七、结缔组织病和风湿性疾病

七、结缔组织病和风湿性疾病 西医综合考试大纲本章节部分: 1.结缔组织病和风湿性疾病总论：包括疾病分类、主要症状及体征、主要实验室检查、诊 断思路和治疗。 2.类风湿关节炎的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。 3.系统性红斑狼疮的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。 知识概要: 1.结缔组织病和风湿性疾病总论: 包括疾病分类、主要症状及体征、主要实验室检查、诊断 思路和治疗 结缔组织病和风湿性疾病总论 概述 :弥漫结缔组织病 :简称结缔组织病 特点 : 属自身免疫病 :包括器官特异性和非器官特异性两大类 以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础 病变累及多个系统 同一疾病在不同患者的临床表现和预后差异较大 疾病分类 : 风湿性疾病的范畴和分类 弥漫性结缔组织病 类风湿关节炎、 SLE、硬皮病、多发性肌炎、重叠综合征、血管炎 病、系统性硬化、原发性干燥综合征 脊柱关节病 强直性脊柱炎 、 Reiter 综合征 、 银屑病关节炎 、未分化脊柱关节病 退行性变 骨关节炎 (原发性、继发性 ) 与代谢和内分泌相关 的风湿性疾病 痛风、假性痛风、马方综合征、免疫缺陷病 与感染相关的风湿病 反应性关节炎、 风湿热 肿瘤相关的风湿病 滑膜瘤、滑膜肉瘤、多发性骨髓瘤、转移瘤 神经血管疾病 神经性关节炎、压迫性神经病变、雷诺病 骨与软骨病变 骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨 炎 非关节性风湿病 关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰痛、神经性风湿病 其他有关节症状的疾 病 周期性风湿病、间歇性关节积液、药物相关的风湿综合征、慢性 活动性肝炎 主要症状及体征 : 常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现 病名 特异性表现 Wegener 肉芽肿 鞍鼻 类风湿关节炎 强直性脊柱炎 骨关节炎 痛风 SLE 起病 缓慢 缓慢 缓慢 急骤 不定 首发 近端指间关节 、掌指关节、 腕关节 膝关节、髋关 节、踝关节 膝关节、腰部 关节、远端指 间关节 第一跖趾关节 手关节 疼痛性 持续性 休息后加重 活动后加重 疼痛剧烈夜间 不定 质 休息后加重 重 肿性质 软组织为主 软组织为主 骨性肥大 红、肿、热 少见 畸形 常见 部分 小部分 少见 偶见 演变 对称性多关节 炎 不对称 下肢大关节炎 负重关节症状 明显 反复发作 - 脊柱骶 髂关节 偶有病变 必有病变 功能受限 腰椎增生 唇样变 无病变 无病变 主要实验室检查 :混合结缔组织病 :抗 RNP 抗体 (+)率最高 抗核抗体 (抗核抗体的检测方法 :间接免疫荧光法 ,即 F) 肌炎 :抗 Jo-1 抗体 干燥综合征 :抗 SSA 抗体 系统性硬化 :抗着丝点抗体 自身抗体检测 抗核抗体 (ANAs) 包括 DNA 抗体、抗组蛋白抗体、抗 ENA 抗体、抗核仁抗体四大类 ;ANA-最常见于 SLE、混合结缔组织病 类风湿因子 (RF) 见于类风湿关节炎、原发性干燥综合征、 SLE、系统性硬皮病 抗中性粒细胞胞浆抗 体 (ANCA) ANCA 对血管炎病 (Wegener 肉芽肿 )的诊断和活动性判定有帮助 抗磷脂抗体 包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验反应假 (+) 本抗体与血小板 、动静脉血栓、习惯性自发性流产有关 抗角蛋白抗体谱 如抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体等 ,对类风湿关节炎的特异性较 高 诊断思路 :特点 :儿童相对少见 ,常累及多系统 治疗 :非甾体抗炎药 (NSAID):作用机制 :抑制组织细胞产生环氧化酶 (COX) 可用于治疗各种关节炎及躯体轻至中度疼痛 可改善症状 ,但不能控制病情进展 传统制剂 :布洛芬、双氯芬酸、 萘普生 选择性 COX-2 抑制剂 :美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布 糖皮质激素 :作用机制 :主要是抑制细胞免疫反应 具有强而快的抗炎作用 ,是许多结缔组织病的一线药物 改变病情抗风湿药 (DMARD):可防止和延缓类风湿关节炎关节骨结构的破坏 ,不能消除 低度免疫反应 特点是起效慢 ,停药后作用的消失也慢 ,故曾称为慢作用 抗风湿药 柳氮磺吡啶、金制剂、抗疟药 (氯喹 )、 青霉胺 、硫唑嘌 呤、 甲氨蝶呤 、来氟米特、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、 环孢素、 雷公藤总苷 2.类风湿关节炎的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗 类风湿关节炎 RA 定义 :是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病 是血管炎的一种表现 病因 : 环境因素 :一些 感染因素 可影响类风湿关节炎的发病和病情进展 EBV 可活化 B 淋巴细胞而致病 遗传易感性 :HLA-RD4、 性别基因 、 球蛋白基因 、 TNF- 基因 与其发病相关 免疫紊乱 :CD4+T 细胞在发病中起重要 /主要作用 发病机制 :不清楚 病理 :RA 的基本病理改变是滑膜炎 (滑膜增生 ) 滑膜淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润 关节腔内纤维素渗出、纤维化 滑膜炎 侵犯软骨和骨 全关节破坏 可累及颞颌关节、肩关节、髋关节 临床表现 :好发于 3550Y,女性患者约 3 倍于男性 出现明显关节症状前可有低热 起病方式 :慢性多关节炎 特征为 累及小关节尤其是手关节 的对称性多关节炎 关节 :关节破坏的表现很难逆转 晨僵 :早晨起床后病变关节感觉僵硬 ,称 ”晨僵 ”(日间长时间静止不动后也 可出现 ),持续时间至少 1h 者意义较大 ,95%以上 晨僵的持续时间和关节炎症的程度呈正比 ,常作为观察本病 活动指 标 之一 属非特异性症状 痛与压痛 :关节痛是最早的症状 ,关节痛常提示活动 最常见部位 :腕关节、掌指关节、近端指间关节 特点 :对称性 、 持续性 、时重时轻 关节肿 :原因 :关节积液、关节周围软组织炎症、滑膜慢性炎症后的肥厚 凡受累关节均可肿胀 ,常见部位为腕、掌指关节、近端指间关节 、膝关节 ,呈对称性 关节畸形 :见于晚期患者 ,掌指关节半脱位、手指向尺侧偏斜、 ”天鹅颈 ”样 改变 (近端指间关节过伸 ,远端指间关节屈曲 )、 ”纽扣花样 ”改变 (近端指间关节屈曲 ,远端指间关节过伸 ) 最常受累的是腕关节、掌指关节 关节外表现 :类风湿结节 :是 RA 的一个最具特征的关节外损害 ,出现在 20%30%患 者 ,多位于隆突部及关节受压部位的皮下 ,如前臂伸面 、鹰嘴突附近 ,其存在提示本病的活动 病理改变 :中心为纤维素样坏死 ,外层为肉芽肿样组织 特点 :结节大小不一、对称性、无痛、质硬 肺 :肺间质病变 :30%,是最常见的肺病变 胸膜炎 肺内结节 心脏受累 :心包炎最常见 胃肠道 :与服用抗风湿药物有关 ,并非由类风湿关节炎引起 肾脏 :较少累及 ,大多与抗风湿药物有关 ,并非由长期类风湿关节炎 并发的淀粉样变性引起 血液系统 :Felty 综合征 :是指类风湿关节炎患者伴有脾大、中性粒 细胞 ,有的还有贫血和 PLT 干燥综合征 实验室检查 :血象 :活动期 患者血小板可 ESR 可 反映活动情况 和严重程度 炎性标志物 :C 反应蛋白 (CRP) 与类风湿关节炎的活动有关 自身抗体 :自身抗体的效价有助于了解病情的活动情况 类风湿因子 (RF):最具诊断意义 ,70%患者 临床主要检测 IgM 型类风湿因子 滴度与活动性呈比例 RF 并非 RA 的特异性抗体 可反映活动情况和严重程度 抗角蛋白抗体谱 :有助于类风湿关节炎的早期诊断 包括抗核周因子 (APF)抗体 免疫复合物 :活动期血清中出现各类免疫复合物 项目 临床意义 活动性 严重程度 血象 无特异性 .轻至中度贫血 ,WBC 多正 常 活动期 PLT - ESR 无特异性 + + CRP 活动期 + - RF 70%(+).多为 IgM,少数为 IgG、 IgA + + 免疫复合物 70%(+) + - 补体 活动期 + - 关节液 活动期关节液量 、 WBC 、 N + - 类风湿结节活检 典型改变有助于诊断 关节影像学检查 :X 线平片 :对类风湿关节炎的诊断、分期、病变演变的监测均 有重要意义 临床应用最多的是手指及腕关节 X 线片 初诊至少应摄手指及腕关节的 X 线片 期 :(早期 )可见关节周围软组织肿胀影 、 关节端骨 质疏松 期 :关节间隙变窄 期 :关节面出现虫蚀样改变 期 :(晚期 )关节半脱位和骨性强直 临床应用最多的是手指和腕关节平片 诊断 :诊断标准 : 关节内或周围晨僵持续至少 1h 至少同时有 3 个关节区软组织肿或积液 ( 至少 6w) 腕、掌指、近端指间关节区 ,至少 1 个关节区肿胀 (至少 6w) 对称性关节炎 (至少 6w) 有类风湿结节 血清 RF(+) X 线片改变 (至少有 骨质疏松和关节间隙狭窄 ) 以上 7 项中 4 项者可诊断为类风湿关节炎 鉴别诊断 :骨关节炎 :属退行性病变 以非炎症性病理改变为主要特点 强直性脊柱炎 :HLA-B27(+) SLE:较少发生关节畸形 (与类风湿关节炎的主要不同 ) 治疗 :目前治疗目标 :减轻关节症状、推迟病情进展、防止和减少关节的破坏、保护关节功 能、最大限度地提高患者的生活质量 药物治疗 :非甾体抗炎药 :治疗的一线药物 ,具有镇痛消肿作用 ,不能控制病情 ,是治疗不 可缺少的、非特异性的对症治疗药物 作用机制 :抑制前列腺素合成 吲哚美辛 萘普生 :胃溃疡患者不宜选用 布洛芬 :对症治疗的常用药 改变病情抗风湿药 :有改善和推迟病情进展的作用 ,常与非甾体类抗炎药联 合应用 ,能改善关节症状、组织关节结构的破坏 ,但不能 彻底消除滑膜炎症反应 MTX(甲氨蝶呤 ):改变病情抗风湿药中的最佳药物 ,为 目前治疗首选 柳氮磺吡啶 来氟米特 氯喹 :羟氯喹 其他 :青霉胺 糖皮质激素 :不是本病的首选药物 适用于有关节外症状、关节炎明显或急性发作者 植物药制剂 :雷公藤 手术 :包括关节置换和滑膜切除 预后 :持续高滴度 RF(+)多提示预后差 3.