中国儿童注意缺陷多动障碍(ADHD)防治指南

中国儿童 注意缺陷多动障碍（ 防治指南 郑 毅 教授 首都医科大学 2 1902 - 述了 状 1937 苯丙胺 1955 哌甲酯开发 1960 轻微脑功能障碍 1966 注意列为儿童的一种缺陷 1980 注意缺陷障碍 伴或不伴多动 (1987 注意缺陷多动障碍 ( 1994 更新的诊断标准 * s (1937) 首先定义 包括观察对中枢兴奋剂的反应 3 指南编写的目的和意义 “是倍受关注和研究最多的儿童行为障碍，每年至少有上千篇科研文章问世。但是，关于 可能已经拥有了许多有关 络上也可以查到大量的不同水平的研究信息和资料，各种建议和指导比比皆是。疗过度和治疗不足。同样的治疗新药有的描述是基本用药，有的则认为是十分危险。真可谓众说纷纭。医生、教师和患儿父母如何分辨这些结论的真伪？又如何面对这些矛盾的信息？本书正是为医务工作者、教师和患儿父母们回答这些问题，正确规范 中国 言 4 D u, u, u, e, u, 5 指南编写过程 2003年 10月召开了长沙会议，开始策划。 2004年 5月召开了厦门会议，开始计划和组织编写。 2004年 9月召开了九寨 成初稿和第一次修订。 2005年 4月召开了杭州会议，开始加强合作，和进一步修订。 2005年 7月由国际 指南编写组织支持，赴美国哈佛大学和美国纽约大学提供参观、学习和交流的机会，使我们的指南起点高，科学性强，易于与国际接轨。 2005年 11月 卫生部疾病控制局；中国疾病预防控制中心精神卫生中心；中华医学会精神病学分会儿童青少年精神病学组：召开北京会议，正式将 2006年 8月召开了北戴河会议，审稿和进一步修订。 2006年 9月底正式交稿，准备 2007年初出版，公开发行。 6 7 8 指南编写原则 目前我国儿童 无规范化的临床治疗指南，而国外，无论是美国还是欧洲都已经出版了标准化的治疗指南。因儿童和青少年处于躯体和心理发展变化快、个体差异突出的时期，多数药物又缺乏在儿童中使用的资料和经验，各种诊断标准也不统一。因此，制定符合中国国情的 中国儿童注意缺陷多动障碍防治指南以参考国内外最新有关信息为基础，以循证医学为原则，综合了专家的临床经验，参考了美国、加拿大、欧洲及苏格兰地区的治疗指南，并结合中国国情，为中国统、科学的建议。 9 指南编写要点 目 录、前言、绪言 1. 注意缺陷多动障碍的概念 2 注意缺陷多动障碍的流行病学和防治现状 注意缺陷多动障碍的流行病学概况 我国注意缺陷多动障碍的防治现状和任务 3 注意缺陷多动障碍的危险因素 注意缺陷多动障碍的危险因素 注意缺陷多动障碍的危害和终生影响 4 注意缺陷多动障碍的临床诊断 诊断线索 病史收集 临床检查与评估 实验室和辅助检查 诊断标准与分类 鉴别诊断 5 注意缺陷多动障碍的共病及诊断 6注意缺陷多动障碍的治疗 注意缺陷多动障碍的治疗目标 注意缺陷多动障碍的药物治疗 注意缺陷多动障碍的非药物治疗 行为治疗 2 家长培训 3学校干预 注意缺陷多动障碍的综合治疗 特殊人群的治疗 注意缺陷多动障碍共病的治疗 7 注意缺陷多动障碍药物治疗流程 8 注意缺陷多动障碍的社会防治 政策和各部门的支持 人员培训 精神卫生的健康教育 社会防治计划的设计与评估 9 注意缺陷多动障碍防治指南的推广和实施 10 一、 11 多动症 ， 又称注意缺陷多动障碍 ( 是 最常见的儿童时期神经和精神发育障碍性疾病 。以注意力不集中 、 容易分心；多动 、 冲动行为 ，为主要特征 。 