《从个例子浅谈血常规的误差分析》 microsoft word 文档

从个例子浅谈血常规的误差分析 彭州市人民医院 王友良 2015年 12月 例 1.EDTA依赖性血小板聚集（看片要点）：患某，呼吸内科，男，发热待查，今日 查血常规，PLT 9109/L，查看仪器见提示血小板聚集。联系临床发现患者并无出血倾向， 患者在院外曾多次查血常规 PLT均减低，输注血小板无效。该案例疑似 EDTA依赖性血小 板聚集所致的假性血小板减低，遂告知临床更换枸橼酸钠（PT 管）复查，得 PLT 185109/L。看片要点是重点关注片尾，可见血片的缝隙之间有血小板聚集。 例 2.冷 凝集（严重水浴难以纠正的处理办法，如何判断已经纠正）：患某，科别？，诊断？ ，RBC 1.761012/L，HGB 109.8g/L，HCT 0.159，MCV 125fl，水浴后重测，RBC 3.6211012/L，HGB 112.5g/L，HCT 0.34，MCV 105fl。但遇到严重者水浴半小时以上亦 无效，如何处理？ 例 3.寒冷病（区别于冷凝集）：患某，男，27 岁，血液内科，白血 病？患者初诊在急诊科，抽血后立即送检并马上上机发结果，当时 WBC 1.46109/L，PLT 330.6109/L，次日入院后重抽复查，WBC 335.20109/L，PLT 1107109/L，推片发现白细胞及血小板均少见，应为减低。考虑到初诊是急诊送检，标 本温度尚可，因此将标本经水浴 30min后立即上机，结果 WBC 1.79109/L，PLT 10.2109/L。此结果较为可靠。如何解释此病例？ 例 4.HCT与 HGB不一致（如何向临 床解释）：患某，男，血液内科，慢性髓细胞性白血病，血常规 WBC 423.5109/L，RBC 1.91012/L，HGB 49g/L，HCT 0.31，MCV 159fl。临床来电，疑问 HGB与 HCT为何不一 致，血色素那么低，而压积仅稍低？解释这个问题，要理解这几个指标中哪些是实测，哪 些是换算。 写在前面：请抱着怀疑的精神，用批判性的眼光看待以下内容，鉴于水平有 限，个中说法如有不妥请自行查阅相关文献、论著，同时亦欢迎与本人展开交流。文中述 及的主要是误差分析，即假性增高或减低，实际工作中，应注重联系病人的临床特点，加 强与临床医生的沟通，力争发一份准确的报告。 我们先从一张血常规化验单的各项指标 说起，谈谈各项指标之间的影响因素。WBC、RBC、PLT 的计数是基于库尔特原理进行的， 细胞通过计数池时因存在电阻而产生电压，电压高低表现为脉冲大小，反映了细胞大小， 其脉冲数则反映细胞数。 （1）在 WBC通道发生了什么？在进行血细胞测定前，全血标 本必须用稀释液在仪器的外部或内部进行一定比例的稀释，一般用 1:251的稀释倍数来测 量白细胞。在白细胞通道，为了使红细胞全部破裂，再加入一定量的溶血剂（lyse）使红 细胞膜破裂，释放出血红蛋白，仅留下红细胞膜微小的残余部分。体积35fl 颗粒产生 的脉冲归为白细胞计数。此时该通道中存在有白细胞、血小板，因血小板体积比白细胞小 得多，故而可以区分。因此，红细胞、血小板在某些情况下能影响 WBC。如严重贫血的 病人，骨髓造血系统活跃，一些未成熟的红细胞释放到外周血中，即有核红，溶血剂破坏 后仍存在核，因而使 WBC偏高，严格来说应予以修正。若镜检 100个 WBC，见 10个有核 红，则 WBC修正值应为（100/110）WBC 计数值。又如红细胞对溶血剂抵抗，见于肝 功能受损者（肝硬化、肝癌等） 、异常血红蛋白病（地贫等） 。血小板聚集，大型血小板。 我们知道，红细胞碎片能影响 PLT，使之假性增高，那反过来血小板聚集，巨血小板是否 亦影响 RBC呢？其实，主要是影响 WBC，后面会阐述原因。寒冷蛋白的沉淀，即例 3出 现的 WBC假性增高的原因，亦在后面阐述。前面都是使 WBC增高的影响因素，同时亦存 在假性减低的因素，如白细胞聚集，可发生于寒冷凝集，抗凝剂相关聚集。较少见，我们 在工作中尚未遇到，或因水平有限而忽视。 （2）在 RBC通道，又发生了什么？在此通 道，未能对白细胞、血小板进行特殊处理，因而同时存在两者，为何存在仍可计数 RBC呢？ 首先说白细胞，观察其与红细胞的单位可发现相差 1000倍，因系数的差异，所以实际上 WBC：RBC 大致为 1: 750，因此 WBC的影响因素在 RBC小数点后两三位数，因而正常情况下 自然是可以忽略不计。其次是血小板，前已述及，通过库尔特的电阻抗原理，根据脉冲大 小将红细胞与血小板区分开，因而能得到 PLT计数结果。下面谈到影响因素，一些白血 病出现 WBC极高，如例 4达到 40多万，此时 WBC对 RBC已有影响，正是这个原因出现了 例 4的血常规特点，后有详述。当发生血小板聚集时，为何前面说此时的血小板主要是 影响 WBC，而非 RBC。原因与正常情况下 WBC对 RBC的干扰可以忽略不计是一样的。