临床路径管理试点工作中患者变异与退出原因分析

【关键词】临床路径 试点 变异 退出 【摘 要】临床路径管理工作在我国起步较晚，目前尚处于探 索阶段，因此，在试点医院执行临床路径的过程中，变异和退出的 例数相对较多。本文通过现场查阅临床路径试点医院变异记录本， 收集进入临床路径管理的患者变异和退出的相关病历信息，对变异 和退出的原因进行分析，为试点医院临床路径管理相关工作的开展 提供依据。 广义的变异是指事物的性质、状态或情形发生了变更或变化， 因而表现出与以前有所不同或者有差别1。临床路径的研究人员对 变异给出两个定义，定义一：变异是假设的标准中出现偏差的过程； 定义二：变异是任何预期的决定中有所变化的过程2。我们把病人 偏离临床路径的情况或在沿着临床路径接受医疗护理的过程中出现 偏差的现象称为变异。 1 临床路径管理试点工作中变异分析的过程和意义 变异分析过程：当进入临床路径管理的患者出现变异时，首先 需对变异情况进行详细记录与分析，查明变异的原因。实施小组及 时讨论变异出现的原因并上报领导小组，领导小组根据变异原因分 析对变异进行处理，如果是临床路径本身存在问题，应该及时组织 专家对临床路径文本进行必要的修订、完善临床路径的相关内容， 以减少或避免变异的发生。 稿件来源：中国医院杂志。 （详细内容见该刊） 2 资料来源与方法 2.1 资料来源 2010 年 3 月，卫生部临床路径管理试点工作办公室对卫生部临 床路径管理试点医院进行督导和基线调查，汇总各临床路径管理试 点医院工作开展情况；总结督导组与医院管理人员、试点科室医务 人员现场座谈记录；现场查阅变异记录本，并收集进入临床路径管 理的患者变异和退出的相关病历信息。 2.2 方法 本文通过临床路径管理试点工作,督导组专家与医院管理者、试 点科室负责人、试点科室相关医务人员座谈，了解临床路径试点工 作开展的总体状况和面临的困难与疑惑；分析进入临床路径管理的 患者出现变异和退出的记录，为临床路径管理患者变异及退出原因 分析提供依据。 3 结果与分析 3.1 研究结果 收集的数据材料显示，16 省 86 家试点医院在临床路径试点管 理过程中均有不同数量的变异和退出病例。据临床路径管理试点工 作办公室初步统计，截至到 2010 年 6 月 30 日，北京、山西等卫生 部临床路径管理试点医院，共有 11243 例患者进入临床路径管理流 程，完成临床路径 8736 例，退出 2417 例，占全部进入临床路径管 理患者总数的 21.5%。稿件来源：中国医院杂志。 （详细内 容见该刊） 3.2 变异原因分析 根据变异来源的不同可分为与系统相关的变异、与病人相关的 变异、与医务人员相关的变异5。 3.2.1 系统变异。 （1）检验受理时间受限。一是目前，大部分临 床路径试点医院都为诊疗水平较高且在当地有一定权威性的医院， 试点医院的病员较多，各项检查常常出现排队等候的现象，而由于 医院的设备数量有限，特别是当仪器出现故障时，无法保证临床路 径患者在规定时间内接受检查。二是督导中我们发现部分试点医院 还存在着部门之间配合或协调不到位的现象。临床科室和辅助科室 医务人员对临床路径的理解存在较大的差异,科室之间协调不顺畅导 致临床路径实施时间超出预期。 （2）休息日不能进行手术。在临 床路径管理试点工作督导过程中，部分医院提出对于大多数手术病 种，临床路径管理文本规定术前准备时间为 3 天，由于休息日不能 开展手术，导致周四以后入院的手术患者，进入临床路径管理后术 前等待时间和住院时间超过标准时间。 （3）临床诊断与病理诊断不 相符。如果患者出现临床诊断和病理诊断不相符，需做变异处理。 