手术室操作流程

治疗室、注射室医院感染管理制度 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物 品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、 准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。 一、工作人员操作时衣帽整齐，洗手、戴口罩，严格执行各项无菌 操作规程。 二、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。 三、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干 净。 四、操作前后及时清洁或消毒台面、治疗车和治疗盘。 五、治疗室的拖布专用并有明显标志。地面每日至少擦拭 两次，遇污染随时消毒。 六、每日治疗前室内空气消毒，若采取紫外线照射消毒， 照射时间大于 30 分钟，并做好记录。 七、碘酒、酒精消毒瓶每周灭菌或更换两次。 八、治疗室护士负责每周冰箱除霜一次，药用冰箱不得放 置私人物品。 九、止血带做到一人一带，用后浸泡消毒。 十、治疗室护士每日清点并检查无菌物品的有效期，过期 物品需要重新消毒后方能使用。 十一、无菌敷料包开封后有效期为 24 小时，并注明开启时 间。 十二、输液、注射治疗时应持治疗盘，抽取的药液不得超 过 2 小时。开启的无菌液需在 2 小时内使用，各种溶媒不得超过 24 小时，并注明启用时间。 十三、注射采用一人一针一管，使用后规范分类收集。 十四、治疗车物品摆放：上层为清洁区，下层为污染区。 进入病室的治疗车应配有速干手消毒剂。 产房医院感染管理制度 一、清洁处理及消毒 1、工作人员入产房应衣帽整齐，换室内鞋。 2、工作人员入分娩室，必须穿手术衣裤，戴一次性口罩、帽 子。严格遵守各项无菌操作规程。 3、产房分区明确，并有明确标识。 4、产妇入产房分娩，需换入室拖鞋。 5、坚持每日的清洁制度，分娩室每日拖地，每晨通风 30 分钟， 保持空气新鲜、清洁、无血迹。并定期进行空气消毒。 6、每周大扫除，刷洗地面、墙面、产床及其他物品，空调保 持无尘，空气消毒机消毒空气。 7、每月对空气、物表、每季度对医务人员手监测 1 次，并有 记录。 8、拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒剂溶液浸泡消毒后， 冲洗、晾干、备用。 二、医疗用品的消毒及无菌技术 1、无菌产包打开 4 小时未用，需重新更换。无菌敷料一经开 封，24 小时内有效，新生儿断脐器械禁止与其他助产器械混用。 2、无菌持物钳干式保存，4 小时更换一次。夹取无菌物必须 用无菌持物钳，禁止跨越无菌区。 3、手术器械必须灭菌并在有效期内使用，凡疑有污染时应立 即更换，重新灭菌处理；一次性医疗器械、器具不得重复使用。 4、医护人员严格执行手卫生制度。接台助产人员，在两台之 间应消毒手，更换手套和无菌手术衣等。 5、患有感染性疾病的产妇应再隔离产房内（或隔离产床）分 娩，医务人员严格执行隔离预防技术的规定，术后彻底的清洁和消 毒。 6、控制产房人员的数量，保持室内出入门关闭状态，避免不 必要的走动和交谈。 （三）隔离分娩室 1、肝功能异常或患各种感染性疾病的产妇在隔离分娩室分娩， 各种污染器械交消毒供应中心处置。 2、各种医疗废弃物放双层黄色塑料袋内，密封、标记、统一收 集处置。 3、分娩后用含氯消毒剂溶液擦拭地面、产床等污染物品，关闭 门窗空气消毒机消毒。 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与 非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准 确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。 一、 工作人员操作时衣帽整齐，洗手、戴口罩，严格执行各项无 菌操作规程。 二、 医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。 三、 坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干净。 四、 操作前后及时清洁或消毒台面、治疗车和治疗盘。 五、 治疗室的拖布专用并有明显标志。地面每日至少擦拭两次， 遇污染随时消毒。 六、 每日治疗前室内空气消毒，若采取紫外线照射消毒，照射时 间大于 30 分钟，并做好记录。 七、 碘酒、酒精消毒瓶每周灭菌或更换两次。 八、 治疗室护士负责每周冰箱除霜一次，药用冰箱不得放置私人 物品。 九、 止血带做到一人一带，用后浸泡消毒。 十、 治疗室护士每日清点并检查无菌物品的有效期，过期物品需 要重新消毒后方能使用。 十一、 无菌敷料包开封后有效期为 24 小时，并注明开启时间。 十二、 输液、注射治疗时应持治疗盘，抽取的药液不得超过 2 小 时。开启的无菌液需在 2 小时内使用，各种溶媒不得超过 24 小 时，并注明启用时间。 十三、 注射采用一人一针一管，使用后规范分类收集。 十四、 治疗车物品摆放：上层为清洁区，下层为污染区。进入病 室的治疗车应配有速干手消毒剂。 换药室医院感染管理制度 一、 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌 物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识 清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。 