0078 新生儿重症监护室(nicu)药学监护之体会

新生儿重症监护室（NICU）药学监护之体会 宁颖，潘琼，谢美，刘石，岳虹霓 淮安市妇幼保健院 Experiences of Pharmaceutical Care for Neonatal Intensive Care Unit NING Ying，PAN Qiong，XIE Mei，LIU Shi，YUE Hong-ni（HuaiAn Women and Children ,s Healthcare Hospital） 【摘要】临床药师通过在新生儿重症监护室（NICU）实施药 学监护，参与 临床治疗，与医生、护士组成治疗 团队，通过直接参与整个治疗过 程，促 进合理用药，降低了药物不良反应的发生率；而提高临床治疗的效 率和成功率 【关键词】新生儿重症监护室， 药学监护，体会 【Abstract】By means of pharmaceutical care in NICU, clinical pharmacists work closely with doctors and nurses as a team of medical treatment. The pharmacists therefore get directly involved in the healing process. With the guidance on correct medicine use, the pharmacists help to reduce the danger of adverse reaction of the medicine and contribute to the efficiency and success of the overal clinical treatment. 【Key Words】Neonatal Intensive Care Unit，Pharmaceutical Care，Experience 药学监护(Pharmaceutical Care 简称 PC)，1987 年由美国学者 Heple:和 Strand提出。 美国药师协会(ASHP)对药学监护的定义是:“药师的使命是提供药学监护，药学监护是直 接地、负责地提供与药物治疗相关的监护，其目的是让病人达到明确的治疗目标，进一步 提高病人的生活质量 1，新生儿重症监护室（Neonatal Intensive Care Unit 简称 NICU）是集中新生儿期重症患儿病情监测和治疗的科室，我院新生儿科是市重点学科， NICU对新生儿重度窒息、新生儿呼吸窘迫综合症、极低出生体重儿、早产儿、重症肺炎、 病理性黄疸、缺氧缺血性脑病、颅内出血、肺出血、呼吸衰竭、心力衰竭等危重患儿的救 治积累了丰富的临床经验。对急、危重症病儿的抢救成功率高。由于 NICU的患儿一般病 情危急，重，生理功能尚未成熟，死亡率高，院内感染发生率高，且抗感染药物的使用率 高。我院临床药师基于以上情况率先在 MICU实施药学监护。 一 临床药师在 NICU的实施药学监护的工作内容 1查访患者：药师要收集、记录患者的概况、病史、过敏史、用药史、药疗记录，用 药后的主客观反应。NICU 的患者一般无病史，过敏史，和用药史可收集，因此在用药时 2 更需慎重，避免药源性疾病。临床药师在 NICU主要收集母亲及患儿的个人信息、妊娠合 并疾病、家族史、患儿的临床症状、入院诊断、每日用药情况和各项生理指标。 2 参与临床医疗活动：药师要参加查房、病例讨论、会诊、抢救危重患者等医疗活动。 每周五个工作日上午随医生定组查房，根据病历医嘱，各项检查指标，化验结果，全面， 连贯地及时的掌握患者情况，临床药师在 NICU主要收集母亲及患儿的个人信息、妊娠合 并疾病、家族史、患儿的临床症状、入院诊断、每日用药情况和各项生理指标、协助设计 药物治疗方案，决定是否用药，判断药物的选择、剂型、剂量、给药途径、给药方法，并 对整个用药过程进行监测。评价药物治疗中存在的问题。监测药品不良反应(ADRs)、药物 相互作用等，向医护人员和患者提供药学情报和咨询服务，加强与医生护士之间的交流， 获得第一时间的患儿病情 2。有重点的药学查房，对有价值的病历填写药历进行用药分析。 对出院患者要特别给予用药指导，确保患者用药安伞有效。 3提高药效，降低费用：药师提供药学监护的具体任务是发现、防止、解决与药有关 的问题。为保障用药安全有效、经济，必须加强药品管理，严把药品质量关(采购、储存、 供应)，提供安全、最佳疗效、较低价格的药品。 4药师全程服务：药师要直接服务于患者，包括用药教育、临床治疗、药物监测(TPM)， 直至出院后的追踪监护，履行药师对患者的道德义务、法律职责，以完善药学服务，改善 患者生存质量。 