中医药治疗心血管疾病之心得体会

中医药治疗心血管疾病之心得体会 师从林英基老中医之笔录 李爱民 林老认为冠心病心绞痛属于中医“胸痹、心痛”的范畴。病因 病机为本虚标实，虚实夹杂。本虚多表现为气虚、心阳虚及气阴两 虚；标实多表现为血瘀、气滞、痰浊、寒凝，临证时要注意辨证论 治。 一、祛痰通络 活血化瘀。 症因脉证胸痛论提出“痰凝气 结，或过饮辛热，伤其上焦则血积于内，而胸闷胸痛矣” 。指出痰瘀 阻络，导致胸痛。现代人多属湿浊偏胜体质，湿浊久之则变为痰浊， 阻滞经络，气血运行失常，血液瘀滞，痰瘀互阻致心脉不畅，发为 胸闷心痛。在临床上此类患者较多见，表现为胸闷胸痛，入夜尤甚， 痛引肩背，心悸，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，舌质紫 暗，舌苔白腻，脉沉滑或沉涩。治疗多以祛痰通络、活血化瘀为法。 方用栝楼薤白半夏汤和血府逐瘀汤加减，临床多用全栝楼、薤白、 半夏、当归、桂枝、桃仁、红花、牛膝、生地、赤芍、陈皮、茯苓 等。 二、通阳散寒 豁痰下气。 金匮要略胸痹心痛短气脉证并治 曰：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚者也。今阳虚 知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。 ”胸阳不振，阴邪（寒 邪，痰浊，水邪等）干犯，气机阻滞是其发病的机制。此类患者临 床多见胸闷、气短，活动后加重，心痛彻背，背痛彻胸，感寒痛甚， 2 痛剧则肢冷而厥，面色苍白，舌苔白，脉沉细或沉滑。治疗上以通 阳散寒，豁痰下气为法，方多用栝楼薤白半夏汤合枳实薤白桂枝汤 加减，临床多用全栝楼、薤白、半夏、枳实、桂枝、厚朴、党参、 陈皮等。 三、滋阴益气 ， 兼以活血。现代冠心病心绞痛患者气阴两虚 夹瘀者甚为多见，其中中老年患者最多。中医认为：“年四十阴气 自半矣。 ”加之长期从事脑力劳动、长期工作紧张和压力大，就会 “劳心思虑伤心脾” ，致气阴两虚、瘀血阻络而发胸痹心痛，此类患 者临床多见胸闷，心前区隐痛或刺痛，时发时止，心悸，气短，易 汗出，面色少华，舌淡边有齿痕，脉细缓或弦细。临证之时以滋阴 益气，兼以活血之法，每多收到良效。临床多用太子参、玉竹、麦 冬、杜仲、枸杞、川芎、当归、丹参、红花、赤芍、炒枣仁等。四、 芳香开窍 温通止痛。 素问举痛论曰:“寒气入经而稽迟，泣 而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。 ”素 问痹论曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。 ”素问调经论 曰：“血气者寒则涩不能流，温则消而去之。 ”说明寒性凝滞， 阴寒之邪偏盛，气血为之闭阻则发心痛。此类患者临床多见胸闷痛 时发时止，遇寒加重，心痛剧烈，牵引左肩，心悸、气短、形寒肢 冷，唇甲青紫，舌暗红，苔白腻，脉沉弦。因寒所致的疼痛宜散寒 温通止痛。正如医门法律申明仲景律书所言:“诸经心痛， 宜亟温其经，诸腑心痛，宜急温其腑” 。临床多用川椒、吴 茱萸、干姜、麝香、木香、细辛、白术、附子、姜黄、厚朴等。五、 3 滋阴益肾 养心安神。临床冠心病心绞痛常见心肾阴虚证型，心阴 虚临床多见胸闷，气短，心悸，眠差等。