二、 医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规 程。 三、 一次性使用无菌物品存放时应去除外包装，分类码放在防尘 良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不 洁等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。 四、 使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录 （如过氧乙酸、含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测） ；定期 对消毒灭菌效果进行监测。 五、 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2 次，更换时容器必须同 时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；灭菌物品（棉球、 纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过 24 小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器每 4 小时更 换。 六、 抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过 2 小时后不得使 用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过 24 小时不得使用。提倡使用 小包装。 七、 凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直 接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。 八、 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区、下层为污染区、 进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。 九、 各种诊疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离 伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感 染病人如朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染 的器械按照医院消毒供应中心操作技术规范要求，应双层封 闭包装并标明感染性疾病名称、由消毒供应中心单独回收处理。 污染敷料置入双层垃圾袋密封运送。 十、 配备流动水洗手设备和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处 置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。 十一、 严格执行医疗废物管理条例 ，认真做好医疗废物的分 类、收集、转运、交接、登记等工作。 十二、 坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等）,地 面湿式清扫，遇污染时及时消毒。 病房医院感染管理制度 一、 遵守医院感染管理的各项规章制度。 二、 在院感办的指导下科内感染管理小组主持开展预防医院感染 的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种 感染因素及时采取有效控制措施。 三、 科内感染管理小组负责对本科室所以工作人员进行感染管理 相关知识培训，每季度至少一次，有记录。 四、 科内感染管理小组针对本科室存在的感染管理相关问题，每 季度至少召开一会议，提出改进措施并有记录。 五、 病区保持环境整洁，无肉眼可见灰尘，走廊每日湿式清扫两 次，遇污染立即消毒。 六、 并室内应定时通风换气，每日两次，每次 30 分钟，必要时进 行空气消毒；地面应湿式清扫，每日两次，遇污染时即可消毒。 治疗室、病室及走廊、办公室、厕所等应分别设置专用拖布，标 记明确，分开清洗消毒，悬挂晾干备用。 七、 病床应湿式清扫，一床一套（巾） ，床头柜应一桌一抹布，用 后均需消毒。病人调床、出院、转科或死亡后，床单元必须进行 终末消毒处理。 八、 病人衣服、床单、被套、枕套每周更换 1-2 次，枕芯、棉褥、 床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、 走廊清点更换下来衣物。 九、 患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感 染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 十、 对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应 的消毒隔离和处理措施。 十一、 弯盘、治疗碗、雾化吸入器等用后应立即消毒处理。 十二、 加强各类监护仪器设备、卫生材料等清洁与消毒管理。