儿童注意力缺陷多动障碍 12 儿童青少年常见精神障碍 动、品行和情绪障碍 多动障碍 品行障碍 情绪障碍 社会功能障碍 抽动障碍 其他行为障碍 精神发育迟滞与心理发育障碍 为和情绪障碍 注意缺陷多动障碍 品行障碍 情绪障碍 社会功能障碍 抽动障碍 心理发育障碍 精神发育迟滞 13 器质性（包括症状性）精神障碍； 使用精神活性物质所致的精神及行为障碍； 精神分裂症、分裂型及妄想性障碍； 心境（情感性）障碍； 神经症性、应激性及躯体形式障碍； 伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征； 成人的人格与行为障碍； 精神发育迟滞； 心理发育障碍； 通常发生于儿童及少年期的行为及精神障碍； 待分类的精神障碍。 器质性精神障碍； 精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍； 精神分裂症和其他精神病性障碍； 情感性精神障碍 （ 心境障碍 ） ； 癔症 、 严重应激障碍和适应障碍 、神经症； 心理因素相关生理障碍； 人格障碍 、 习惯与冲动控制障碍和性心理障碍； 精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍； 童年和少年期的多动障碍 、 品行障碍和情绪障碍； 其他精神障碍和心理卫生情况 。 14 据 全球大约有 1/5儿童和青少年在成年之前会出现或多或少的情绪或行为问题，主要表现为学习困难、缺乏自信、与同龄人或成人交往困难、吸烟、酗酒、吸毒、过早的性行为、少女怀孕、离家出走、自杀及暴力、犯罪等，其中只有不足 1/5的患者得到了适宜的治疗。 儿童青少年心理健康问题并不是哪个国家、哪个文化或哪所学校特有的问题，而是全球共同的公共卫生问题。世界卫生组织 (1997年召开的全球心理健康会议上，呼吁各国政府、机构重视心理和行为问题，开展的各项活动以服务于各类人群。其中，儿童青少年是心理卫生工作的重点服务对象。 儿童青少年心理卫生是公共卫生问题 15 主要特征为： 在认知参与的活动中，注意力不集中、注意缺乏持久性，活动量多且经常变换内容，行为冲动、唐突、不顾及后果。 16 通常起病于 6岁以前，学龄期症状明显，随年龄增大逐渐好转，部分病例可延续到成年期。 智力可以正常或接近正常，伴有学习困难、人际关系和自我评价低下。 男孩数倍于女孩。 17 患病率和人口学 在学龄儿童中总患病率为 3% 患者中男孩为女孩的 3 30%患者持续到青春期和成年期 18 一种异质性的行为障碍，有多种可能的病因。 经解剖 神经化学 中枢神经系统损伤 遗传 根源 心理社会因素 环境因素 一、症状 20 注意缺陷 多动 冲动 断标准确定了 21 注意缺陷 ( 指主动注意保持时间达不到患儿年龄和智商相应的水平。 多数患儿注意力不集中，上课时不能专心听讲，易受环境的干扰而分心，注意对象频繁地从一种活动转移到另一种活动。 轻度注意缺陷对自己感兴趣的活动集中注意 严重注意缺陷对任何活动都不能集中注意。 22 活动过多 ( 在需要相对安静的环境中，活动量和活动内容比预期的明显增多 在需要自我约束或秩序井然的场合显得尤为突出。 不安宁，小动作多 在座位上扭来扭去，东张西望，摇桌转椅 招惹别人 离开座位走动，引起别人注意 喜欢危险的游戏，喜欢恶作剧。 23 冲动行为 ( 在信息不充分的情况下引发的快速、不精确的行为反应。 幼稚、任性、克制力差、容易激惹冲动，易受外界刺激而兴奋，挫折感强 行为唐突、冒失；事前缺乏缜密考虑，行为不顾后果，事后不会吸取教训。 二、伴随问题 25 （ 1）学习困难 可能因为注意力不集中、对老师讲授的知识一知半解 部分患儿智力偏低，理解力和领悟力下降，言语或文字表达能力差 部分患儿存在认知功能缺陷，如视觉 右分辩不能，以致于写颠倒字，“部”写成“陪”，“ b”看成“ d”。 26 （ 2）神经系统异常 半数患儿可见神经系统软体征： 快速轮替动作笨拙、不协调 精细运动不灵活 生理反射活跃或不对称，不恒定的病理反射 共济活动不协调（不能走直线、闭目难立、指鼻或对指试验阳性） 眼球震颤或斜视。 