yess-椎间盘手术

脊椎手术 说明： 不久以前，疝气病症的手术治疗方法仅仅是实施椎板切除术和 Discectomy，这种传统方法仅仅为病情严 重的病人保留着。这些病人的未减弱的腿部疼痛和神经组织匮乏的原因是脊柱管的侵入物制造出混合外 科手术结果。由于缺少可利用的诊断试验的特殊性和数不清的仅依赖时间的治疗方法，我们选择最好的 治疗方法是由 Health care providers 提供的，这些内科医生继续提供给他们的病人各种各样的大范围内的 物理疗法，但这些疗法过分依赖于他们的偏见、主观思想、经验和能力。在他们等待着任何新的治疗方 法的功效的科学论据时，他们固执的坚持着他们的观点。事实上，如果没有一种病人神经状况快速恶化 的状况，被利用的保守治疗方法就不会被挑战。然而，作为将被使用的新技术，在保守治疗和外科治疗 之间架起一座桥梁“A gray zone”治疗，对神经痛有更好的疗效，更好的具体的诊断测试和较少的侵入 性诊治和外科技术，这种技术使脊柱管发生变动，最终目的是减轻病人的痛苦。在这种环境中，我们的 病人将成为最有效的、有价值的技术的最终审判员。 Yeung 内窥镜检查脊柱外科技术系统 历史的透视效果： 多少年了，传统的椎板切除术、Discectomy 承受着变形压力，首先通过较小的缺口 in the form of laminotomy and discectomyand then microdiscectomy.下一部要发展的是 Chymopapain。这种技术非常简 单以致于会引起滥用，因为过敏反应，有几个厉害的并发症，脊髓炎和 Cauda equina 综合症，在美国这 种综合症要辅以 intrathecal 注射而导致注射的放任。然而，代替 Chymopapain 已有一种技术，目的是为 了减少对椎间盘的压力并且通过较小的切口抽取椎间盘内组织。 然而，Chymopapain 正在复兴，因为它能够产生长期好的结果并且有时比传统开放型手术更好。 Chymopapain 是一种最低限度的侵入手术，它经得起广阔的研究和证实。Two double blind studies and 28 cohort 研究表明它对于和椎间盘接触的、受抑制的、突出的和柔软的疝气非常有效。Chymopapain 已经 显示出当用在 microdiscectomy 的结合上可减少循环率。不幸的是，在 MRI 上，对于成胶的疝气它不能 鉴定其柔软度。我们已经把 Chymopapain 作为一种附属品用到 arthroscoic microdiscectomy 上帮助椎间盘 空间中的被挤出的大片碎片组织的抽取。Chymopapain 可软化椎间盘内组织成碎片状，使它容易被抽取 出来，并且水解椎间盘的剩余组织防止再生。Chymopapain 能够和去除椎间盘疝气的其它最低限度的未 侵入方法一样安全。 The yeung 内窥镜检查脊柱手术系统用于 arthroscopic microdisectomy，脊柱内窥镜检查为医生提供可显 示的脊柱结构和在没有开放式手术或一般麻醉的情况下不能先知道的病症。随着多渠道的 flow 把脊柱观 察仪和尖端技术结合起来，外科医生现在不仅能够去除疝气，而且清晰地观察、探究、用文件证明以及 把脊柱条件和它对各种促进方法的反应联系起来。外科医生能够通过其它的椎间盘内部治疗法的形式， 例如：激光、电波、Chymopapain 和椎间盘内的类固醇更进一步地治疗椎间盘痛苦状况。实施这种能够 显示最低限度侵入性方法不仅使外科大夫有能力去除一定范围的、有先前文件证明了的疝气，而且提供 评估各种病人的痛苦状况的一个机会，有能力评估胚孔内或周围区域以及兴奋的神经根，在 discegenic 领域开辟了一种全面的、崭新的方法。 说明： 说明 The yeung 内窥镜脊柱手术系统诊断和治疗 Discogenic 疼痛。它是根据其它系统设计的，用于治疗 腰部 Radiculopathy 和背部疼痛，背部疼痛是由全范围的椎间盘疝气引起的（不介意尺寸） ，一些和椎间 盘相接触的疝气和不随季节变化而变化的疝气不适合 Endoscopic fragmentectomy。观察系统是为了脊柱 手术状况和病症清晰的呈像而设计的，它通过独特的多渠道流动综合系统和工作管腔，随着高科技的发 展，在手术之前实施神经松懈术和 foramentomy 是可能的。 有效预防之前 医生实施脊柱内窥镜检测手术应该熟悉脊柱的生理、骨髓构造和病理，使用 Yeung 内窥镜检查脊柱手术 系统的说明在外科技术手册上提供。 局限性和禁忌症候： 脊柱病症的进入方法对每个病人不一样，并且需运用特殊技术获得进入病症处的方法而避免伤害脊柱骨 骼。每个病人的 Radiologic considerations 将决定椎间盘和脊柱管是否可进入。