肾阴虚临床多见胸闷，气 短，头晕，耳鸣，腰膝酸软，夜尿频多等症状，舌质暗，苔薄白， 少苔或无苔，脉细数或沉弦。治疗上以滋阴益肾、养心安神为法， 方多用杞菊地黄汤和首乌延寿丹加减，临床多用丹皮、桑寄生、菊 花、生地、菟丝子、黄精、首乌、茯苓、牛膝、枸杞、酸枣仁、生 龙牡等。六、疏肝泄热 活血止痛。现代人们生活节奏加快，精神 压力增大，很多冠心病心绞痛患者常合并不同程度的抑郁状态。患 者多表现紧张，易冲动，个性强，急躁等。为了实现愿望又常常压 抑强迫，思虑烦多。这类患者往往肝气郁结，最易化火，火盛易煎 熬营阴，耗伤心络。加之瘀血阻络，故见胸闷、气短、胸痛等症状。 治疗上多用疏肝泻热法，兼以活血止痛。临床常用柴胡、郁金、金 银花、黄芩、菊花、丹参、麦冬、茯苓、白芷、葛根、川楝子、延 胡索等，对于缓解胸闷、气短、胸痛等症状，有较好疗效。此外， 因为冠心病心绞痛的主要症状为心绞痛，故寻找中医中药中有效止 痛剂甚为重要。中药单味药中麝香、三七、荜拔、乌药等，药对中 延胡索合冰片、西洋参合三七、蒲黄合五灵脂、檀香合丹参、佛手 合香橼等均具有较好的止痛效果，在临证时应该注意据证选用。林 英基教授在中医药防治心血管病方面取得显著成绩。林老认为心衰 的基本病机是在正气内虚的基础上感受外邪，伤及肝肾阳气，使气 滞血瘀，水气不化，血瘀水泛上凌心肺，外溢肌肤所致。系标本具 病，本虚标实之证，心之阳气(或兼心阴、心血)亏虚为本，瘀血、 4 水停、痰饮为标，心气虚是病理基础，血瘀是中心病理环节，痰饮 和水湿是主要病理产物。总的病机为气虚血瘀阳虚水泛，治法总以 益气活血，温阳化饮为基础。其基本处方为：党参、黄芪、泽兰、 车前子、猪茯苓、葶苈子、丹参、红花、桂枝、北五加皮、白术。 以此方为基础，再根据不同临床分型加用不同的药物。 高血压病属于中医风眩的范畴。风眩指因肝肾阳亢阴亏，风阳 上扰，气血逆乱所致。以眩晕，头痛，血压增高，脉弦等为主要表 现的眩晕类疾病。风眩之病位虽在心脉，影响脑神，但其因常与肝 肾阳亢阴虚有关。素体阳盛，肝阳上亢，上扰清窍；或平素肾阴亏 虚，水不涵木，肝阳偏亢；或长期忧郁恼怒，气郁日久化火，肝阴 暗耗，风阳升动，皆可致气血逆乱，上扰清窍，发为风眩。风眩日 久不愈，可影响及心，并可导致中风，则病情危重。分证论治：1、 肝阳上亢证， 证候：眩晕，头痛头胀，头重脚轻，面红目赤，急躁易怒，口苦， 舌红，苔黄，脉弦数。治法：平肝潜阳。主方：天麻钩藤饮（石决 明 钩藤 杜仲 天麻 黄芩 牛膝 栀子 益母草 夜交藤 茯 神） 加减：可选加玉米须、莶草、地龙；头痛，加夏枯草、茺蔚子、全 蝎。 2、风痰上扰证，证候：头痛，眩晕，胸闷心悸，纳少，呕恶痰涎， 形体肥胖，苔白腻，脉弦滑。治法：祛风化痰。主方：半夏白术天 麻汤（制半夏 白术 天麻 陈皮 茯苓 甘草 生姜 大枣） 。 5 加减：可选加玉米须、杜仲、草决明、牛膝、密蒙花等。3、肝肾阴 虚证，证候：头晕目眩，耳鸣，健忘，口燥咽干，肢体麻大，腰膝 酸软，头重脚轻，五心烦热，舌红少苔，脉弦细数。治法：滋补肝 肾。 主方：一贯煎（沙参 麦冬 当归 生地 枸杞 川楝子） 。可选加 玉米须、杜仲、牛膝、密蒙花等；头痛，加天麻、茺蔚子、全蝎。 4、 阴阳两虚证，证候：眩晕，耳鸣，体瘦，神疲，畏寒肢冷，五 心烦热，心悸腰酸，舌淡少津，脉弱而数。