二 NICU 的药学监护分两重点： （一）抗感染药物 NICU中感染性疾病发生率高，且极易发生院内感染，细菌感染仍是极低出生体重儿 死亡的最常见原因 3，NICU 抗感染药物的使用：NICU 的医师无论预防还是治疗感染习惯 倾向于使用二，三线高档，昂贵且较新的抗菌药物，作为围手术期预防与治疗药物，但他 们对这些抗菌药物的抗菌谱，适应症，药动学参数（半衰期，时间，浓度依赖性抗菌药物 的种类，用法，用量）以及潜在的副作用并不一定十分了解，因此，药师在查房过程中对 病人加强以抗菌药物应用为主的药学监护， 1.NICU抗菌药物使用的对策 （1）严格掌握抗菌药物的应用指证：滥用抗菌药物最重要的原因在于用药缺乏针对性， 未明确致病菌而盲目用药，NICU 抗菌药物预防用药和经验用药多采用第三代头孢菌素， 亚胺培南等广谱，高效抗生素，导致院内感染培养出的菌株多为多重耐药的肠杆菌，铜绿 假单胞菌及耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE），早产儿，极低体重儿使用广谱抗生素预防 感染是没有意义的，反而更易导致耐药菌株或院内继发感染的出现，引起消化道和呼吸道 的菌群失调 4。药师根据 NICU感染流行病株及院内耐药菌株的监测结果，重视细菌培养 基金项目：淮安市社会发展科技计划项目（HAS2009003） 3 （可反复多次培养），与医生一起制定规范用药的方案。 （2）保护具特色的抗菌药物： 注重利用抗菌药物突出的药理和药动学特点为获得最理想的用药疗效，保护具特色的抗菌 品种，延长其使用寿命，在明确致病菌后必须选用针对性强。de Man 5等 建议无论什么 时候尽可能用窄谱抗生素如氨基糖苷类、B-内酰胺环类代替广谱抗生素如第三代头孢菌素， 以防止革兰阴性耐药菌株的出现。应选择药物达到感染部位浓度高，不良反应少，价格适 宜的抗菌药物品种。对于新生儿来说更为适用。 （3）降阶梯治疗策略： 降阶梯治疗室近年来提出的一种经验性的抗感染治疗方案，该策略包括两个阶段：第一阶 段是在开始抗感染治疗时，首先选用一种广谱，强效的抗生素，从而防止病情进一步恶化， 尽可能阻断器官功能障碍，同时避免造成细菌耐药。第二阶段则是在用药 48-72h后，当 病情得到控制，临床情况稳定时，再根据微生物检查和药敏结果，降级更换为敏感的窄谱 抗生素。这样可防止 NICU过度使用广谱抗生素，同时避免 NICU耐药菌的增加。 （4）尽可能缩短抗菌药物的疗程： 对严重感染患者的抗菌药物疗程一直存在争议，停药早可降低耐药的发生，但有感染 复发的危险性：疗程过长，选择性耐药菌的问题就会变得突出。因此，NICU 医生往往面 临着临床疗效和细菌耐药的两难问题。最近的一些研究表明，对于呼吸机相关肺炎等严重 感染患者，抗菌药物的疗程 7-8d可能是足够的，但是对于铜绿假单胞菌，不动杆菌等多 重耐药致病菌引起的严重感染，抗菌药物疗程适当延长，并应考虑联合用药， （5）注意抗菌药物导致的神经系统毒性：如青霉素大剂量快速注入，对脑皮质直接作 用发生毒性反应，出现幻听反射亢进肌肉痉挛癫痫昏迷等严重毒性反应，称为青霉素脑 病。碳青霉稀类的亚胺培南西司他丁，剂量较大时，在中枢神经系统浓度较高，出现 惊厥等症状。甲硝唑可引起共济失调，癫痫，癔病，对于伴有神经系统疾病的新生儿尤其 要注意。 （6）肝，肾功能不全患者的用药：新生儿生存能力差，肝药酶系统发育不成熟、肾功 能不完善使药物的代谢和排泄都与成人显著不同，而且由于循环血浆蛋白较少，游离药物 浓度较高，更易在药物治疗过程中产生不良反应。药师参与查房，根据药敏谱，抗菌药物 特性和患者的病情协助医师选择抗菌药物，制定合理的治疗方案。 （二）NICU 的营养支持 营养是新生儿生长发育，维持正常生理功能，组织修复的物质基础。NICU 中以早产 儿，极低体重儿多，对于新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)等病情重，病死率高，营养支持已 成为新生儿治疗学不可缺少的部分 6。随着近年临床营养专业的发展，全静脉营养也体现 出不足之处，肠内营养支持的优势在提高，因此，肠内加肠外营养模式逐渐被采用。临床 药师在实施药学监护时，营养支持又是一监护的中心环节。 4 1.肠外营养：临床药师协助医生根据患者实际情况制定肠内营养的给予方案，一般选 用中长链脂肪乳，小儿专用 6 氨基酸，水溶性维生索、脂溶性维生索、微量元素、磷 制剂按体重折算后给予；由小剂量逐步增加，另根据化验指标及生理需要量调整钾、钠、 氯、钙、镁的补充， 2.肠内营养：对于吸吮反射良好，以及吞咽功能协调者。直接经口喂养否则经鼻胃 管喂养，重视肠内营养，既能得到充足的营养，又能使其胃肠功能不断成熟和完善，视 病情轻重给予无菌水或半量浓度的配方奶或人乳，重症患儿从无菌水至葡萄糖(5)至不 同比例的乳。