PLT 的单位与 RBC的数量级亦相差 1000倍，虽然正常 PLT的系数达到 100300，但发生聚集 时 PLT的数值下降即为明显，如例 1，可低至个位数，因此，正如在计数 RBC时可以忽略 WBC的干扰一样，聚集的血小板对 RBC的影响亦可以忽略。反而时在 WBC通道，聚集的血 小板体积够大时对 WBC造成影响，使之升高。RBC 假性减低的影响因素，一般有冷凝集， 如例 2，抗凝剂所致的红细胞聚集，自身免疫性疾病所致的红细胞聚集，均未遇到过哦。 （3）PLT 亦在 RBC通道，前面说到 PLT对 RBC的影响，现在 PLT受影响因素干扰所产生 的误差情况。假性增高，红细胞碎片（溶贫、DIC 等） ，小红细胞，寒冷蛋白沉淀（如 例 3）.假性减低。需要强调的是，应格外重视 PLT减低的情况，尤其是初诊病人。如 例 1所述，PLT 减低可误导临床输注血小板（输血风险） ，骨穿（病人受罪） ，若发生意外， 其后果无法估量。卫生部印发临床输血技术规范有述及，PLT5.0，MCV5.5，MCV80 即可考虑地贫携带者。没有阅读过相关文 献，如感兴趣，推荐阅读张俊武，龙桂芳血红蛋白与血红蛋白病 ，曾益涛人类血红 蛋白 ，南方医科大学徐湘民地中海贫血系列论文，广州妇幼保健院李东至、廖灿地中海 贫血系列论文。地贫最终诊断还是依靠血红蛋白电泳和基因分析。 （8）最后就是血小 板相关参数，MPV，PCT，PDW，这个系列有点类似于红细胞，对于其意义探讨得不多。其 中 MPV每个血小板的体积，常用于鉴别 PLT减低原因：MPV 正常见于骨髓增生功能良好的 减低；MPV 减低见于骨髓造血功能异常的减低。还用用于评价骨髓造血功能恢复情况，一 般情况是 MPV低不好，MPV 高好。 说到这里，血常规的各项指标基本讲完了。下面综 合起来，分析一下前面说到的几个病例。 例 1.EDTA依赖性血小板聚集（看片要点） ，一 定要注意观察片尾。就说这么多，上一张图。 EDTA依赖性血小板聚集 例 2. 冷 凝集的血常规特点分析，如何发现冷凝集？严重的冷凝集，在缓慢倾斜试管时，可发现红 细胞呈细沙颗粒状，更可怕的甚至有完全凝成一块巨大的血块，需反复摇晃方可散开。同 时，也有一些外观难以察觉的冷凝集，这种主要在血常规特点中发现。先说冷凝集的发生 原理，其是指血液中存在冷抗体，在血液离体后，温度下降时，该冷抗体可结合红细胞表 面抗原，因此一个抗体可能结合数个红细胞，形成凝集。可见于白血病、淋巴瘤、肺炎支 原体感染等。有此症状病人者，应注意保暖，防止血液淤积，发生血液循环障碍。 那么 冷凝集有什么特点呢？根据上述原理，其鲜明特点是，RBC 减低，伴随 HGB不低，二者极 为不一致，MCV 增大（前面说的通过冷抗体结合红细胞形成的红细胞团导致脉冲增高） ， MCH，MCHC 亦增大，HCT 是换算指标，取决于 RBC和 MCV，一般常减低。一般水浴后上机 结果可正常（符合临床） ，应注意拿出水浴箱立即上机，片刻不容耽误。极度严重者，可 考虑离心两三次用生理盐水或稀释液等量置换血浆，再水浴再上机，一般可缓解，应注意 操作引起的误差，吸出和加入的量不等可引起相关指标浓度变化，离心不到位可致血小板 减低。是否得到缓解，主要看 MCV、MCH、MCHC 三者不再增高，即为缓解。 例 3. 标本 离心后，可见血浆下层有絮状白色浑浊沉淀物，疑为纤维蛋白（实为冷纤维蛋白原） ，取 其生化管亦可见血清中有白色浑浊沉淀物，应为冷球蛋白。两者水浴后均澄清。因此， WBC、PLT 假性增高，是受冷纤维蛋白原（冷球蛋白）的干扰所致，为什么是这两者同时 升高，正如前面所述，聚集的血小板主要是影响 WBC，可以想象这种冷蛋白既不属于 WBC，亦不属于 PLT，当然会影响两者。对 RBC有影响吗？当然也有，只是恰好这种冷蛋 白的量，它的数量级主要是影响 109级的 WBC和 PLT，而不是 1012级的 RBC。 需要指出 的是，不要混淆冷凝集和冷球蛋白血症、冷纤维蛋白原血症，冷凝集一般仅指红细胞的凝 集，而这三者同属于寒冷病。寒冷病是继发于原发病的一种症状，而不是一种诊断疾病。 例 4. 解答 HCT与 HGB不一致，亦可在前面所述的 WBC、RBC 影响因素，HCT、MCV 检测原 理得到答案。因该患 WBC达到 40多万，423.5109/L，镜下可见大量的中性粒细胞，此 时 WBC对 RBC的干扰比较大，直接反映在 MCV上面，大量的 WBC导致了 MCV的增高，此时 的 MCV不完全是 RBC的 MCV，而是受了 WBC的影响，我们知道，WBC 比 RBC大，因此 MCV 增高。又因为 WBC极高，在检测 RBC时，WBC 的数量级已经没有 750倍那么多了，因此 RBC实际上也是偏大的，因此，HCT=MCVRBC，后两者增高，HCT 自然增高。所以 HCT的 结果是不准确的，而 HGB相对准确，当然，此时的 HGB因受高