治法：滋阴补阳。主方： 二仙汤（仙茅 仙灵脾 巴戟天 黄柏 知母 当归） 。可选加杜仲、 牛膝、天麻、茺蔚子。 林英基教授在中医药防治心血管病方面取得显著成绩。心力衰 竭简称心衰，从心衰的临床表现看，心力衰竭属中医“心悸” 、 “怔 忡” 、 “喘证” 、 “水肿” 、 “心水” 、 “痰饮”范畴。中医文献中虽无心 力衰竭这一病名，但对心力衰竭的病因、临床表现都有描述。如 素问痹论：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。 ”又曰：“心 痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。 ”金匮要略水气病脉 证并治：“心水者，其身重，而少气不得卧，烦而悸，其人阴肿。 ”又曰：“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮作也。 ”灵枢五邪 ：“邪在肝，则两胁痛，恶血在内。 ” 林老认为心衰的基本病机是在正气内虚的基础上感受外邪，伤 及肝肾阳气，使气滞血瘀，水气不化，血瘀水泛上凌心肺，外溢肌 肤所致。系标本具病，本虚标实之证，心之阳气(或兼心阴、心血) 6 亏虚为本，瘀血、水停、痰饮为标，心气虚是病理基础，血瘀是中 心病理环节，痰饮和水湿是主要病理产物。总的病机为气虚血瘀阳 虚水泛，治法总以益气活血，温阳化饮为基础。其基本处方为：党 参、黄芪、泽兰、车前子、猪茯苓、葶苈子、丹参、红花、桂枝、 北五加皮、白术。以此方为基础，再根据不同临床分型加用不同的 药物。 例：患者，男，52 岁，干部。初诊：有冠心病史 11 年，近 1 年来 出现夜间阵发性呼吸困难，坐起后可缓解，自觉发作时心律不齐， 心悸，乏力，双下肢发胀，口唇发绀，时有气短，近半月来因劳累 诸症加重，遂来就诊。就诊时精神倦怠，呼吸困难，胸闷气短，心 悸，动则加重，乏力，发绀，双下肢发胀，纳差，大便秘结，夜寐 不安。查体：血压 113/83mmHg，心率 80 次/分，两下肺可闻及细小 水泡音。舌体胖而暗淡，有齿痕，苔薄白，脉沉细，按之无力。辨 证为气虚，血瘀，水停。治以益气，活血利水。处方：党参 15g， 生黄芪 20g，泽兰 15g，车前子（包煎）15g，猪茯苓各 15g，葶苈 子（包煎）15g，桑白皮 10g，丹参 20g，红花 10g，桃仁 10g，远志 10g，炒枣仁 15g，郁金 10g，枳壳 10g，赤芍 10g。本方共用 14 剂， 诸症悉平。本患为喘症，系心病日久，心气虚，心阳衰微，致脾肾 阳虚，活动则胸闷，心悸，气短；脾肾阳虚，脾失健运，则纳差； 水液运化不利，温煦不足则四肢发胀；心主血脉，心气虚则血脉运 行不畅，易形成血瘀，可见舌质紫暗。证属气虚，血瘀，水停。方 中以党参、生黄芪益气；车前子、猪茯苓、葶苈子、泽兰、桑白皮 7 健脾，泻肺利水；丹参、红花、桃仁、赤芍、郁金、枳壳活血通脉； 远志、炒枣仁养心安神。在治疗心衰时以基本方加减取得了满意的 疗效，不良反应小，症状及患者生活质量改善明显，减少了口服强 心、利尿剂带来的不良反应。若吐者加用竹茹、生姜；咳嗽，喘息 不得卧者，加紫苏子、白果、炙麻黄；若水肿明显并伴咳吐稀白泡 沫痰者，加白术、茯苓、车前子、紫苏子、白芥子等健脾利水祛痰 之品；若阳虚明显，畏寒肢冷者，加菟丝子