系统性红斑狼疮的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗 系统性红斑狼疮 SLE 概述 :是一种临床表现有多种系统损害症状的慢性系统性自身免疫病 其血清具有以抗核抗体为主的大量不同的自身抗体 女性多见 ,90%,尤其是 2040Y 的育龄女性 病因 :不明 ,可能与遗传、环境、体内激素的变化等因素有关 病理 :主要病理改变为小血管炎 (炎症反应和血管异常 ) 异常免疫应答 产生大量免疫复合物和致病性自身抗体 组织损害 致病性免疫复合物的形成和沉积是主要机制 特征性改变为 苏木紫小体 (肾脏 )、洋葱皮样变性 发病机制 : 致病性自身抗体 发病机制 DNA 抗体 与肾组织直接结合 肾损伤 抗 PLT 抗体 致 PLT 破坏 PLT 抗 RBC 抗体 致 RBC 破坏 溶贫 抗核糖体抗体 与神经精神狼疮 (NP-SLE)有关 抗磷脂抗体 引起抗磷脂抗体综合征 (血栓形成、 PLT 、习惯性流 产 ) 抗 SSA 抗体 经胎盘进入胎儿心脏 新生儿心脏传导阻滞 临床表现 :全身症状 :90%出现 ,不同程度的 发热 ,长期低 、中 热 皮肤与黏膜 :80%患者在病程中出现皮疹 (皮肤损害 ),包括蝶形红斑、盘状红斑、 网状青紫 ,以颊部呈蝶形分部的红斑最具特征 口腔溃疡及黏膜糜烂 皮肤损害为皮肤真皮与表皮交界处有免疫复合物沉积所致 与 SLE 相关的特殊皮肤型红斑狼疮 : 亚急性皮肤型红斑狼疮 深层脂膜炎型红斑狼疮 30%患者有雷诺现象 多有光过敏 肌肉骨骼 :关节痛 是常见的症状之一 ,95%,出现在指、腕、膝关节 ,伴红肿者少见 . 常出现对称性多关节疼痛、肿胀 .多无关节骨破坏 ,偶有关节畸形 可出现肌无力、肌炎 小部分患者出现股骨头坏死 肾 :最常受累 ,50%70% 肾活检肾损害达 100%,狼疮肾炎 (导致的肾衰竭 )为主要死因之一 蛋白尿 、 镜下血尿 Ps:狼疮肾炎 :青年 育龄 妇女 的肾小球肾炎应高度警惕狼疮肾炎 病理分型 :系膜增生性肾小球肾炎 诊断 :持续性 蛋白尿 ,可有颗粒管型 抗核抗体谱可作确诊 心血管 :30%,常出现心包炎 (最常见 ,可为纤维素性心包炎或渗出性心包炎 )、疣状 心内膜炎 (Liman-Sacks 血栓性心内膜炎 )、心肌炎、冠状动脉受累、心力 衰竭 肺 :35%,表现为胸腔积液 ,少数为狼疮肺炎、间质性肺炎 狼疮肺炎表现为发热、干咳 多有胸腔积液 神经系统 :25%,可表现为各种症状 ,但以 CNS 损害最常见 性格改变、记忆力 、癫痫持续状态 消化系统 :30%,活动期间可表现为急腹症 腹痛、呕吐、腹泻 肝不一定肿大 ,一般不出现黄疸 血液系统 :Coombs 试验 (+)的溶血性贫血 (60%),WBC 和 LC (40%),PLT (20%) 抗磷脂抗体综合征 (APS):出现于 SLE 活动期 ,临床表现为静脉血栓形成、习惯性 自发流产、血小板 (皮肤瘀点、瘀斑 ) 实验室检查 :一般检查 :Hb ,WBC ,淋巴细胞 ,PLT ,网织红细胞 ,ESR 均表示 SLE 病 情活动 ,尿蛋白 (+) 自身抗体 :抗核抗体谱 :(最常见 最有意义 ) ANA:见于几乎所有的 SLE 患者 抗组蛋白抗体与药物性狼疮的发生相关 最佳筛选试验 抗 dsDNA 抗体 :诊断 SLE 的标记性抗体 含量与疾病活动性密切相关 确诊 SLE 和判断活动性参考价值最大 抗 ENA 抗体 谱 : 抗 Sm 抗体 :特异性最高 ,99%(为诊断 S LE 的标记性抗体 ),与病情 活动性不相关 ,即非活动期 也可呈 (+) 抗 RNP 抗体 :往往与 SLE 的雷诺现象和 肌炎相关 抗 SSA 抗体 :SCLE、 SLE 合并干燥综合 征时有诊断意义 抗 SSB 抗体 :临床意义与抗 SSA 抗体相 同 抗 rRNP 抗体 :提示 SLE 合并神经系统 损伤的抗体 (+)代表 SLE 的活动性 抗磷脂抗体 :包括狼疮抗凝物 导致血栓形成 ,孕妇易流