不合理用药与药物的不良反应

不合理用药与药物的不良反应 新汶矿业集团公司协庄矿医院 崔红 摘 要 目的：促进合理用药。方法：对门急诊处方进行定期 随机抽查、审核，根据药品说明书、临床药理学知识及文献资 料，并结合日常工作经验，对不合理用药处方进行分析。结果： 不合理用药主要反映在给药方案、重复用药、剂量、溶媒、用 法、药理拮抗、配伍以及毒性相加等方面。结论：不合理药物 不但给患者带来沉重的经济负担，而且会影响疾病的病程及预 后，严重者可使患者致残、致死。因此，安全、有效、经济、 适当地应用药物有着重要的意义。 关键词 药物 合理用药 不良反应 我院作为一所二级甲等综合性医院，病员病种复杂，药物 品种繁多，因此合并用药非常多见。鉴于药物的理化特性、剂 型、作用机制等方面的差异，多药合用很可能导致不良反应的 发生或增加。为促进药物的安全、有效、经济、适当使用，更 好地推进药学服务，对门急诊处方进行定期随机抽查、审核， 旨在发现药物的不合理应用，避免或减少药物不良反应的发生， 及时纠错，并在院内宣讲、普及合理用药知识，以期提高全院 合理用药水平 。现在，我就从以下几个方面对不合理用药引 起的药物不良反应和大家共同探讨一下。 一、给药方案 主要表现在抗生素应用方面。包括青霉素类、头孢菌素类 在内的大多数一内酰胺类抗生素及克林霉素等属时间依赖性 抗生素，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度 (MIC)的时间，使其24h内血药浓度高于致病菌MIC至少60的 时间，或者一个给药间隔期内超过MIC的时间必须大于 4050，方可达到良好的杀菌效果。此类抗生素无抗菌后 效应(PAE)，其用药原则是将时间间隔缩短，而不必每次大剂 量给药，一般3个4个半衰期给药1次，日剂量分3次4次给 药。如青霉素G，半衰期只有O.5h，日剂量1次给药根本无法满 足抗菌要求，反而容易引起耐药菌产生。喹诺酮类及氨基糖苷 类抗生素属浓度依赖性抗生素，存在PAE，日剂量给药1次2 次即可， 既可增强抗菌效果，又可避免毒性反应。 二、重复用药 1、作用机制相同：如达美康+美吡达+二甲双胍。达美康 (格列齐特)与美吡达(格列吡嗪)均属于磺酰脲类降糖药1， 通过刺激胰岛细胞增加胰岛素的分泌，从而产生降糖作用。 两药合用，易引起低血糖，故不能合用。 2、抗生素联合应用：抗生素联合应用须有一定的指征。 近年来，随着耐药菌株日益增多，加之门急诊条件有限，难以 及时进行细菌药敏测试，因此医师处方时常将多种抗生素联合 应用，以期达到较好的抗菌效果。本次调查中还有4药联用处 方，如克林霉素+丁胺卡那霉素+甲硝唑+依诺沙星。克林霉素 与甲硝唑均对厌氧菌引起的感染有效，极易引起细菌耐药性增 加，因此不必同时应用。 三、剂量 1、剂量过大：辛伐他汀20mg，tid。辛伐他汀在体内可竞 争性抑制羟甲基戊二酰辅酶A(HMGCoA)而发挥降脂作用，qd 即可，剂量过大则可引起肝功能损一害及横纹肌溶解等不良反 应，严重者可致死。此外，缓、控释制剂作为新剂型，可平稳 释药，不但可使药物长时间维持有效浓度，而且可减少药物毒 性反应。由于部分医师不了解剂型，将缓控释制剂作为普通 制剂给药，如德明(缓释单硝酸异山梨酯)2粒，tid，不仅达不 到平稳释药的目的，还会引发药物毒性反应。 2、剂量过小：镇脑宁为一中成药制剂，内含川芎、藁本、 细辛、天麻、水牛角、丹参等中药，用于内伤头痛、高血压、 动脉硬化、血管神经性头痛等症，药品说明书中常用剂量为4 粒5粒，tid。但我院所查处方剂量明显偏低。中成药因其具 中药的特点且服用方便，在临床上应用非常广泛，但其品种繁 多，且每种药物所含成分复杂，往往不易掌握其常用剂量。中 成药个体之间无太大剂量差异，在不熟悉剂量的情况下，可嘱 患者遵说明书标示剂量服用。 四、溶媒 如氨力农加入5葡萄糖注射液中静脉滴注。氨力农为一 碱性药物，而葡萄糖注射液(pH3.25.5)偏酸性，二者配伍会 降低氨力农的药效。另外，青霉素类抗生素不宜与葡萄糖注射 液配伍，因该类抗生素在pH4时分解较快，故宜选用生理盐水 为溶媒，如此稳定性较好，但对于心功能不全者，为避免诱发 心力衰竭，可使用葡萄糖注射液作溶媒，在2h内滴完。 五、用法 如辛伐他汀、氟伐他丁、普伐他汀等他汀类降脂药物晨间 服用。他汀类药物通过抑制胆固醇合成的限速酶HMGCoA发挥 降脂作用，该酶夜间活性高，故上述药物晚上服用效果较好2。 又如晨间服用西比灵。西比灵头晕、嗜睡作用明显，宜晚上服 用。 六、药理拮抗 1、杀菌剂与抑菌剂合用：头孢曲松钠合用克林霉素，前 者是繁殖期杀菌剂，后者是繁殖期抑菌剂，两药合用可降低前 者的效价，因此应避免合用。若必需合用，可先使用杀菌剂， 间隔一定时间，待消除部分药物后再使用抑菌剂。 2、作用部位类同：琥乙红霉素与林可霉素作用机制基本 相同，主要为抑制细菌细胞的肽链延长和蛋白质的合成。蛋白 质合成场所是核糖体，琥乙红霉素和林可霉素的作用部位都在 50s亚基细菌细胞蛋白质合成的生化环节。由于二者竞争核糖 体上的结合位置，而且前者的亲和力大于后者，可影响后者的 抗菌作用，故两药不宜合用3。 七、配伍 生脉+丹参、丹参+黄芪等中药同瓶静脉滴注非常多见。中 药因成分复杂，提取工艺参差不齐，与其它药配伍易发生不良 反应，两种中药配伍更不提倡。复方丹参与能量合剂、低分子 右旋糖酐联用可提高对急性心肌梗死的疗效，但近年有复方丹 参与低分子右旋糖酐混合静脉滴注发生严重不良反应的报道4， 包括过敏性休克致死、心跳停止等，故二者不可同瓶静脉滴注。 八、毒性相加 丁胺卡那霉素与克林霉素因均有神经肌肉接头阻断作用 1，联合应用时对神经肌肉传导抑制加强，对重症肌无力患 者可引起呼吸肌抑制，导致严重后果。此外，克林霉素因价廉、 效果良好，常用于术后预防感染，而术后患者因麻醉剂抑制作 用尚未消失，易引起呼吸肌麻痹，故此时应用氨基糖苷类抗生 素尤其应该警惕。 总之，不合理用药不但给患者带来沉重的经济负担，而且 会影响疾病的病程及预后，严重者可使患者致残、致死。据统 计，全球有30患者的死亡与不合理用药相关3。因此，安 全、有效、经济、适当地应用药物有着重要的意义。 参考文献 1徐济民，汪复，边友珍主编临床实用新药手册M 第2版 上海：上海科学技术出版社，2002：5245