27 （ 3）脑电图异常 一定数量的患儿存在脑电图异常，多为慢波多、调幅不佳、不规则，较少出现尖波和棘波，轻微弥漫性节律异常。 三、心理评估 29 （ 1）评定儿童行为 常用的有： 师、青少年自评问卷 中国儿童注意缺陷多动障碍临床防治指南（ 7） 30 （ 1）评定儿童行为 儿童活动水平评定量表 家庭场合问卷等 中国儿童注意缺陷多动障碍临床防治指南（ 7） 31 (2)智力和其他认知能力评定 可采用韦氏儿童智力量表（ 意 /记忆因子（算术、背数、译码） 32 （ 3）评价家庭功能和父母养育方式 父母养育方式评定量表等。 33 (4)评价父母 明尼苏达多项人格问卷（ 16 焦虑自评量表 抑郁自评量表或多种焦虑、抑郁量表。 34 (5)神经心理测验 持续性操作测验（ 划销测验 威斯康辛卡片分类测验。 四、认识 36 世界卫生组织（ 于多动性障碍 诊断要点 （ 1）起病于 6岁以前，症状持续存在超过 6个月。 （ 2）注意缺陷和活动过度必须同时存在，而且 必须在学校、家庭或诊室一个以上场合中 表现突出。 （ 3）冲动性、行为鲁莽、学习困难、品行问题 可以存在，但不是诊断之必须条件。 37 （ 4）同时存在多动和品行障碍的特征，多动广泛而 严重则诊断为“多动性品行障碍”。 （ 5）与其它行为障碍、情绪障碍或智力低下共同存 在时，应优先考虑此类疾病 ， 而非先诊断多动 障碍。 世界卫生组织（ 于多动性障碍 诊断要点 38 美国 (诊断标准 注意缺陷 A(1)或 (2) (1)下述注意缺陷症状中至少有 6项，持续至少 6个月，达到适应不良的程度，并与发育水平不相称 作或其它活动中，常常不注意细节， 容易出现粗心所致的错误； ,1994 39 常难以保持注意力 ； 常心不在焉，似听非听； 日常家务或工作 ( 不是由于对抗行为或未能理解所致 )； 40 愿意从事那些需要精力持久的事情(如作业或家务 ),常常设法逃避 ； 动所必需的东西 (如 :玩具、课本、铅笔、书或工具等 ) ； 41 (2)下述多动冲动症状中至少有 6项，持续至少 6个月， 达到适应不良的程度，并与发育水平不相称 多动 在座位上扭来扭去； 常擅自离开座位； 42 爬下（在青少年或成人可能只有坐立不安的 主观感受）； 象有个机器在驱动他； ； 43 冲动 如别人讲话时插嘴或干扰其他儿童游戏 ) 44 B. 某些造成损害的症状出现在岁前； C. 某些症状造成的损害至少在两种环境（例如学校 【 或工作处 】 和家里）出现； 业或职业功能上具有临床意义损害的明显证据； 45 神分裂症或其他精神病性障碍的病程中，亦不能用其他精神障碍（例如心境障碍、焦虑障碍、分离障碍或人格障碍）来解释。 46 将 （ 1）注意障碍症状的 9条中如果符合 6条以上， 即可诊断注意障碍为主型； （ 2）多动 /冲动症状的 9条中，如果符合 6条以上， 即可诊断多动 /冲动为主型； （）如果两型都符合，则诊断为混合型 。 中国儿童注意缺陷多动障碍临床防治指南 (2007) 五、与其他问题的区别 48 与 孩子学习不好 多动症 多动 多动症 多动症 “ 精神病 ” 49 正常活泼儿童 正常活泼儿童尤其是学龄前期儿童，他们在生长发育的过程中，天性活泼、调皮爱动、对新鲜事物或陌生环境有好奇心，活动量较大，他们能够根据环境的要求来调整自己的行为。 动不分场合，且行为常具有冲动性、破坏性、行为不计后果。 50 品行障碍 表现为违反与年龄相应的社会规范和道德准则的行为，如打架、说谎、偷盗、逃学、纵火、欺诈、破坏和攻击行为 与环境影响和教育不当有关，智力正常，注意缺陷和活动过多可以存在但不占据重要位置，严重时会触犯法律 兴奋剂治疗无效。 51 情绪障碍 注意力不集中和活动过多都可以作为焦虑或抑郁的一部分而存在， 因为焦虑或抑郁的坐立不安、易激惹、易分心，经认真细致精神检查可以问到情绪障碍的体验。 