The learning curve is steep, and a fellowship or preceptorship is recommended for surgeons who want to take advantage of all the capabilities of the Yeung Endoscopic Spine Surgery System. The yeung 内窥镜检查脊柱手术系统的特点 1. 多渠道，带有 2.7mm 工作管腔的 20o 卵型脊柱观察仪与持续冲洗管结合起来，可持续冲洗需要最大 可见清晰度和最小流量。流入和流出口和鞘、观察仪头、工作腔相连接，1mm 的 channels 能够提供 一个激光纤维作为工作腔的附属物。The yess 系统用于加大椎间盘的、有孔的或扩大孔的内窥镜。 2. 为了椎间盘内 fragmentectomy，标准的 panoview 加上带有 2.2mm 工作腔的持续冲洗的脊柱观察镜。 3. 70o4mm 持续冲洗脊柱观察镜用于背部的 uniportal and biportal 和 subligamentous fragmentectomy. 4. 扁平的硬膜镜通过大型工作腔冲洗。 5. 为椎间盘内和加大椎间盘 fragmentectomy 而设置的仪器。 6. 为 facetectomy and foraminotomy 用的仪器。 产品组件：下面的说明和插图为组装 Yess 系统需要的仪器： 1. 连接承接管 2. 安置好液体承接管 3. 连接冲洗管 4. 承接管分别连接脊柱内窥镜和 NaCI 袋 5. 连接灯光传送管 6. 连接照相系统 Tips on Arthroscopic Microdiscectomy “How I do it” 持续发展依靠有助于诊断疼痛的病症的显像和文件证明。它包括挤出瓣膜和环状 tears 的鉴别以及有助 于疝气的 pulposus 的胶原质的精髓的鉴别。疼痛的骨质结构被显像和评估，一些病人有特殊发现如引起 炎症的薄膜和后来的在 MRI 上不被看到的疝气。 I have incorporated into the posterolateral approach the inclusion of an intraoperative discogram using lsovue 200 mixed 4:1with indigocarmine. Indigocarmine 是一种普通的染色用静脉注射，它通过泌尿可医生在膀胱 里安置输尿管，手术中的 discogram 让我把病人对刺激的 discogram 的反应和在 video 屏幕显示的现象和 arthroscope 联系起来。The discogram 有助于决定疝气是否软化，退化的 pulposus 和胶原质瓣膜以及胶原 质瓣膜作为 void 显示出来，它可不可以通过着色和相对照的药剂被提炼出来。这时候，药剂将从脉管中 渗出，提炼出神经根和 MRI 上看不到的瓣膜。它对设置有助于 discogenic 背部疼痛的环状 tears 非常有 用。 也许 AMD 上最挑剔的部分是指定的插管的替代品，插管应位于显像和去除病症的最好位置，离背部、 头部远些，对于经过神经根、硬膜脂肪和疝气盘可能安全些，为了这些，针必须扎在内茎的医学界限上， 而不是在内茎的中间。当仪器尽可能向头部时，存在的神经根形成可以被看见的工作三角区。不要蛮横 地选择针头进入点的距离，通过测量椎间盘中心到皮肤的距离确定脊柱中心位置，在后来的手术中的 C- arm 观察中鉴定皮肤和椎间盘平行，然后移动 1 或 2cm 远 lateral from the midiline spinous process 来获得 背角度，这比蛮横地选择离中线的入点 8-12cm 或根据病人的身材来选择更精确。针头需设在内部脊柱 的最优平面下面，然后，脊柱环就可以清晰地显像。 在脊柱环透明显示之前，必须安全止血。退化的胶原质的核 pulposus 通过触觉、手动或机动仪器抽取， 然后观察椎间盘中在疝气位置寻找脊柱瑕玷。在 L5S1 上不可能找到 posterocentral 位置，因为非常宽的 S1 平面或高骨盆。得到手术前的 Ferguson view 是非常有益的。为了获得脊柱位置，最好是进入椎间盘 稍好部分，撇去较优脊椎骨节的较差底盘，但要平行 S1 的较优底盘。这个位置让外科医生有最好的机 会看到所经过部分和存在的神经根，因为脊柱环接近腋窝。当外科医生正试图插插管，尽可能接近神经 根和 Dura，用预防技术阻止对神经和 Dura 的伤害是非常重要的，它是在改善迟钝的闭关器官组织 the last cm to dock on the annulus 之前抽取 the stylette。针的最好位置在每个椎间盘平面轻微变化，和在多骨 的身体结构中作出判断提供变化情况。