当的。 因为大隐静脉手术如果没有感染性溃疡的情况下，是属于无菌手术类别，没有使用抗生素 的指证。在术前或术后的这些不科学的措施在一定程度上可以视为“过度医疗” 。这里有医 生的理念和学术水平高低因素，也不否认有经济上的利益驱使。 第二，术式的选择问题。有不少医疗机构在选择术式上依赖于该机构所拥有的设备，而 不是针对病人的具体病情。由于治疗静脉曲张的设备价格均比较昂贵，如：激光、射频、 刨吸等设备均在数十万人民币以上，大部分医院只采购其中的一台设备。因此在市场营销 上，大部分医院只会宣传其拥有的设备技术如何好，夸大其治疗的适应范围。也不难理解 有些医院说激光是治疗静脉曲张的最好手段。而另外一家医院则声称射频是治疗静脉曲张 的最好手段。这些说法其实都不科学，就像开始所介绍的，每一种设备都有其优点和缺点， 要根据病人的具体病情选用其中一种或合用。 第三，治疗效果的评判。静脉曲张严格意义来讲，它是许多种疾病的临床表现，静脉曲 张本身除了影像美观上的改变以外，本身对身体并无大碍，但是静脉曲张长期发展所带来 的一些并发症，如：血栓形成、溃疡、水肿等，才是影响病人日常生活的主要因素。所以 治疗静脉曲张的主要目的是防止这些并发症或是出于美容的目的。对于静脉曲张的效果评 估应该着重于病人的感受和生活质量的改善，并且对于长期效果要进行随访。有些医疗机 构采用硬化剂注射在短期内静脉曲张确实会消失，但是由于病变主干静脉没有处理而导致 大部分病人在数年后会复发。对于激光和射频手术的评估，这几年也发现如果不是有经验 的医生操作的话，大隐静脉主干有可能出现再通现象导致复发。刨吸技术虽然只有两个切 口，但其创伤的范围，面积大部分是在皮下，因此术后皮下淤血情况较为严重，需要绷带 包扎时间较长，中国病人难以接受术后恢复相对较慢。 第四,夸大药物的治疗效果。目前治疗静脉曲张的药物经临床验证有效的只有爱脉朗、脉 之灵、消脱止。其他中药、外用药膏、注射“活血药物” 等都是忽悠百姓的虚假产品。即便 是上述三种药物，在临床实际使用中也只能作为辅助用药，不能替代手术。 我们如果理解了上述所说的问题，就应该知道不能盲目地告诉病人什么技术是最好的， 而只能在检查病人以后告诉他什么是最适合的。规范的静脉曲张治疗过程，住院时间一般 在一天之内。（当然病人患有其他身体疾病的除外）目前。欧美流行的的当日手术（Day Surgery）由于具备特需流程、避免脊髓穿刺或气管插管、专家亲自术前超声定位、个体化 设计手术方案、早期恢复、无需住院等