对于长期禁食，长期禁食施行全静脉营养的患儿，可有肠粘膜萎缩肠腺 分泌减少及胆汁粘稠，食欲低下 5，而小量肠道内营养，可刺激胃肠道激素的分泌，促进 胃肠道动力成熟。 三药学监护实例： 病例 1. 患儿，男，28 天，诊断：新生儿呼吸窘迫综合症，新生儿肺炎，予头孢曲松 0.25g Sig:Ivgtt qd，入院：总胆红素：25.8mol/L，临床药师参与查房后分析：头孢 曲松可置换来自血清蛋白的胆红素，在用于不满一个月的新生儿特别是早产儿的高胆红素 血症时，应注意，一般不主张用本品，此患儿入院时总胆红素偏高，使用本品可能引起总 胆红素进一步升高，不宜使用，建议更换其他抗菌药物。临床医师接受建议后，制定监护 计划：除保暖、供氧和医护人员严格执行消毒隔离外，应给予足量的抗生素治疗，并尽早 进行病原学培养和药敏试验以提高用药针对性。建议调整抗菌药物，仍使用肾毒性较小的 三代头孢的头孢噻肟钠 200mg Sig:Ivgtt q12h，取痰培养，经过给予肠外营养、暖箱保 温、头罩吸氧、心电监护，抗感染等治疗后，三天后症状改善不明显，痰培养结果出来， 为耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染，对万古霉素，力奈唑胺敏感，医生会同临床药师查房后 予万古霉素，临床药师提示：为确保药物有效性，避免副作用的产生，应监测血药浓度， 因我院未开展万古霉素的血药浓度监测，故只能按推荐剂量换算：新生儿每次给药量 10- 15mg/kg，出生一周内的新生儿每 12小时给药一次，出生一周至一月新生儿每 8小时给药 一次，每次静滴在 60分钟以上。患儿 4.5kg，剂量为 70mg,Q8h，严密监测肾功能，予氨 茶碱治疗呼吸暂停，光疗褪黄疸，15 天后患儿一般情况好，予出院，并健康随访。 病例 2. 足月儿，男，出生七小时，呼吸困难，青紫，脸色苍白，肌张力低下，入院 诊断：新生儿呼吸窘迫综合症，新生儿肺炎。入院后行机械通气，抗感染，止血，应激， 予头孢曲松 0.3，iv.qd，美洛西林舒巴坦 0.75，iv,q12h，两天症状改善不明显，临床药 师查房后，因上呼吸机，进行机械通气，已做血培养，结果未出，建议做痰培养及药敏， 补液，肠外与肠内营养支持，增强患儿抵抗力。三天后血培养阴性，暂不支持败血症，五 天后抗感染效果不理想，临床医生停头孢曲松和美洛西林舒巴坦，改用美罗培南 30mg，iv，q12h，临床药师查房后，建议临床医生在无药敏支持下不应无理由使用特殊管 基金项目：淮安市社会发展科技计划项目（HAS2009003） 5 理抗菌药物，临床医生坚持原医嘱后，建议复查血常规，CRP，予美罗培南三天后痰培养 结果：见草绿色葡萄球菌，对万古霉素，红霉素，庆大霉素，利福平菌敏感，目前肺炎临 床表现好转，暂未调整治疗方案，予美平七天，患儿生命体征平稳，临床药师建议复查血 常规，肝功能，大便常规，美平已用七天，应注意，避免二次感染。建议停美罗培南，予 红霉素 50mg，Sig:Ivgtt q12h 慢滴，三天后患儿体征平稳，一般情况好，复查血常规， 肝功能，大便常规均正常。予出院，并健康随访。 四体会： 1. NICU开展药学监护后，医疗、药学、护理有机地结合在一起，积极参与疾病的预 防、检测、治疗和保健，指导，帮助患儿和医护人员指导合理用药、经济用药。定期对药 物的使用和管理进行科学评估。 2.监测病人用药的全过程，发现和报告药物过敏反应，以最大限度地降低药物不良反 应，这一定义把医院药学的全部活动建立在以病人监护为中心的基础上，以最大限度地改 善病人身心健康为目标，承担起监督、执行、保护病人用药安全和有效的社会责任。与医 生，护士形成全方位的监护团队 7。 3.与医生一起决定病人是否需要进行药物治疗，从指导病人做起，提供有关药物的信 息咨询服务。设计药物治疗方案(即个体化用药)，对药物治疗做出综合评价，最大限度地 降低药物不良反应及有害的药物相互作用的发生。 4.药师在 NICU开展药学监护工作，必须与医生护士及患儿家属建立良好的协作关系， 整体配合，相互理解和支持 8。 5.NICU的患儿有别于其他病人，出生时间短，全身症状多，病情重，无生活自理 能力，无法沟通，需要临床药师更加细致观察。新生儿科知识更全面，提高专业素质、加 强团队合作，不断实践和积累经验，才能更好的完成药学监护。 参考文献 1林立敏.浅 谈药师在药学监护中的作用J.海峡药学，2006;18(2 ): 198 . 2郭福团，我院临床药师实行儿科药学监护J，海峡药学，2008，20（12）195-196 3Yalas M，Cetin H，Akisu M，et a1Neonatal nosocomial sepsis in a level 一 NICU：Eva