L4-5 通常为插管位置提供最佳空间。当外科大夫把插管放在每个 比椎间盘较高部分，三角工作区的尺寸就会减小。一般情况下，在工作三角区的最中间和最远部分，可 提供最佳空间。 我发现用长针比用 Cottonoids 更能麻醉脊柱环。我注射 1-2cc 的含有 1/2%的 marcaine 和 1/2%的 xylocaine 的混合物剂到椎间盘和脊柱环上的肾上腺素，这可以通过观察仪的工作管腔来完成。如果审慎地运用， 神经根不会被麻醉，迟钝的闭关器官组织直对着通过了神经根的针头。检查脊柱环后，如果有小静脉， 我简单地用电热探头烧灼它们，水或盐被从插管内抽空。用电极触摸插管管壁不会有邻近组织的影响， 烧灼通过用手术观察镜直接显像来完成。如果有必要，用 3mm 的环锯 follow by 5mm 使脊柱环透明。有 时，如果病人经历了用 5mm 环锯时的腿部疼痛，我首先通过 3mm 的洞穴清空一些核 pulposus。 从前脊柱环被弄透明，我开始用 upbiting 脑垂体钳子，然后用直钳。刨削器被插入并通过一个腔，为的 是从里面观察椎间盘。去除液体密封接头让椎间盘有更大渗透以及让外科大夫感到刀在切割并且在抽取 核 pulposus。这一步正在攫取椎间盘组织，否则，当用 uniportal 技术时，重要的是学会感觉胶原质碎瓣， 插管必须抵住脊柱环而阻止神经根被吸到手术位置。它也能够通过敲击迟钝的闭关器官组织上的鞘来固 定。依据病人和疝气的大小，一种 biportal and uniportal 技术能够被利用。在程序结束前，要检查椎间盘， 如果有出血，要通过电热探头再次控制它，在手术过程中，用婴儿试管冲洗也可帮助冲洗干净使呈像晦 暗的血污。在每 3000cc 冲洗液袋中，加上 3 ampule 肾上腺素和 80 毫克 gentamicin。我整晚用冰箱冷却 每一个袋子，冷盐和肾上腺素帮助减少毛细血管出血。 因为工作插管低住脊柱环、硬膜脂肪、背后纵线韧带和在终止程序之前看得到的横向神经根和放置，到 目前为止，病人将体验到把他从手术前的腿部疼痛中解脱出来的方法。无论什麽时候有背部疝气物，准 备 biportal 方法通常是个好建议。这将提供给外科医生评估仪器和学会在直接观察上使用工具的能力。 我希望在技术上的这些提示将帮助你做下一个 AMD。 外科技术： 进入方法主要依靠外科大夫的经验和临床图片。目前文字描述的是下列进入法。 a. extraforaminal (posterolateral) b. paraposterior access c. transabdominal d. retroperitoneal 一些作者给某些区域下定义来说明疝气的位置，不同区域的手术困难的程度不同。 病人俯卧在放着轻便的 X 光透视单元的桌子上。病人按照通常的外科方式准备好，在操作中病人用麻醉 剂进行局部麻醉，进行局部麻醉是为了保持病人的最低限度的镇静状态。针头的位置用 X 光透视法显像 出来，不要麻醉神经根。 X 光透视法在手术的全过程中体现仪器的正确位置，随着层层透视，仅仅有最小程度的放射能量。以预 定的离椎间盘处的脊柱的距离开始，针直对着椎间盘扎进去，一个硬套管通过针进入椎间盘空间，套管 里安置着一个小圆球状的扩张器，扩张器推动神经根离开能够碰到的地方。 准确地放置针头对于成功减压是非常重要的，所有接下来的用具都将沿着针的路径。 针穿过体环扎进椎间盘中心，导线通过针的内腔插入椎间盘。手术前的 CT 计划是非常有帮助的。 出血状况与椎间盘图相对照警示医生寻找抽取出的椎间盘碎片。 针正确的位置是通过手术中的测量来确定。 针抽出的 styletle 而后引入导线直到针头到达体环中，此时，才能感到阻力。 拔出针，经导线插入扩张器直到体环。 给扩张器套上一个插管正对椎间盘，导线和扩张器被抽出。一个 arthroscope 现在能够通过套管直抵并从 入口处进入椎间盘，使椎间盘显像。这样做的目的是确定在通向椎间盘的入口处时没有神经 entrapment。 现在拔出扩张器，实施目标区域的最初检查，为了这个目的插入一个带有赋有冲洗鞘的显示镜进入套管， 把套管连接到抽吸泵上。在椎间盘组织有规则移动过程中，内窥镜的控制是非常有用的。恰当的冲洗和 吸出设置非常重要。 用环锯或套管针做一个通向椎间盘的洞，然后通过机械或手工仪器抽取椎间盘组织。操作程序末，对周 围的骨骼进行检查，外科大夫通过针头检查你的骨骼。这个方法让外科大夫获得脊柱疼痛的起源，环锯 的切割作为通过用手工慢慢旋转的方法实施。 抽出环锯后，套管可以任意接受仪器。许多工作仪器，如：冲压机、抽气机、刨制刀等可控制仪器都可 以用。为了改善椎间盘内部工作，运用 0o、20 o、70 o 的 discoscopes。一个显著特点在选择控制下椎间盘 内外同时操纵。 通过工作管腔 yess 用手工仪器例如： annulotomy 刀