65岁老年人管理

陕西省 65 岁及以上老年人健康管理 服务项目指导方案 为规范向全省 65 岁及以上老人提供健康管理服务，根 据国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）和陕西省深化 医药卫生体制改革 2011 年度主要工作安排，制订本方案。 一、项目目标 通过每年实施 65 岁及以上老年人健康保健项目，及时 了解 65 岁及以上人群的健康状况，做到无病早预防，有病早 发现、早干预、早治疗。完善老年人健康档案，为全面了解掌 握老年人疾病谱的分布特点和变化趋势奠定基础。使农民群 众享受到医改带来的成果，达到“农民得 实惠，政府得信誉” 的效果。 二、项目范围和内容 （一）项目范围 全省范围内 65 岁及以上城乡常住居民（含在当地居住 半年以上者），均应纳入老年人健康保健项目，可自愿参加免 费生活方式和健康状况评估、体格检查和辅助检查。 （二）项目内容 1、老年人生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人 健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、 饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药 和生活自理能力等情况。每年一次。将信息填写在老年人健 康档案中。 2、体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、 腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查， 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断、肛门指 检。每年一次。将检查结果填写在老年人健康档案中。 3、辅助检查。血常规+三分类、尿常规、粪便常规、肝功 能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能 （血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂、心电图检测、胸透、 腹部 B 超常 规检查、妇科 B 超常规检查（女性）。 4、由主检医师完成健康评价，提出合理化建议并开出健 康教育处方。 各市、县（区）可根据地方财力情况增加辅助检查项目。 三、项目组织实施 （一）组织管理 建立分级负责的项目管理体制，各级卫生行政部门及健 康保健项目实施单位分工合作，共同做好项目管理和实施工 作。 1、省级负责制定全省项目指导方案、部署及监督、指导。 2、市级负责全市宣传工作，负责制定本级的实施方案， 指导、监督和考核各县（市、区）项目实施。 3、县（市、区）级负责制定具体的工作方案，制定全县 （市、区）老年人健康保健项目服务包，统一印制健康检查表， 加强对参与老年人健康保健项目人员的业务技术培训，提高 项目工作质量与水平，督导各健康保健项目实施单位规范开 展工作。 （二）项目实施单位 各乡镇卫生院和社区卫生服务中心为本项目的具体实 施单位。甲级和乙级乡镇卫生院承担本乡镇农村常住居民 65 岁及以上老年人健康保健项目工作，丙级卫生院所在乡镇农 村常住居民 65 岁及以上老年人健康保健项目工作，由邻近 乡镇甲级或乙级乡镇卫生院指导、协助进行。社区卫生服务 中心和乡镇卫生院设备、人员不能满足项目要求的，由县（市、 区）卫生局统筹协调辖区医疗力量加以解决。 （三）工作流程 1、宣传。各级卫生行政部门和项目实施单位要开展多种 形式的宣传活动，让居民了解项目的惠民政策，主动积极参 与。 2、登记与告知。由项目实施单位会同村委会或社区居委 会，对辖区内 65 岁及以上老年人进行登记造册，并发放65 岁及以上老年人健康保健通知单和65 岁及以上老年人健 康保健表，凭通知单、身份证和填好基本内容的健康保健表， 按规定时间到相应的单位进行健康保健。可委托村卫生室或 社区卫生服务站负责登记和发放相关表格，填写基本信息栏 目及相关内容，完成健康保健前期准备工作，并动员符合条 件的老年人参加健康保健。 接受健康保健的老年人，必须有家人陪同前往。对行动 不便、卧床老人应提供上门服务。 3、健康保健。项目实施单位核对接受健康保健人员身份 后，收取通知单和健康保健表，按要求实施健康保健项目内 容。对需要进一步检查及治疗的老年人，需征得本人自愿。 对于进一步检查及治疗所产生费用，凡参加新农合或其它医 疗保险的人员，按相关规定付费，其他人员按自费项目办理。 4、填写档案。乡镇卫生院和社区卫生服务中心要将健康 保健结果填写在老年人健康档案中。由主检单位统一录入电 子档案。 5、反馈。健康保健结束后，由乡镇卫生院和社区卫生服 务中心主检医师出具健康保健报告单，反馈结果，并进行相 应的健康教育和健康指导。对发现的高危人群、慢性病患者， 要纳入相应病种的规范化管理。对可疑的慢性疾病、传染病、 肿瘤等疾病患者，转上级医院或专科医院确诊，并及时随访 掌握诊断结果。对已出现转诊症状的，须及时转上级医院。 6、汇总。各项目实施单位要按照有关要求，将健康保健 工作的进度及结果情况及时汇总上报至县（市、区）卫生局， 县（市、区）卫生局要将结果汇总上报市卫生局，市级汇总后 上报省卫生卫生厅。每季度汇总上报一次，汇总数字应区分 城镇居民和农村居民。 四、项目执行时间 2011 年 6 月 1 日开始，2012 年 2 月 29 日前完成。 五、项目监督与评估 为做好项目实施工作，各级卫生行政部门和项目实施单 位一定要精心组织，科学管理，明确责任，严格按照要求，规 范开展健康保健工作。省卫生厅将结合公共卫生均等化考核 对各市进行督导检查。 乡镇卫生院和社区卫生服务中心要合理设计告知程序、 便捷健康保健流程、人性化健康保健环境，统一健康保健方 法、标准和要求，高效、高质量的开展健康保健工作，要组织 相关人员对健康保健结果进行审核。 县（市、区）卫生局应提前安排对项目实施单位的仪器设 备、试剂进行质控管理，全程对项目执行情况进行指导、督 促、检查。项目结束后，对项目实施单位工作的数量和质量 进行考核，并将考核结果上报市卫生局。 市卫生局要