52 学习困难 智力基本正常的儿童学习成绩明显落后于其他儿童 可能由于感知觉障碍、语言发育不良、学习技能障碍家庭环境或教育方式不当所致 注意缺陷和多动不是主要临床特征。 53 精神发育迟滞 有部分轻中度精神发育迟滞患儿表现为 上课注意力不集中、学习成绩不佳 往往有生长发育迟滞、语言、运动发育迟滞 一般常识、理解和判断能力较差，社会能力普遍低下。 54 儿童精神分裂症 儿童精神分裂症早期可以有注意力涣散、健忘、坐立不安、烦躁等表现 一般起病年龄在学龄期或更晚，深入检查患儿就会发现精神分裂症的特征性症状，各种幻觉、情感淡漠、行动怪异、妄想等 往往呈慢性过程 精神兴奋剂无效或以加剧病情。 55 最终的结果 学校表现的影响 童中的学习障碍 ( 56 学校表现的影响 课堂行为差 学业成就低 需要特殊教育 (家教和特殊教育班 ) 学校退学 (保留学籍或除名 ) 重读 中学不能毕业 57 童中的学习障碍 ( 阅读 27% 计算 31% 书写 65% 一种或多种 0% (2000) 58 行为紊乱 行为紊乱 学习问题 社交困难 自尊问题 学习问题 社会交往困难 自尊问题 法律问题，吸烟和外伤 学业失败 职业困难 自尊问题 物质滥用 外伤 /事故 职业失败 自尊问题 社会关系问题 外伤 /事故 物质滥用 学龄前 学龄 青少年 大学阶段 成人 59 通过对 1292名违法犯罪少年的调查，发现其中有 978名在学龄期曾被诊断为 从而提示 行障碍，甚至违法犯罪。 由此可见， 60 犯罪 （ 84例青少年） 43% 27% 21% 12% 0 窃 攻击 故意破坏 行为紊乱 P对照比较 et 991 61 J 990;19:313. 996;66:93. 压力 自责 社会隔离 抑郁 婚姻不合 62 所以， 父母压力 家庭冲突 事故和损伤 吸烟和物质滥用 违法事件 伙伴关系差 学校挫败 精神神经共患病 63 65 老师应统一以下几点认识 第一、儿童多动症是病态，不应歧视，不应打骂，以免加重孩子的精神创伤。 第二、对儿童多动症必须进行药物治疗，但药物不能代替教育，药物可为教育提供良好的条件，并应正确理解药物的作用与副作用。 第三、要取得良好的疗效，必须四方面（患儿、家长、教师、医师）的互相配合 66 教育 在教育过程中，教师要不断进行反思、体验和观察。每个孩子、每个家庭都是不同的，家长要结合自家的实际情况，不断改进突破教育方式。 67 般措施 68 重点是多样症状的识别和管理 。 症状经过多种场合的证明是存在的 ， 并经过了不同发育阶段的长期观察 。 综合干预，包括孩子、父母、老师和其它照看者，应注意干预方案的个体化。 69 多模式治疗 (究目的和设计 研究目的： 比较 为治疗和联合治疗的长期效果 参加者随机分至 1- 4治疗组 平行设计： 单独药物治疗 (盐酸哌甲酯一日三次 ) 单独行为治疗 药物与行为联合治疗 常规社区保健 999; 56: 1073 70 究的问题 比较长期药物治疗与行为治疗 联合使用是否有协同效果 系统严谨的治疗与常规社区保健的差别 999; 56: 1073 71 4 4M 24S of 4 24 36, 31, 113;7542004. 72 究结果 所有治疗组均有效 * *与安慰剂相比有统计学意义 药物 + 行为治疗 单独药物治疗（哌甲酯） 单独行为治疗及 以社区为基础的治疗 有效并均优于： 999; 56: 1073 73 药物治疗是整个治疗程序的基础 药物治疗 行为治疗 药物 /行为联合治疗 关于 患者教育 教育支持服务 74 药物治疗的目标是 A、孩子安静下来 B、提高孩子的学习成绩 C、恢复孩子的社会功能 75 药物治疗的目标 核心症状 : 注意力缺陷 、多动、冲动 相关的障碍 : 学习成绩低下、社会功能障碍 /职业失败 共患疾病的类型 : 