连续性肾脏替代治疗的临床应用及前景展望

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 连续性肾脏替代治疗的临床应用及 前景展望 【摘要】连续性肾脏替代治疗 （CRRT）是一种较新的血液净化的技 术，可通过弥散和对流的方式清除血液 中多余的水分、电解质和中、小分子物 质，还能吸附炎症介质，血液中进行血 浆置换、血脂分离、清除部分对人体有 害的抗体等，其临床应用范围已远远超 出肾脏病的领域。近年来，随着超滤、 灌流、吸附等一系列新技术的不断发展， CVVH，CAVHD CVVHD，CAVHDF ，CVVHDF，SCUF ，CHFD，HVHF，CPFA 等新技术不断 问世，其在抢救危重症患者中越来越发 挥了独特的优势。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 中国论文网 /6/view-12957990.htm 【关键词】连续性肾脏替代治疗; 临床应用;前景展望 The clinical application and prospect forecast of continuous renal replacement therapy LiXiaoHong 【Abstract】Continuous renal replacement therapy is a relatively new blood purification technology. It can remove excess moisture, electrolyte, medium molecules, small molecules and absorb inflammation, plasma exchange, lipid separation, clearing parts of the harmful to human body antibodies etc in blood through confusion and convection way. Its clinical application scope has been far beyond kidney field. Such as CVVH，CAVHD CVVHD，CAVHDF ，CVVHDF，SCUF ，CHFD，HVHF，CPFA etc. new -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 technologies continuous published as hyperfiltration, perfusion, absorption and so on a series of new technology development in recent years. It more and more play a unique advantage during rescue the critical cases. 【key words】Continuous renal replacement therapy, clinical application, prospect forecast 【中图分类号】R638 【文献标 识码】B 【文章编号】1005-0515(2011) 05-0008-02 连续性肾脏替代治疗 （continuous renal replacement therapy，CRRT ）指用来替代受损的肾 脏，缓慢、连续的清除水和溶质的一种 连续性血液净化疗法，是 20 世纪末开 展的一种新的血液净化技术。近年来又 提出了“间歇性 CRRT”和日间连续性肾 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 脏替代治疗的概念，即每日治疗时间 8- 12 小时，在保证病人有效治疗的同时又 能保证病人有充足的休息时间。CRRT 和生命体征监护、机械通气、体外膜肺 合称为危重病人的“ 三大生命支持技术 ”。 CRRT 最早应用于重症急性肾衰竭(ARF)的 治疗，但随着技术的不断发展和成熟， 其应用范围已经扩展到各种危重病的抢 救上。现就 CRRT 的临床应用及前景展 望综述如下。 1 概述 Kramer 等1在 1977 年率先报道 并使用连续性动静脉血液滤过(CAVH) 技术抢救治疗 1 例对利尿剂抵抗的液体 超负荷急性肾功能衰竭。经过近 30 多 年的临床实践，CAVH 已派生出一系列 治疗方式，如连续性静脉-静脉血液滤 过(CVVH )；连续性动 -静脉血液透析 (CAVHD)及连续性静脉- 静脉血液透析 (CVVHD)；连续性动- 静脉血液透析滤 过( CAVHDF) 及连续性静脉 -静脉血液 透析滤过(CVV HDF)；缓慢连续性超滤 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 (SCUF)；连续性高流量透析(CHFD)； 高容量血液滤过(HVHF)；连续性血浆 滤过吸附(CPFA) ，目前人们将这些治疗 模式统称为连续性肾脏替代治疗(CRRT)。 21 世纪提出体外循环多器官支持系统或 体外循环生命支持系统，将 CRRT 与体 外循环氧合疗法(ECMO)技术组合可以 统称为体外循环多器官支持系统或体外 循环生命支持系统2。CRRT 能通过超 滤、灌流、吸附等一系列新技术，在调 节体液平衡的同时，清除各种代谢产物、 毒物、药物和自身体内产生的各种致病 性生物分子等。其临床应用范围已远远 超出肾脏病的领域，从重症急性肾功能 衰竭到多脏器功能障碍综合征(MODS)、 全身炎症反应综合征(SIRS)、急性呼吸 窘迫综合征(ARDS)、急性坏死性胰腺 炎、挤压综合征、药物及毒物中毒以及 严重心衰等，都具有良好的应用前景， 成为各种危重病救治重要的支持措施。 它与机械通气和全胃肠外营养(TPN) 同 样重要，是近年来重症监护病房( ICU) -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 治疗中最重要的进展之一3。 