病 人使用的吸氧装置、负压吸引装置等，每 24 小时更换一次；监 护仪、血压计、输液泵、微量泵等仪器，用 75%酒精擦拭消毒。 十三、 保持紫外线灯清洁，每 1-2 周用酒精擦拭一次。 十四、 餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒盒终末消毒。 十五、 医疗废物严格按医疗废物管理条例进行分类收集，做 好交接记录，统一进行处理。 母婴同室医院感染管理制度 一、 母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于 5.5-6.5，每 名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于 0.5-1。室内设有流 动水洗手设施。 二、 母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母 婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。 三、 产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒， 隔离婴儿用具单独使用。 四、 婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等， 应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行 分组护理的隔离技术。 五、 患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与 婴儿接触。 六、 严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。 在感染性疾病流行期间，禁止探视。 七、 地面应湿式清扫，保持清洁及室内通风良好。 八、 母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。 九、 发现传染病人应及时按我院传染病管理的有关规定上报，并 采取相应的消毒隔离措施。 急诊科医院感染管理制度 一、根据门诊病人就医特点和疾病不同传播途径采取相应的消毒隔 离措施。 二、工作人员衣帽整洁，每次诊疗操作前后认真洗手或手消毒，所 有诊室必须设置流动水洗手设施。 三、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被 血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。 四、抢救室、观察室、注射室每天开窗通风换气不少于二次，每次 15 分钟，空气消毒每天 2 次。 五、做好消毒隔离工作。接触皮肤的一般诊疗用品如血压计、袖带、 听诊器等保持清洁。血压计袖带若被血液、体液污染，应在清洁的 基础上用 500mg/L 的含氯消毒剂浸泡 30min 后再清洗干净，晾干备 用。听诊器先清洁再用酒精擦拭消毒。腋下体温表每次用后在清洁 的基础上选用 75%酒精或 500mg/L 含氯消毒剂浸泡 10-30 分钟，清 水冲净，擦干备用。 七、所有急救器材必须在灭菌有效期内使用，做好一人一用一消毒 或灭菌。 八、吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管 道等要一人一用一消毒。连续使用的氧气湿化瓶每日消毒，并更换 湿化液，湿化液用灭菌水；呼吸机的管道等器材，必须每周更换 1- 2 次。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部 分应定期消毒处理后干燥封闭保存。 九、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭 菌二次；开启的无菌敷料罐应每日更换。 十、平车、轮椅、诊疗床等物体表面每日清洁，被血液体液污染时 应及时用含氯消毒剂进行擦拭消毒。对肝炎、痢疾等传染病患者， 应单独隔离治疗，按照病种消毒常规执行，离开后，做好终末消毒。 十一、传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按中华人民共和国传 染病防治法的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；肠道门 诊设专用卫生间。传染病患者离开诊室后，应视传染情况选择相对 应的终末消毒措施。 十二、严格执行预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者， 做好必要的隔离和消毒，并及时填写传染病登记卡。 十三、诊疗过程产生的医疗废物按医疗废物管理制度规定的处 理。 针灸科医院感染管理制度 一、 保持室内清洁整齐、安静，工作人员衣帽整齐。每天定时开 窗通风换气，每日用消毒剂擦拭桌、椅等，保持物体表面及地面 清洁卫生。 二、 医务人员每次针灸前后认真进行手卫生。 三、 严格做到针灸针一人一针一灭菌，一次一针，针灸针用后装 入防刺伤的专用容器内统一回收处理。 四、 特殊传染病患者采用一次性针器；重复使用的针器应采用高 压蒸汽灭菌。 五、 火罐一人一罐一用，用后清洗消毒。 六、 每天检查灭菌针具是否失效，必须在有效期内使用。 七、 枕套、床单每周更换 2 次，如有污染，应随时更换。 八、 医疗废物的处理按照医院制定的处理流程认真执行。 （十五）洗衣房医院感染管理制度 一、 布局合理，洁污分开，通风良好；分为污染区，压烫、折叠 区，清洁衣物存放区。物流污洁分离，顺行通过，不得逆流。 二、 指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运 送车辆洁污分开，每日清洗消毒。 三、 被血液、体液污染的衣物以及传染病病人污染的衣物，单独 封闭运输。运输工具按不同的消毒隔离要求一用一消毒。 四、 工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。 五、 工作人员按“标准预防原则”采取相应的防护措施。 六、 按医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加医院感染 控制知识培训。 抢救室医院感染管理制度 1.严格执行（消毒隔离管理总则）有关制度 2.医护人员严格执行手卫生制度。 3.抢救室环境布局合理、洁污区域分开、功能流程符合要求、各区 标识清楚。尽量控制陪客、减少室内污染、定时通风。 4.急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒、被血液 i、体液 i 污染时应及时消毒处理，消毒剂用 500 含氯制剂。 5.急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌 6.病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。 洗衣房医院感染制度 一、布局合理、结污分开、通风良好:分为污染区、压烫、折叠 区、清洁衣物存放区、物流污结分离，顺行通过，不得逆流。 二、指定点收集污物，避免在病房收集，专车、专线运输，运 输车辆结污分开，每日清洗消毒。 三、被血液，体液的衣物以及传染病病人污染的衣物，单独封 闭运输。运输工具按不同的消毒隔离要求一用一消毒。 四、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大清扫。 五、工作人员按“标准预防原则”采取相应的防护措施。 六、安医院有关规定开展工作，相关人员应按要求参加医院感 染控制知识培训。 检验科医院感染管理职责 1、负责医院感染常规微生物监测。 2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验的耐药性 监测；定期总结、分析、向有关部门反馈、冰箱全院公布。 3、加强临床与检验的联系；完善、提高对各类常见的微生物的检验 技术与水平。 4、开展 MRSA、MRSE、VRE、等多重耐药菌株的监测。 5、发生医院感染流行或爆发趋势时，主动承担相关的检验检测工作。 目录 1、治疗室、注射时医院感染管理制度 2、产房医院感染管理制度 3、换药室医院管理制度 4、病房医院管理制度 5、母婴同室医院管理制度 6、急诊科医院感染管理制度 7、针灸科医院感染管理制度 8、抢救室医院感染管理制度 9、洗衣房医院感染管理制度 医院感染管理委员会职责 医院感染管理委员会由医务科、护理部、医院感染管理办公室、临 床科室、手术供应室、检验科、药剂科、总务科及其他有关部门的 主要负责人组成，主任委员有医院院长担任，职责如下： 1、依据相关政策、法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度并 组织实施。 2、对医院新建、改建、扩建应按照综合医院建筑规范规定，重 视医院内感染的预防、控制问题，医院感染管理委员会应从预防医 院感染观点出发，审定所建部门和临床科室，尤其是一些重点科室 与部门的建设，是否符合卫生学标准，提出审定意见。 3、定期召开医院感染管理委员会会议、研究和解决医院感染管理上 存在的难点、热点问题。遇重大感染问题时应随时召开会议；并作 好详细记录，尤其对必须落实整改的重大事项，由感染管理委员会 主任，直接提交医院领导集体研究讨论认定、 4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定， 对其工作质量进行考评。 5、建立会议制度，每半年或每季度召开一次会议工作，定期研究， 协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急事情随时 召开医院感染管理委员会会议。 6、督促医院感染管理办公室，按季度、年度通报全院感染监控情况， 并作出年度医院感染情况的总结：检验科定期向全院公布医院内感 染病原微生物及其耐药谱、药敏谱。 7、协调全院各部门、各科室医院感染管理工作，做到相互支持、互 相协调。 8、医院感染管理委员会要关注医院感染管理专业人员队伍的稳定， 严格按照卫生部文件精神，及时反馈，妥善解决专职人员的困难， 在待遇，晋升问题上，应一视同仁。 9、涉及全院性重人医院感染事件，包括突发应急事件处理，除按规 定上报、直报外，在院长授权下，医院感染管理委员会主任可直接 调动、指挥妥善处置应对。 医院感染管理科主任职责 1、在院长领导下，负责本科室的业务及行政管理工作。 2、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、 标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各 科室医院感染管理规章制度和质量检查标准。 3、对医院的改建、扩建和新建设施，依照综合医院建筑标准 有关卫生学标准及预防医院感染的要求，提出建设意见。 