对立违抗、反社会、物质滥用、情绪障碍和焦虑 76 药物治疗的生物基础 非结构问题 多数有效的方法是使用药物改变大脑内的化学物质 如果存在问题的化学物质没有改变，其他的任何干预措施都不可能发挥疗效 受体 突触间隙 转运蛋白 去甲肾上腺素 多巴胺 77 中国治疗 47%14%5%8%10%12%4% 中药针灸推拿点穴心理治疗西药其他i, 980 78 中国 各相关学科的医生（儿童精神科、儿童神经科、儿科、儿童保健科、及初级保健医生）应该认识到 首先制定一个长期的治疗计划； 主管医生、家长、患儿与学校老师合作，应该针对每一个体，明确一个恰当的个体化的治疗目标以指导治疗； 临床医生应该推荐恰当的兴奋剂药物和 /或行为治疗来改善 79 中国 若为 床医生应评价初始诊断是否正确、所用的治疗方法是否都恰当、治疗方案的依从性如何、是否有合并疾病等； 临床医生应该对 过从家长、老师和患儿汇总信息直接监控目标预后和不良反应 。 80 神经兴奋类药物目前为主药治疗的选择： 短效 （ 哌甲酯 ） 长效 （ 哌甲酯控释剂 ） 其他药物为 中枢去甲肾上腺素调节药物和抗抑郁剂； 中枢去甲肾上腺素调节药物：托莫西汀、可乐定 抗抑郁剂：丙咪嗪 、 安非他酮 、 舍曲林 、 氟伏沙明 ， （ 主要用于共患病和共患症状的治疗 ） 。 81 建议用要从小剂量开始滴定，如果疗效不再增加，反而出现副作用时，考虑现有剂量水平是否合适？ 理想目标是使用药物的最小剂量达到最大疗效的同时，尽量避免副作用的出现 如果一种药物最大剂量仍然无效，考虑换药，同时考虑诊断是否准确，是否伴随其他精神症状。 82 物治疗效果 0 100 80 60 40 20 有效者百分比（） 哌甲酯 安非他明 匹莫林 三环类抗抑郁药 安非他酮 单胺氧化酶抑制剂 可乐定 / 胍法辛 E, J. s 02000, 83 中枢兴奋剂治疗疗效对比 中枢兴奋剂 优点 缺点 哌甲酯 速释 疗效好 血药浓度有高峰 /低谷，每日服药 2缓释 国内没有 疗效不够稳定持久，起效慢 控释 疗效好，每日一次 新上市药 右旋苯丙胺 疗效好，国内没有 血药浓度有高峰 /低谷，每日服药 2次 苯丙胺类化合物 疗效好，国内没有 每日 2次 匹莫林 有效 可能有肝毒性 84 中枢兴奋剂作用机制 v v 储存囊泡 多巴胺 转运蛋白 胞浆多巴胺 / 去甲肾上腺素 哌甲酯阻断再摄取 突触前神经元 突触 , J. 1998;501哌甲酯阻断再摄取 去甲肾上腺素 转运蛋白 85 剂量转换推荐方案 推荐的转换剂量 正在使用的 哌甲酯剂量 哌甲酯控释剂的 处方剂量 哌甲酯控释剂提供 的初始剂量 哌甲酯控释剂 提供 的控释剂量 使用者百分比 (n=95)* 5mg mg 18mg 49 10mg 0mg 36mg 85 15mg 5mg 54mg 226 哌甲酯控释剂 产品说明书 J 2003;3:59 *在一项剂量滴定研究中， 99个 6 12岁的 中 95个患儿 (96 )成功滴定至可耐受的有效剂量。 86 非中枢兴奋剂治疗 中枢去甲肾上腺素调节药物 1. 选择性去甲肾上腺素重摄取抑制剂：托莫西汀 2. 乐定 抗抑郁药 ： 1. 三环类（ 丙咪嗪 2. 选择性 5舍曲林、氟伏沙明 3. 安非他酮 : 87 托莫西汀 适应症： 该药可用于治疗成人及 7岁以上儿童的 不良反应： 在临床试验中 ， 导致患者中途退出的最常见原因包括患者出现攻击性 、 易激惹性 、 嗜睡和呕吐 。最常见的不良反应包括消化不良 、 恶心 、 呕吐 、 疲劳 、食欲减退 、 眩晕和心境不稳 。 有高血压或低血压病史的患者 ， 心率过快或其他心血管疾病的患者在服用托莫西汀前 ， 应向医师讲明情况 。 禁忌症： 闭角型青光眼患者禁用该药 ， 因为患者出现散瞳症的危险性会因此增加 。 另外 ， 该药不可与单胺氧化酶抑制剂 （ 合用；若必须给予 则应在停用该