2 CRRT 的优点 连续性肾脏替代疗法(CRRT) 与 传统的间歇性透析( IHD)相比，CRRT 具有以下优势：(1) 血流动力学稳定4 ： 在 IHD 治疗中溶质和水分迅速变化，导 致血流动力学不稳定，加重或诱发急性 肺水肿、脑水肿，加重肾功能损害。 CRRT 是一种连续渐进的治疗方式，缓 慢、等渗地清除水和溶质，更符合血液 动力学的稳定性。溶质清除率高： IHD 治疗的患者血浆尿素氮(BUN)峰值 波动较大，而 CRRT 则 BUN 的下降平 稳。回顾性对比研究表明，CRRT 能更 好的控制氮质水平。提供充分的营养 支持：IHD 治疗由于控制氮质水平和水 潴留状态并非满意，需限制蛋白质、水 分等摄入。CRRT 能满足大量液体的摄 入，保证营养支持，同时使血浆氮质达 到可接受的水平。 3 CRRT 的临床应用 3.1 急性肾功能衰竭(ARF) 重症 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 ARF 常伴心功能不全和脑水肿，进行间 歇血透(IHD) 时，由于小分子物质快速 清除，降低了血浆渗透压，则水分由细 胞外进入细胞内加重细胞水肿；由超滤 引起的血容量减少，容易导致低血压， 加重肾脏损伤。CRRT 有缓慢、等渗性 去除液体等优势，在休克和严重液体超 负荷状态下，即使去除大量液体，仍能 保持血流动力学的稳定，使末梢血管阻 力和心排出量增加，改善心血管功能， 溶质清除率高，营养改善好且能清除细 胞因子，防止透析失衡综合征，因此非 常适合重症 ARF。 3.2 败血症和全身炎症反应综合 征(SIRS) 严重细菌感染所致毒血症、感 染性休克死亡率很高。尽管临床应用大 量有效抗生素治疗，细菌被杀灭，血培 养转阴，病情却继续恶化。近期研究发 现，脓毒败血症的严重程度、死亡率与 TNF、IL6、IL8 等细胞因子有关，它们 可影响心肌收缩力，使组织摄氧能力下 降、耗氧障碍，促进多器官衰竭的发生。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 这种过度的炎症反应即 SIRS。除了感 染性刺激，非感染性损伤如出血性休克、 胰腺炎、多发性创伤等，如果强度足够， 都会激发许多系列性或瀑布样反应，大 量炎症介质表达，从而构成对机体组织 器官的继发性损伤。因此，清除或拮抗 炎性介质被认为是治疗 SIRS 的重要方 法。过去单一的抗内毒素抗体、抗 TNF 抗体、IL1 受体拮抗剂等治疗对预后改 善不大，不能有效地终止炎症反应过程。 血液净化疗法可以提高败血症休克动物 的心输出量，改善心功能、动脉血压、 肝血流量，降低血乳酸水平5，6。提 示血液净化对清除炎症介质有效。 3.3 挤压综合征 横纹肌的缺 血、感染、过度能量消耗，直接机械损 伤等都能造成横纹肌溶解、肌红蛋白血 症，临床以挤压综合征最常见。肌红蛋 白在酸性条件下沉淀于肾小管，以及其 直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭 的主要原因。实验室检查有肌红蛋白血 症和肌红蛋白尿，血清 CPK、转氨酶、 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 尿素氮和肌酐增高。常规治疗方法为扩 容、利尿、碱化尿液。对于损伤轻、血 肌红蛋白浓度低或者损伤后自身肌红蛋 白清除率高的患者，常规治疗效果好。 对于血清肌红蛋白浓度高、自身清除率 低的患者，予以血液滤过、清除肌红蛋 白是十分必要的。肌红蛋白分子量为 17 KD，容易通过滤过膜。 3.4 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) ARDS 的病理生理基础是肺泡、毛细血 管的急性损伤。这种肺损伤的机理尚不 完全明了，但是已确认它是 SIRS 的一 部分，涉及炎性细胞的迁移与聚集，以 及炎性介质的释放。这些炎性细胞与炎 性介质共同作用于肺泡毛细血管，引起 后者通透性增高，造成肺间质水肿。应 用 CRRT 治疗 ARDS 其机制可能为： 清除炎性介质，减少肺血管外的液体， 从而明显改善肺氧合；CRRT 中的低 温可使 ARDS 患者减少氧耗，使 CO2 产生减少；CRRT 置换液中补充碳酸 氢盐，可使 CO2 产生减少，有助于减 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 轻高碳酸血症。 3.5 充血性心力衰竭（CHF）充 血性心力衰竭(CHF)时，全身有效血容 量的减少可激活神经体液系统，如交感 神经系统，肾素-血管紧张素-醛固酮系 统及血管加压素的释放，造成小动脉收 缩(增加心脏后负荷) ，水钠潴留(肾脏钠 重吸收增加)，结果心脏前负荷增加及 组织水肿。常用利尿剂、血管扩张剂治 疗效果不好，为排除体内过多水钠，可 采用 CRRT 治疗。 CRRT 可使对利尿剂 和血管反应很差的终末期 CHF 患者排 除过多的水分，消除全身水肿，恢复患 者对利尿剂的反应性。CRRT 治疗 CHF 的优点是血流动力学稳定，渗透压 变化小，更符合生理状态，对心血管功 能影响小，保证机体内环境的稳定，同 时还可以降低交感肾上腺素髓质的活性， 提高微循环和实体细胞摄氧能力和组织 氧的利用率，对顽固性高血压和低血压 均有较好的改善，可提高难治性 CHF 的治疗效果。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 3.6 药物或毒物中毒 CRRT 通过 弥散、对流和吸附的方法清除体内的毒 物、药物来治疗药物中毒。通过透析清 除的药物或毒物应该是透析膜可以通过 的小分子、水溶性而不与血浆蛋白质结 合的物质。高渗透膜大分子物质筛选系 数大，CRRT 效果强于常规透析和腹膜 透析，在理论上 CRRT 时药物清除率与 超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈负相 关。此外，高渗透膜对药物或毒物有不 同的吸附能力，从而增加清除率。余晨 等报道，对药物或毒物中毒患者用常规 内科治疗不能解除毒性作用，或伴严重 肝、肾、脑等脏器损害危及生命时，应 不失时机地选择 CRRT。 4 CRRT 的前景展望 CRRT 作为一种新技术，是近年 来血液净