4、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方 面的重大事项。 5、制定本院医院感染培训计划，负责全院各级人员预防、控制 医院感染知识与技能的培训和考核。负责监测员的培训工作。负责 新入院人员、实习进修医生、护士的培训工作。 6、对医院感染发病情况的监测和医院环境卫生学、消毒、灭菌 效果的监督、监测情况，及时分析，发现问题，制定控制措施，并 督导实施。 7、医院感染发生暴发流行时，应及时上报上级卫生行政部门并 负责向院长汇报，组织有关人员进行调查，制定有效的控制措施， 并组织实施。 8、参与药事管理委员会关于抗菌药物应用的管理。 9、对购入医院的消毒药械、一次性医疗、卫生用品进行审核， 对其存储、使用及用后处理进行监督。 10、负责组织实施医院感染管理各项规章制度的落实，并负责 监督检查和评价临床科室医院感染工作的执行情况。 11、负责手术室、供应室、血透室、内镜室、口腔科等重点部 门和重点科室医院感染的达标验收工作。 12、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制 的动态，并向全院通报。 13、开展医院感染的专题研究，提供技术指导和咨询。 14、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提 供指导。 医院感染控制科护师职责 1、在科主任、护士长领导下和院感办专职人员业务指导下进行工作。 2、监督检查本病房医院感染感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操 作常规等实施情况。按照完成本科室预防院内感染的各项监测、登 记工作。做到记录完整、准确。 3、在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应及时通报主管 医师，及时填表上报，并留取标本及时送细菌学检验及药敏试验。 4、监督检查病房日常消毒，终末消毒、传染与感染病人、特殊多重 耐药株感染病人的隔离消毒管理情况。 5、做好高危、高敏病人的保护性隔离工作。 6、监督、检查病房消毒药械配制和使用情况，一次性医疗用品使用 和管理情况。 7、做好对卫生员、护士、陪住、探视人员的卫生学管理与日常宣教 工作。 8、负责对本科病人进行有关医院感染知识的宣传，并组织科内护理 人员参加有关医院感染知识的培训。 药剂科医院感染管理制度 1、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情 况。 2、参加临床抗感染药物合理应用的调查与评价，并及时为临床提供 抗感染药物信息。 3、督促临床人员严格执行医院抗感染药物合理使用管理制度与原则。 总务后勤科医院感染管理工作职责 1、负责组织医院废弃物的规范收集、运送及无害化处理工作。 2、负责组织污水的处理、排放工作、符合国家“污水排放标准”要 求。 3、监督医院营养师的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫 生法要求。 4、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。 5、要负责对社会服务人员的相关人员的培训的组织、落实、督查。 医务人员医院感染管理职责 七、 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 八、 掌握感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 九、 掌握医院感染标准诊断。 十、 发现医院感染病例，及时送病院检验及药敏试验，查找感染 源、感染途径、控制蔓延、积极治疗病人，如实填表报告；发现 有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理办公室，并协助调查。 发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。 十一、 参加预防、控制医院感染知识的培训。 十二、 掌握自我防护知识，进行各项技术操作，预防职业暴露的 发生。 感染性疾病科医院感染管理制度 一、感染科独立设置，有单独的出入口。与普通病房应设隔离区。 二、布局合理，分清区域，按使用功能合理分布清洁区、潜在污染 区、污染区。 三、不同病种的传染病人应分室安置。 四、严格执行各病种消毒隔离制度及手卫生制度。医务人员在诊查 不同病人的病种间应严格洗手与手消毒。 五、教育病人食品、药品不混用，不互串病房。 六、严格陪住探视制度，病人出院后严格终末消毒。 七、医务人员掌握分级防护原则，熟练掌握防护用品的穿脱原则及 顺序。 八、医疗废物收集与处理规范。 医院感染管理小组工作职责 1、在科主任领导下负责本科室医院感染管理的各项工作，根据 本科室医院感染的特点，确定本科室医院感染管理重点，并组织实 施。 2、监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染 可疑病例，可能存在感染的环节进行监测，并采取有效控制措施。 3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并 积极协助调查。 4、监督检查全科室抗感染药物使用情况及无菌操作技术。 5、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 6、