3.2.2 病人原因的变异。 （1）治疗过程中对治疗方案依从性差。 部分患者特别是择期手术患者入院后有选择专家的意向，由于专家 的时间有限，确诊后病人和家属坚持指定专家，导致术前等待时间 延长。手术后，部分患者要求在医院康复一段时间；有些病人不愿 意在术后不拆线出院，人为拉长了住院时间。此外，部分患者对临 床路径规定用药及治疗方法持怀疑态度，喜欢使用贵药和特效药物， 导致患者的住院费用超出标准水平。稿件来源：中国医院 杂志。 （详细内容见该刊） 3.2.3 与医务人员相关的变异。医务人员在治疗患者的过程中， 由于原有医疗习惯，固有诊疗模式的限制，不能完全按照临床路径 的有关程序完成临床路径，导致临床路径诊疗流程出现偏差，对患 者的医疗质量、住院时间和相关费用产生一定的影响。 3.3 退出原因分析 3.3.1 第二诊断影响第一诊断。在临床路径实施过程中，如果第 二诊断已经严重影响第一诊断临床路径的实施，或第二诊断已经上 升为第一诊断，就要做出退出该种疾病临床路径的处理。 3.3.2 临床诊断与病理诊断不相符。当患者的临床诊断与病理诊 断出现很大的差别，影响患者临床路径的执行和进一步治疗时，就 要对患者的临床路径进行调整。现在命名的疾病大概是 6000 种，我 国临床路径发布了 22 个专业 112 个病种的临床路径，未发布的临床 路径文本的病种，在试点阶段可能就要做退出路径处理。 3.3.3 医院对临床路径理解出现误区。稿件来源：中国医 院杂志。 （详细内容见该刊） 3.4 变异退出的根源分析 3.4.1 利益因素。依据督导情况,我们认为在临床路径实施过程中 患者出现变异退出的主要根源是利益问题,即医务人员对实施临床路 径的认识出现误区,部分医务人员还没有完全接受临床路径的思想,认 为临床路径的实施是为了控制医疗费用,会严重影响个人经济收入。 因此，试点医院对临床路径的实施存在抵触情绪，临床路径的实施 流程受阻。 3.4.2 政策因素。督导结果显示，部分试点医院对进入和退出路 径的标准把关不严，实行宽进宽出政策，导致临床路径在试点工作 实施过程中进入临床路径患者未经严格把关，比例偏高，而退出路 径的患者数量也较多，严重影响医院日常临床工作。 3.4.3 社会因素。稿件来源：中国医院杂志。 （详细内 容见该刊） 3.5 解决办法 3.5.1 健全管理制度。严格患者进入和退出路径的标准，制定相 应的奖惩措施。在临床路径试点阶段，要严格规定各部门的职责， 协调部门之间、特别是临床科室和辅助科室的关系，促进部门的沟 通，确保临床路径管理工作顺利开展。 3.5.2 加强人员培训。稿件来源：中国医院杂志。 （详 细内容见该刊） 山东医生称临床路径管理过于“死板” 致医患纠纷 近一段时间来，处于摸索中的临床路径管理，让省城不少医生感觉 到它的“死板 ”。而“灵活”处理，又让他们处于矛盾之中：少检查可 以减轻患者花费；但如果手术万一出问题，医生又将处于“被告” 的 境地，导致医患纠纷的发生。 术前检查很完备 有的诊断可从简 “临床路径对术前检查规定的非常详细，可以用完备来形容。比 如腰椎间盘突出征，规定术前不仅要做 CT,还要做磁共振。可是我 们现在很多患者，他没有那么多钱，如果我们给他拍个腰椎正侧位 的片子，又做了一个 CT，就可以诊断明确的话，我们就不会去给他 再拍一个磁共振。 ”采访中一位医生告诉记者，医生这么做，一是依 于自己的经验，一是出于对患者经济条件的考虑，最根本的还是降 低百姓看病花费。 但是医生的这种“灵活” ，有可能导致一个问题：万一手术有一 点问题，患者就有可能反过头来告医生，没有做好术前检查，尽管 这种可能性较低。 “有时候我们也挺矛盾。 ”这位医生说。 规定有些“死板” 医生将灵活处理 “我们有时候看了临床路径规定的术前天数，也在考虑，本来入 院两三天能做的手术，为什么非要推到4-5天才做？” 医生仍是举腰 椎间盘突出的例子， “根据我们以前的做法，一般入院第2-3 天，就会 安排手术，但是临床路径规定是4-5天，我们仍旧是按2-3 天做手术， 病人少住一天院，就少花一天的钱，那么这种病人到底算不算是进 入临床路径管理？” “有一些有合并症的患者，术前调整他们的血压、血糖等就需要 4-5天时间，有时可能要等到6-7天才能手术，这个算不算进入临床 路径？” 术后要求用药时间短 但医生会视情况调整 采访中，有医生告诉记者，对一些外科手术，临床路径对术后 用药进行了很大规范，以前病人术后，医生往往开5天、一周甚至十 天半月的抗生素，现在很多规范到几天之内。还是以腰椎间盘突出 征举例，临床路径规定术后用药3天，此前一般医生要开一周的抗生 素，还要开止血药2-3天等。 “我们觉得 3天的抗生素有点不现实。术后2-3 天基本上是病人发 烧阶段，我们觉得停早了药对病人不安全。 ”有医生说。周华江主任 说，抗生素打多了对病人并没有什么好处，需要打多少天，主要取 决于病人刀口愈合的情况。 “有时候停药早了，患者担心自己刀口发 炎会要求多打几天抗生素，我们也会给病人作解释，打多了没用。 ” 有关临床路径工作的问答 问：再次入院病历，各项检查均应用上次入院各项检查报告单复印 件，这次表单中要求做检查项目均未做，能入径吗? 答：入院或手术前的相关检查，国家和省市卫生主管部门都有 明确规定。如果是共性的检查项目，如乙肝五项等，就不必重复检 查;如果是随时变化的检查项目，如血常规等，短期内再次入院时应 该进行复查。临床路径表单中的检查项目是备选项目,不是一成不变 的，核心是保证医疗质量和患者安全。 问：路径病人按路径表单完成本科项目后，又出现其它科疾病， 需转科治疗。请问转出科算完成路径了吗? 答：第一诊断疾病已经治愈的，又出现其它科疾病，应该算完 成了路径。 问：路径病人因月经来潮，而推迟手术六天，导致出院时间也 相应推迟六天这是其一。其二，还有一例是大肠息肉在治疗过程中 发现有胃息肉并解黑便需要止血治疗而推迟34 天出院行吗? 答：各病种临床路径都有明确的诊断、变异和退出标准，请根 据卫生部发布的单病种临床路径标准，界定可否进入临床路径管理， 严格执行变异和退出标准。 问：本次病人入院为路径病种，但发病前有其他基础病能入径 吗?比如有高血压或者糖尿病的病人，需要长期服药，本次住院期间 也需要用药，不能完全符合路径表单。 答：伴有其他慢性病的患者，比如高血压、糖尿病，如果不影 响第一诊断，这种患者可以按照卫生部下发的临床路径标准入径。 问：路径病人按表单是入院第六天手术，但因肝功能有损害需 要推迟六天手术，能入径吗 答：处理好肝功能损害后，再入径。 问：白内障病人第一次住院做右眼手术为路径病人，出院一周 后又要求做左眼，但不同意做其他路径中要求的检查，原因是第一 次手术以做了相关检查，这次不做检查，用第一次路径检查报告单 复印件这次能入经吗? 答：手术前的检查有明确规定,临床路径表单中的检查项目也是 备选项目,不是一成不变。核心是保证医疗质量和患者安全。 问：患者在入院诊断之后便入径，后来发现诊断有误，这应该 算是变异吗?很多医生认为，这个不算变异，这样这个病例就不能算 是入径病例。但是我觉得是不是应该算是先入径，后因变异而退出 路径。该怎么认定?卫生部的资料里只有这一条算在退出路径的标准 中，但是并没有提及其是否属于变异。 答：您提出